市政公路工程 管道工程、道路工程
资料员培训教程
西安市政道桥一分公司
雷 琳
1160602654
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前 言
为了使中轴线各项目部现场资料书写规范、统一，资料与试验报告、原材料合格证保持一致，减少返工，使资料与试验、施工进度同步，进行此次培训。
项 目 经 理：薛健 ，资 质 证 号： 陕161060801690 工程名称以施工图名称为准 资料整理依据：
⑴《城镇道路工程施工与质量验收规范》CJJ1-2008 ⑵《市政排水管渠工程质量检验评定标准》CJJ3-90 ⑶《西安市市政基础工程监督监理施工管理文件汇编》
⑷《建设工程文件归档整理规范》GB/T50328-2001 几点要求：
一、 工地资料员要加强与试验员、工长、材料员、库管员的沟通，
确保资料日期、试验报告中批号、制件日期、合格证编号等相符，做到环环相扣，保证自检资料的统一，并及时填写见证记录及工程材料/构配件/设备报审表。
二、 上交资料时，要有详细清单，内容按井段或桩号连续排列，每
井段或桩号资料按工序罗列整齐。 三、 表格填写要求：
1、 字体：宋体；字号：5号。
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2、 工序质量评定表：（陕）质评表3
要求主要工程数量应填写清楚、计量准确；外观检查项目按标准要求填写，有评定意见；应检点数是按工程量的抽检频率得出的，应反映出工序的工程量，检测项目应按相应的规定值或允许偏差作比较，在实测栏目中应填写齐全，并请监理人员签署，签字手续完全，评定语言规范。
3、 隐蔽验收检查记录（陕）质检表4
凡被下道工序部位所隐蔽的，在隐蔽前必须进行验收检查，必要时可留影像资料作记录。同时，填写检查结果及处理意见和隐蔽范围内的各种管线设施情况，并报监理单位签认。
排水管道工程
进场后，试验员及时送检，内容有：土的击实标准（轻型）、土的液塑限、白灰、水泥、砂、石、砖等原材料，灰土击实标准、灰剂量曲线，资料员应及时与试验员沟通、索要相关的试验报告并保存。 管道工程工序划分为：沟槽、垫层、安管、接口、管座、顶管、检查井、闭水、回填。
下面按每道工序涉及的表格内容、试验项目讲述资料如何规范填写。
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地 基 与 基 槽 验 收 记 录
（陕）施管表15-1
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单位工程名称：西安市南北中轴线（电视塔～北二环）改造污水管道工程 勘 察 单 位 ： 建设单位： 西安市政管理委员会 设计单位： 西安市政设计研究院 施工单位： 西安市市政设施管理局 监理单位：西安科信市政工程监理有限公司 图示（比例1： ） 基槽所在工程部位 检 查 记 录 基底几何尺寸 坑口放宽开挖尺寸 基底位置、标高、放坡 岩土状况（杂土、坑穴、空洞、软弱土层） 周边建、构筑物 地下水情况 基坑支护、安全防护、堆载情况 超挖情况 存在问题及处理办法 结论 施 工 单 位 项目技术负责人： 年 月 日 负责员： 年 月 日 质检员： 年 月 日 130m*2.2m（管段长度*沟槽底宽） 130m*4.84m（管段长度*沟槽上口宽） WA18加～WA22加 基底平均标高417.71 放坡0.33 无杂土，坑穴、空洞软弱土层 无（工地现状） 无（工地现状） 竖撑4米/道，堆土与沟槽边距离大于1米（工地现状） 无 无 土质基本与勘察相同 监理单位 项目总监理工程师： 年 月 日 建设单位 建设项目代表： 年 月 日 编 号： 填写日期： 2009 年 04 月 15日
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工 序 质 量 评 定 表
（陕）质评表3
单位工程（部位）名称 工序名称 序号 1 2 3 沟槽 外 观 检 查 项 目 CJJ3-90 3.1.1 CJJ3-90 3.1.2 CJJ3-90 3.1.3 无扰动槽底土壤，无超挖现象。 槽底无受水浸泡、无受冻。 沟槽允许偏差符合下列规定。 实 测 值 或 实 测 点 偏 差 （mm） 1 96.0 西安市南北中轴线（电视塔~北二环） 改造污水管道工程 施工单位 西安市市政设施管理局 监理单位 （西安科信市政工程监理有限公司 ） WA18加~WA22加 评 定 意 见 符合 CJJ3-90标准的相关要求 应检 合格 合格率 点数 点数 （%） 15 15 30 30 14 14 26 27 90.8 合格 93.3 93.3 86.7 90.0 主要 D800mm双壁缠绕管，长130m，共5个井段，沟槽宽2.2 m 工程数量 质 量 情 况 桩 号 井段规定值或序检测项目 允许偏差 号 (m m) 1 槽底压实度 ≥95% 2 4 槽底高程 沟槽边坡 ±20 ≥1100 ≥0.33 3 槽底中线每侧宽度 2 95.3 3 96.2 4 95.7 5 96.1 6 95.8 7 96.5 8 96.0 9 95.2 10 94.1 11 97.2 12 96.2 13 97.0 14 96.6 15 96.1 -20 1120 1155 -13 1115 1125 -14 1055 1130 -5 1125 1045 -16 1130 1125 -21 1120 1130 -10 1130 1145 -5 1210 1125 -12 1115 1065 -8 1130 1165 -15 1150 1140 -16 1125 1170 -20 1065 1175 18 1125 1125 -10 1200 1135 0.35 0.36 0.36 0.35 0.35 0.33 0.34 0.32 0.30 0.35 0.35 0.34 0.33 0.33 0.37 0.33 0.36 0.35 0.35 0.34 0.33 0.35 0.38 0.34 0.35 0.33 0.34 0.35 0.33 0.33 交班组 方 负责人 接班组 方 负责人 监理意见 年 月 日 平均合格率（%） 评定等级 施工项目技术负责人： 施工员： 质检员： 2009 年04月15日
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隐 蔽 验 收 检 查 记 录
（陕）质检表4 工程名称 西安市南北中轴线（电视塔~北二环） 改造污水管道工程 施工单位 西安市市政设施管理局 隐检部位 WA18加~WA22加 隐检工序 沟槽 隐检日期 2009年04月15日 记 录 人 隐检内1、槽底压实度：应检15点，合格14点，合格率93.3%。 2、槽底高程：应检15点，合格14点，合格率93.3%。 3、槽底中线每侧宽度: 应检30点，合格26点，合格率86.7%。 4、沟槽边坡：应检30点，合格27点，合格率90.0%。 容 经检验符合CJJ3-90中第3.1.1条第3.1.2条第3.1.3条的有关规定，工序平均合格率90.8% 验收检查结果 以上检查内容均合格，具备隐蔽条件。 参加隐蔽验收检查人员 项 目 经 理 监 理意见 施工项目技术负责人 施 工 员 质 检 员 word版 整理
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年 月 日 word版 整理
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工 序 质 量 评 定 表
（陕）质评表3
单位工程（部位）名称 工序名称 序号 1 西安市南北中轴线（电视塔~北二环） 改造污水管道工程 施工单位 西安市市政设施管理局 监理单位 （西安科信市政工程监理有限公司 ） WA18加~WA22加 评 定 意 见 符合 CJJ3-90标准的相关要求 应检 合格 合格率 点数 点数 （%） 12 7 14 7 11 7 12 6 90.8 合格 91.7 100 85.7 85.7 3：7灰土垫层 外 观 检 查 项 目 CJJ3-90 4.2.2 主要 工程数量 垫层宽2.0m，灰土厚0.30m，垫层长130m 质 量 情 况 桩 号 井段垫层压实度及允许偏差符合下列规定。 实 测 值 或 实 测 点 偏 差 （mm） 1 97.0 -15 +7 +10 2 97.5 -7 3 96.7 -8 4 96.1 规定值或序检测项目 允许偏差 号 (m m) 1 灰土压实度 ≥95% 2 3 4 垫层高程 垫层中线每侧宽度 5 94.6 6 96.1 7 96.1 8 95.6 9 96.6 10 95.3 11 95.2 12 96.0 13 +6 14 -5 15 0- -15 ±10 ±15 -12 -6 -12 -9 -9 -15 -11 +5 -12 -6 +8 +8 +12 -7 -8 -10 +10 +10 -11 +9 -17 垫层厚度 交班组 方 负责人 接班组 方 负责人 监理意见 年 月 日 平均合格率（%） 评定等级 word版 整理
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施工项目技术负责人： 施工员： 质检员： 2009 年04月16日
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隐 蔽 验 收 检 查 记 录
（陕）质检表4 工程名称 隐检部位 隐检日期 西安市南北中轴线（电视塔~北二环） 改造污水管道工程 施工单位 隐检工序 记 录 人 西安市市政设施管理局 3:7灰土垫层 WA18加~WA22加 2009年04月16日 隐检内容 1、灰土垫层压实度：应检12点，合格11点，合格率91.7%。 2、垫层高程：应检7点，合格7点，合格率100%。 3、垫层中线每侧宽度: 应检14点，合格12点，合格率85.7%。 4、厚度：应检7点，合格6点，合格率85.7%。 经检验符合CJJ3-90中第4.4.2条的有关规定，工序平均合格率90.8% 验收检查结果 以上检查内容均合格，具备隐蔽条件。 参加隐蔽验收检查人员 项 目 经 理 施工项目技术负责人 施 工 员 监 理意见 质 检 员 年 月 日 word版 整理
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工 序 质 量 评 定 表
（陕）质评表3
单位工程（部位）名称 工序名称 序号 1 2 安 管 外 观 检 查 项 目 CJJ3-90 3.3.1 CJJ3-90 3.3.2 规定值或允许偏差 (m m) 15 ±10 3 安管允许偏差符合下列规定。 实 测 值 或 实 测 点 偏 差 （mm） 1 15 +7 2 2 6 +6 3 3 12 -9 1 4 18 -4 0 5 9 +9 3 6 6 +5 4 7 8 +8 2 8 5 -14 3 9 11 -7 2 10 13 -8 2 11 3 12 1 13 0 14 2 15 3 应检 合格 点数 点数 10 10 15 9 9 14 91.1 合格 合格率 （%） 90.0 90.0 93.3 西安市南北中轴线（电视塔~北二环） 改造污水管道工程 施工单位 西安市市政设施管理局 监理单位 （西安科信市政工程监理有限公司 WA18加~WA22加 评 定 意 见 符合CJJ3-90标准的相关要求 主要 D800mm双壁缠绕管，长130m，共5个井段，120°砂石基工程数量 础 质 量 情 况 桩 号 井段） 管道稳实，管底坡度无倒流水现象，缝宽均匀，管道内无泥土、砖石、砂浆、木块等杂物。 序检测项目 号 1 2 3 中线位移 管内底高程 相邻管内底错口 交班组 方 负责人 接班组 方 负责人 监理意见 平均合格率（%） 年 月 日 评定等级 施工项目技术负责人： 施工员： 质检员： 2009年04 月 18日
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隐 蔽 验 收 检 查 记 录 （陕）质检表4 工程名称 隐检部位 隐检日期 西安市南北中轴线（电视塔~北二环） 改造污水管道工程 施工单位 隐检工序 记 录 人 西安市市政设施管理局 安管 WA18加~WA22加 2009年04月18日 隐检内容 1、中线位移：应检10点，合格9点，合格率90.0%。 2、管内底高程：应检10点，合格9点，合格率90.0%。 3、相邻管内底错口：应检15点，合格14点，合格率93.3%。 经检验符合CJJ3-90中第3.3.1条、第3.3.2条的有关规定，工序平均合格率91.1% 验收检查结果 以上检查内容均合格，具备隐蔽条件。 参加隐蔽验收检查人员 项 目 经 理 施工项目技术负责人 施 工 员
监理意见 质 检 员 word版 整理
范文 范例 指导 参考 年 月 日 word版 整理
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工 序 质 量 评 定 表
（陕）质评表3
单位工程（部位）名称 工序名称 序号 1 接口 外 观 检 查 项 目 CJJ3-90 3.4.1 规定值或允许偏差 (m m) 西安市南北中轴线（电视塔~北二环） 改造污水管道工程 施工单位 西安市市政设施管理局 监理单位 （西安科信市政工程监理有限公司 WA18加~WA22加 评 定 意 见 符合CJJ3-90标准的相关要求 主要 工程数量 D800mm双壁缠绕管，长130m，橡胶圈接口 质 量 情 况 桩 号 井段） 接口平直，环形间隙均匀。 实 测 值 或 实 测 点 偏 差 （mm） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 序检测项目 号 应检 合格 点数 点数 合格率 （%） 交班组 方 负责人 接班组 方 负责人 监理意见 平均合格率（%） 年 月 日 评定等级 合格 施工项目技术负责人： 施工员： 质检员： 2009年04 月 19日
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隐 蔽 验 收 检 查 记 录 （陕）质检表4
工程名称 隐检部位 隐检日期 西安市南北中轴线（电视塔~北二环） 改造污水管道工程 施工单位 隐检工序 记 录 人 西安市市政设施管理局 接口 WA18加~WA22加 2008年04月19日 隐检内容 外观检查 经检验符合CJJ3-90中第3.4.1条的有关规定，工序合格。 验收检查结果 以上检查内容均合格，具备隐蔽条件。 参加隐蔽验收检查人员 项 目 经 理 施工项目技术负责人 施 工 员
监理意见
年 月 日 质 检 员
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WA18加~WA22加 接口
报验申请表
致：西安科信市政工程监理有限公司 (监理单位) 工程名称：西安市南北中轴线（电视塔~北二环）改造污水管道工程 编号：我单位已完成了WA18加~WA22加接口工作，并按有关规范、验评标准进行了自检，质量等级为合格 。现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：1、隐蔽验收检查记录 2、工序质量评定表 承包单位(章) 西安市市政设施管理局 项 目 经 理 资 质 证 号 日 期 2009.04.19
审查意见： 项 目 监 理 机 构 总／专业监理工程师 岗 位 证 号 日 期 word版 整理
范文 范例 指导 参考
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。
无压力管道严密性试验记录
（陕）试验表48
工程名称 施工单位 起止井号 ××市××路排水工程 西安市政道桥建设有限公司 试验日期 管位地段 ××年××月××日 ×× 自 Y1 号井至 Y2 号井段，带 Y1 号井，井型号 管道材质 混凝土管 接口种类 石棉水泥套环接口 试验段长度（m） 34.0 管道内径（mm） DN400 试验段上游设计水头 （m） 次数 渗水量测定记录 1 2 3 试验水头 (高于上游管内顶) （m） 2．0 恒压时间 t（min） 30 允许渗水量 （m3/24h·km） 25.0 恒压时间内补实测渗水量q 入的水量W（L） （L/ min·m） 19．6 0．0126 观测起始时间 观测结束时间t1 t2 9：12 9：42 折合平均实测渗水量 外观记录 使用标准 18.09 m3/24h·km 试验时未见渗漏现象 《给水排水管道工程施工及验收规范》GB50268 试验结论 合 格 施 工 单 位 项目经理 项目技术负责人 质检员 建设单位 监理单位 word版 整理
范文 范例 指导 参考 （签名） ××× （签名） ××× （签名） ××× （签名） ××× （签名） ××× 注：管理单位、监督单位可作为邀请单位参加。
记录人：××× 记录日期： ××年××月××日
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范文 范例 指导 参考
工 序 质 量 评 定 表
（陕）质评表3
单位工程（部位）名称 工序名称 序 号 1 序号 1 2 3 4 交班 组 方 负责人 管座 西安市XXX雨水管道工程 主 要 工程数量 施工单位 西安市政道桥建设有限公司 监理单位 西安科信市政工程监理有限公司 Y1~Y2 评 定 意 见 符合 CJJ3 -90标准的相关要求 应检 点数 8 8 2 合格 点数 7 7 2 合格率 （%） 100 87.5 87.5 100 93.8 优良 外 观 检 查 项 目 CJJ32-90 3.2.1 规定值或允许检 测 项 目 偏差 （mm） C20 +10 -5 D400mmⅠ级钢筋砼管，长度34.0m， 120°混凝土基础，肩宽112mm，肩高200mm，管座底宽640mm。 质 量 情 况 管座允许偏差符合下列规定。 实 测 值 或 实 测 点 偏 差 （mm） 1 见 +5 -6 0.5 接方 2 试 -2 +12 0.9 班 组 负责人 3 验 +12 +18 4 报 +6 +23 5 告 6 7 8 9 10 11 12 桩 号 （井 段） 13 14 15 △混凝土抗压强度 肩宽 肩高 蜂窝麻面面积 ±20 ≤1﹪ 监理意见 年 月 日 平均合格率（%） 评 定 等 级 word版 整理
范文 范例 指导 参考
施工项目技术负责人： 施工员： 质检员： 2008年 3月 28 日
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隐 蔽 验 收 检 查 记 录 （陕）质检表4
工程名称 隐检部位 隐检日期 西安市XXX雨水管道工程 Y1~Y2 2008 年 3 月 28 日 施工单位 隐检工序 记 录 人 西安市政道桥建设有限公司 管座 1、△混凝土抗压强度：见试验报告，合格率100﹪。 隐 检 内 容 2、肩宽：应检8点，合格7点，合格率87.5﹪。 3、肩高：应检8点，合格7点，合格率87.5﹪。 4、蜂窝麻面面积：应检4点，合格4点，合格率100﹪。 经检验符合《市政排水管渠工程质量检验评定标准》CJJ3-90中第3.2.1条的规定，工序平均合格率93.8﹪，达到优良。 验 收 检 查 结 果 以上检查内容均合格，具备隐蔽条件。 参 加 隐 蔽 验 收 检 查 人 员 项 目 经 理 监 理 意 见
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施工项目技术负责人 施 工 员 质 检 员 年 月 日 范文 范例 指导 参考
混凝土浇筑记录
(陕)施记表4 共 页 第 页 工程名称 西安市××雨水工程 浇筑部位 天 气 Y1-Y2管座 钢筋模板验收负责人 晴 合同号 试 验 编 号 ××× 规格产地 每m3用量 每盘用量 （kg） （kg） 28 26 材料含水量 （kg） 实际每盘用量 （kg） 环境温度 ××× 施工单位 西安市政道桥建设有限公司 设计抗压强度等级 预拌供料厂名 混凝土 供料强度 等 级 配合比通知单编号 材料名称 混凝土拌制方现场混凝法 拌制土拌混凝合料土 配合比 水 泥 卵(碎)石 砂 水 掺 合 料 外 加 剂 要求坍落度（cm） 实测坍落度（cm） 试块留置 标准养护 同条件养护 混凝土浇筑中 出现的问题及 处 理 情 况 C20 29 ℃ 设计抗折强度等级 ××市政拌合厂 C20 设计抗渗/抗冻等级 ××× ××× 看试验报告 出盘温度（℃） 数量（组） 入模温度（℃） 浇筑混凝土数量1．82 （m3） 自 × 年 × 月 × 日 × 时起 浇筑时间 至 × 年 × 月 × 日 × 时止 见 证 人 ××× ××× 试 块 编 号 ××× ××× 无 word版 整理
范文 范例 指导 参考
注：每浇筑一次≥C20强度等级混凝土，记录一张。 施工项目技术负责人：××× 施工员：××× 记录人：×××
七、回填
一）填写表格
1、土壤压实度（环刀法）试验记录：（陕）试验表36 2、工序质量评定表： （陕）质评表3 3、隐蔽验收检查记录：（陕）质检表4 4、报验申请表：（A4） 二）沟槽回填土要求：（标准图集04S516及GB50268）
Ⅰ-回填土压实度系数不小于0.90（按设计要求）。填写压实度试验记录表中取样深度一栏时，从最底层开始为：管顶下XXXmm，每层厚度为100mm，最后一层为管顶平。轻型、手夯。 Ⅱ-回填土压实度系数不小于0.87（按设计要求），填写取样深度一栏时，第一层为：管顶上100mm，以此类推，每100mm一层共5层。轻型、手夯。 Ⅲ-回填土压实度系数不小于0.95（按设计要求）。填写取样深度一栏时，管道两侧第一层为：管顶上100mm；第二层为管顶上300mm，以后每200mm一层。 五）检验标准：《市政排水管渠工程质量检验评定标准》CJJ3-90中第3.8.1条、第3.8.2条、第3.8.3条的规定。
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Ⅲ Ⅱ 500 Ⅰ Ⅰ 混凝土基础 范文 范例 指导 参考
工 序 质 量 评 定 表
（陕）质评表3
单位工程（部位）名称 工序名称 序号 1 2 3 回填 外 观 检 查 项 目 CJJ3-90 3.8.1 CJJ3-90 3.8.2 CJJ3-90 3.8.3 西安市南北中轴线（电视塔~北二环） 改造污水管道工程 施工单位 西安市市政设施管理局 监理单位 桩 号 （井 段） 西安科信市政工程监理有限公司 WA18加~WA19 评 定 意 见 符合 CJJ3 -90标准的相关要求 应检 合格 点数 点数 30 15 9 12 28 15 8 11 主要 工程数量 D800mm双壁缠绕管，长41.2m，120°砂石基础 质 量 情 况 在管顶上500 mm 内，无回填大于100 mm的石块、砖块等杂物。 回填时，槽内无积水，无回填淤泥、腐植土、冻土及有机物质。 回填土的压实度标准符合下列规定。 实 测 值 或 实 测 点 偏 差 （mm） 1 96.3 95.6 95.0 94.7 96.9 规定值或序检测项目 允许偏差 号 (m m) 1 2 3 4 胸腔部分 管顶以上500 mm 管顶500 mm以上至地面＞1500mm 管顶500 mm以上至地面800 mm -1500mm 2 94.2 96.2 95.7 95.3 94.0 3 94.7 95.0 96.1 98.4 95.0 4 95.7 94.2 96.5 96.8 96.5 5 95.5 94.8 97.5 97.2 6 89.5 93.4 96.6 96.3 7 96.0 93.9 95.6 96.0 95.1 8 96.0 96.6 95.8 95.5 96.8 9 96.1 95.5 96.9 96.5 95.3 10 94.5 96.4 96.8 96.7 11 94.3 97.5 12 92.5 95.2 13 89.9 96.8 95.4 14 95.7 96.0 95.9 15 94.8 95.1 96.2 合格率 （%） 93.3 100 88.9 91.7 ≥90% ≥87% ≥95% ≥95% 97.0 94.7 96.5 95.2 96.1 95.8 5 管顶500 mm以上至地面0 -800mm ≥98% 98.7 96.9 98.5 98.6 99.2 98.4 98.0 98.0 99.0 98.1 98.1 98.6 12 11 91.7 交班组 方 负责人 接班组 方 负责人 监理意见 年 月 日 平均合格率（%） 评定等级 93.1 优良 word版 整理
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施工项目技术负责人： 施工员： 质检员： 2009年 04月22 日
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隐 蔽 验 收 检 查 记 录 （陕）质检表4 工程名称 隐检部位 隐检日期 1、胸腔部分： 应检30点，合格28点，合格率：93.3%。 2、管顶以上500 mm： 应检15点，合格15点，合格率：100%。 隐检内容 3、管顶500 mm以上至地面＞1500 mm：应检9点，合格8点，合格率：88.9%。 4、管顶500 mm以上至地面800 mm -1500mm：应检12点，合格11点，合格率：91.7%。 5、管顶500 mm以上至地面0 -800mm：应检12点，合格11点，合格率：91.7%。 经检验符合《市政排水管渠工程质量检验评定标准》CJJ3-90中第3.8.1条、第3.8.2条、第3.8.3条的规定，工序平均合格率93.1%，达到优良。 西安市南北中轴线（电视塔~北二环）改造污水管道工程 WA18加~WA19 2009年04月22日 施工单位 隐检工序 记 录 人 西安市市政设施管理局 回 填 验收检查结果 以上检查内容均合格，具备隐蔽条件。 参加隐蔽验收检查人员 项 目 经 理 监理意见
施工项目技术负责人 施 工 员 质 检 员 word版 整理
范文 范例 指导 参考 年 月 日 word版 整理
范文 范例 指导 参考
工 序 质 量 评 定 表
（陕）质评表3
单位工程（部位）名称 工序名称 序号 1 2 3 检查井 外 观 检 查 项 目 CJJ3-90 3.6.1 CJJ3-90 3.6.2 CJJ3-90 3.6.3 西安市XXX雨水工程 主要 工程数量 施工单位 西安市政道桥建设有限公司 监理单位 桩 号 （井 段） 西安科信市政工程监理有限公司 Y1-Y16 评 定 意 见 符合 CJJ3 -90标准的相关要求 应检 合格 点数 点数 32 16 16 29 14 15 共16座 质 量 情 况 井壁互相垂直，无通缝，灰浆饱满，灰缝平整，抹面压光，无空鼓、裂缝等现象。 井内流槽平顺，踏步安装牢固，位置准确，无建筑垃圾等杂物。 井框、井盖完整无损，安装平稳，位置准确。 实 测 值 或 实 测 点 偏 差 （mm） 1 +10 +15 +9 3 2 +14 -11 规定值或序检测项目 允许偏差 号 (m m) 1 2 3 井身尺寸直径 井盖高程 井底高程 ±20 5 ±15 2 +13 +12 +15 5 +10 3 -5 +18 2 -6 4 -8 -6 4 -12 5 +9 -12 3 -15 6 +15 -18 5 +10 7 +23 -16 4 +17 8 +22 +15 4 -12 9 +8 +20 3 +9 10 +12 +25 6 -8 11 -10 +19 4 -11 12 -14 -10 2 +13 13 -9 -13 1 +12 14 -11 -14 6 +9 15 +9 -17 4 -13 合格率 （%） 90.6 87.5 93.8 交班组 方 负责人 接班组 方 负责人 监理意见 年 月 日 平均合格率（%） 评定等级 90.6 优良 施工项目技术负责人： 施工员： 质检员： 年 月 日
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范文 范例 指导 参考
九、顶管工作坑 一）填写表格
1、工序质量评定表： （陕）质评表3 2、隐蔽验收检查记录：（陕）质检表4 3、报验申请表：（A4）
二）检验标准：《市政排水管渠工程质量检验评定标准》CJJ3-90中第3.5.4
条的规定，及图纸要求的其它规范规定。
顶管工作坑允许偏差
序号 1 2 项目 工作坑每侧宽度 长度 允许偏差 不小于设计规定 0.1％H 0.1％L ＋3㎜ 0 左3㎜ 右3㎜ 检验频率 范围 每座 每座 点数 2 1 1 1 每座 1 背后 垂直度 水平线与中心线的偏差 高程 中线位移 3 导轨 注：表内H为后背的垂直高度（单位：㎜） L 为后背的水平长度（单位：㎜）
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范文 范例 指导 参考
工 序 质 量 评 定 表
（陕）质评表3
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范文 范例 指导 参考
单位工程（部位）名称 工序名称 序号 1 顶管工作坑 外 观 检 查 项 目 CJJ3-90 3.5.4 西安市XXX雨水管道工程 主要 工程数量 施工单位 西安市政道桥建设有限公司 监理单位 桩 号 （井 段） 西安科信市政工程 监理有限公司 Y5 评 定 意 见 符合 CJJ3 -90标准的相关要求 应检 合格 点数 点数 2 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 管径：d=2000mm;工作坑尺寸：长*宽=6.1米*4.9米 质 量 情 况 顶管工作坑允许偏差符合下列规定。 实 测 值 或 实 测 点 偏 差 （mm） 1 2458 3050 2 4 +3 左2 规定值或序检测项目 允许偏差 号 (m m) 1 2 3 4 5 6 工作坑每侧宽度 工作坑每侧长度 后背垂直度 后背水平线与中心线的偏差 导轨高程 导轨中线位移 ≥2450 ≥3050 0.1%H 0.1%L +3 0 左3 右3 2 2460 3055 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 合格率 （%） 100 100 100 100 100 100 交班组 方 负责人 接班组 方 负责人 监理意见 年 月 日 平均合格率（%） 评定等级 100 优良 施工项目技术负责人： 施工员： 质检员： 2007年 11月 9日
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范文 范例 指导 参考
隐 蔽 验 收 检 查 记 录
（陕）质检表4 工程名称 隐检部位 隐检日期 西安市XXX雨水管道工程 Y5 2007年11月9日 施工单位 隐检工序 记 录 人 西安市政道桥建设有限公司 顶管工作坑 隐检内容 1、工作坑每侧宽度： 应检2点，实检2点，合格2点，合格率：100%。 2、工作坑长度： 应检2点，实检2点，合格2点，合格率：100%。 3、后背垂直度： 应检1点，实检1点，合格1点，合格率：100%。 4、后背水平线与中心线的偏差：应检1点，实检1点，合格1点，合格率：100%。 5、导轨高程： 应检1点，实检1点，合格1点，合格率：100%。 6、导轨中线位移： 应检1点，实检1点，合格1点，合格率：100%。 经检验符合《市政排水管渠工程质量检验评定标准》CJJ3-90中第3.5.4条的规定，工序 平均合格率100%，达到优良。 验收检查结果 以上检查内容均合格，具备隐蔽条件。 参加隐蔽验收检查人员 项 目 经 理 施工项目技术负责人 施 工 员 质 检 员 监 理 意见 年 月 日
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范文 范例 指导 参考
顶管工作坑 报验申请表
工程名称：西安市XXX雨水管道工程 编号： 致：西安科信市政工程监理有限公司 （监理单位） 我单位已完成了 Y5井顶管工作坑 工作，并按照有关规范、验评标准进行了自检，质量等级为合格/优良。现上报该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：1.隐蔽工程检查记录 2.工序质量评定表 承包单位（章） 项目经理 资质证号 7101200197 日 期 2007.11.9
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范文 范例 指导 参考
审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 岗位证号 日 期 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕 西 省 建 设 厅 监 制
陕西省建设监理协会承 印
十、顶管
一）填写表格
1、工序质量评定表： （陕）质评表3 2、隐蔽验收检查记录：（陕）质检表4 3、报验申请表：（A4）
4、顶管工程顶进记录：（陕）施记表8
二）检验标准：《市政排水管渠工程质量检验评定标准》CJJ3-90中第3.5.1
条、第3.5.2、第3.5.3条、第3.5.5条的规定，及图纸要求的其它规范规定。
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范文 范例 指导 参考
顶管允许偏差
序号 1 项目 中心位移 管内底高程 2 D＜1500㎜ D≥1500㎜ 3 4 相邻管间错口 对顶时管子错口 允许偏差 （㎜） 50 +30 -40 +40 -50 15％管壁厚且 不大于20 50 检验频率 范围 每节管 每节管 每节管 每个接口 对顶接口 1 1 1 1 点数 1 三）本工序注意：填写工序质量评定表中的中线位移、管内底高程时要与顶
管工程顶进记录中的偏差相符。
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范文 范例 指导 参考
工 序 质 量 评 定 表
（陕）质评表3
单位工程（部位）名称 工序名称 序号 1 2 3 顶管 外 观 检 查 项 目 CJJ3-90 3.5.1 CJJ3-90 3.5.2 CJJ3-90 3.5.3 规定值或允许偏差 (m m) 50 +40- -50 ≤20 接口密实、平顺，无脱落。 内胀圈中心正对管缝，填料密实。 管道内无泥土、石子、砂浆、砖块、木块等杂物。 实 测 值 或 实 测 点 偏 差 （mm） 1 12 51 +2 2 13 2 15 48 +5 5 15 3 16 45 +7 6 16 4 19 43 +9 4 12 5 21 45 6 35 43 7 39 41 8 45 38 9 51 22 10 45 20 11 46 24 -1 18 12 41 18 -3 16 13 42 -4 22 14 46 -5 15 15 50 -2 16 35 西安市XXX雨水管道工程 主要 工程数量 施工单位 西安市政道桥建设有限公司 监理单位 （桩 号 井段） 西安科信市政工程 监理有限公司 Y4-Y5、Y5-Y6 评 定 意 见 符合CJJ3-90标准的相关要求 应检 合格 点数 点数 37 37 33 94.4 合格 35 35 94.2 合格率 （%） 94.5 94.5 D2000mm钢筋砼Ⅲ级管长110.0m，钢套环接口 质 量 情 况 序检测项目 号 1 2 中线位移 管内底高程 +15 +16 +25 +28 +50 +45 +36 +23 +18 +12 8 14 13 12 15 11 16 13 18 14 23 10 +11 +13 +15 +16 +19 +25 +20 +31 3 相邻管间错口 交班组 方 负责人 接班组 方 负责人 监理意见 平均合格率（%） 年 月 日 评定等级 施工项目技术负责人： 施工员： 质检员： 2007年12 月9日
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范文 范例 指导 参考
顶 管 工 程 顶 进 记 录
(陕)施记表8 共 页 第 页 工程名称 顶进方向 ××市××道路工程 自 5 号井至 6 号井 施工单位 管内径壁厚 ××市××市政工程公司 20 ㎜ 管材种类 Ⅲ砼管 顶管工作坑位置 接口形式 Y5号井 内套环 顶进长度班(m) 次土质年月日 时情况 本累计 间 次 1 ×月×日 ×月×日 ×月×日 ×月×日 2 3 粘土 粘土 粘土 粘土 4 0.5 0.5 0.5 0.5 5 0.5 1.0 1.5 2.0 测量记录 坡度 6 坡度增减(±) 7 高程偏差 中心偏差 管前最大掏土表压值顶力长度(MPa) 后视前视 前视管端高低(kN) 左 右 (cm) 读数 应读数 实读数 (＋) (－) 8 9=7+8 1733 1686 1750 1784 10 1730 1685 1753 1780 11 3 15 8 16 12 13 2 14 12 15 15 15 50 50 50 50 16 2 2 2 2 17 备 注 18 3‰ 0.015 1718 3‰ 0.030 1656 3‰ 0.045 1705 3‰ 0.060 1724 注：①表中7~14栏单位为毫米； ②表中5×6=7， 向下游坡度记（+），向上游坡度记（-），在工作坑内要有一个固定坡度起点； ③后视坑内水准点的高程一般应为坡度起点的管内底设计标高； ④9-10若得正值记入11，若得负值记入12； ⑤每测一次记录一行，各栏均需认真填写； ⑥备注栏内填写纠偏情况。 施工项目技术负责人：××× 施工员：××× 质检员：××× 测量员：××× 接班人：××× 交班人：××× word版 整理
范文 范例 指导 参考
隐 蔽 验 收 检 查 记 录 （陕）质检表4 工程名称 隐检部位 隐检日期 西安市XXX雨水管道工程 Y4-Y5、Y5-Y6 2007年12月9日 施工单位 隐检工序 记 录 人 西安市政道桥建设有限公司 顶管 1、中线位移：应检37点，合格35点，合格率94.5%。 隐检内2、管内底高程：应检37点，合格35点，合格率94.5%。 3、相邻管间错口：应检35点，合格33点，合格率94.2%。 经检验符合CJJ3-90中第3.5.1条、第3.5.2条、第3.5.3条 的有关规定，工序平均合格率94.4%。 容 验收检查结果 以上检查内容均合格，具备隐蔽条件。 参加隐蔽验收检查人员 项 目 经 理 监 理意 见 年 月 日 word版 整理
施工项目技术负责人 施 工 员 质 检 员 范文 范例 指导 参考
顶 管 报验申请表
工程名称：西安市×××雨水工程 编号： 致：西安科信市政工程监理有限公司 （监理单位） 我单位已完成了 Y4-Y5、Y5-Y6 井段顶管 工作，并按照有关规范、验评标准进行了自检，质量等级为合格/优良。现上报该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：1.隐蔽工程检查记录 2.工序质量评定表 3.顶管工程顶进记录 承包单位（章） 项目经理 资质证号 7101200197 日 期 2007.12.9
审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 岗位证号 日 期 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。 word版 整理
范文 范例 指导 参考
陕 西 省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承 印
道 路 工 程
按照《城镇道路工程施工与质量验收规范》CJJ1-2008中的18.0.1条规定：开工前，施工单位会同建设单位、监理工程师对构成该建设项目的单位工程、分部工程、分项工程和检验批，予以确认，作为工程质量检验、验收的基础。例如：具体规定如下： 子单位工程 部位工程 分项工程 检验批 道路工程 西安市XXX路道路工程 1、路基（路1..土方路基 床） 2、基层 1.石灰土基层 实际完成的数量为一 2.石灰粉煤灰稳定个检验批，最小检验（碎石）基层 批不小于200米。 3、面层 1.透层 2.封层 3.粗粒式沥青混合料 4.中粒式沥青混合料 5.粘层 6.细粒式沥青混合料 4、人行道 1.混凝土预制块铺设的人行道面层 5、附属构1.路缘石 筑物 2雨水支管与雨水口 下面按分项工程说明表格填写格式：
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范文 范例 指导 参考
一、 土方路基（路床） 一）检验标准：《城镇道路工程施工与质量验收规范》CJJ1-2008中第6.8.1条，土方路基（路床）质量检验应符合下列规定：
主 控 项 目
1. 路基压实度应符合规范CJJ1-2008中表6.3.12-2的规定。 检查数量：每1000 m2、每压实层抽检3点。 检验方法：环刀法、灌砂法或灌水法。
2. 弯沉值，设计规定不大于204.7（0.01mm）。 检查数量：每车道、每20m测1点。 检验方法：弯沉仪检测。
一 般 项 目
3．土路基允许偏差应符合规范CJJ1-2008中表6.8.1的规定。
4．路床应平整、坚实，无显著轮迹、翻浆、波浪、起皮等现象，路堤边坡应密实、稳定、平顺等。 检查数量：全数检查。 检验方法：观察。 二）填写表格
1、检验批质量检验记录：表A.0.1-1（主控项目） 2、检验批质量检验记录：表A.0.1-2（一般项目） 3、隐蔽验收检查记录：（陕）质检表4 4、土壤压实度（环刀法）试验记录：（陕）试验表36 5、报验申请表：（A4）
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范文 范例 指导 参考
检 验 批 质 量 检 验 记 录
表A.0.1-1 工程名称 施工单位 (子)单位工程名称 分项工程名称 工程数量 项目经理 交方班组 序号 1 2 西安市政道桥建设有限公司 道路工程 土方路基（路床） 西安市XXX道路工程 监理单位 分部工程名称 验收部位 西安科信市政工程监理 有限公司 路基（路床） K2+520~K2+880右半幅机动车道 长360米×宽11.5米=4140m2 施工负责人 接方班组 质检员 检验日期 合格率（%） 100 100 主控项目 允许偏差（规定值或±偏差1 值）（mm） ≥95 95.7 96.1 96.5 检查结果/实测点偏差值或实测值 2 96.3 95.9 3 96.0 96.0 4 95.2 96.3 5 96.7 95.5 6 95.3 95.5 7 95.4 96.7 应测点数 15 合格点数 15 18 路基压实度 弯沉值 ≤设计值 18 word版 整理
范文 范例 指导 参考 合格 平均合格率（%） 100 检验结论 监理（建设）单位意见 年 月 日 word版 整理
范文 范例 指导 参考
检 验 批 质 量 检 验 记 录
表A.0.1-2
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范文 范例 指导 参考
（子）单位工程名称 分 部 工 程 名 称 工程数量 序号 1 2 序号 1 一般控制 项目 路床纵断高程 外 观 检 查 项 目 道路工程 土方路基（路床） 长360米×宽11.5米=4140m2 施工单位 分项工程名称 西安市政道桥建设有限公司 土方路基 质 量 情 况 监理单位 验收部位 西安科信市政工程监理有限公司 K2+520~K2+880右半幅机动车道 CJJI-2008第6.8.1.4条 路床平整、坚实、无显著轮迹、翻浆、波浪、起皮，路堤边坡密实、稳定、平顺。 CJJI-2008第6.8.1.3条 路床允许偏差符合下列规定。 规定值或允许偏差 (m m) 1 2 +16 -5 10 8 3 8 11500 实 测 值 或 实 测 点 偏 差 （mm） 3 4 5 -1 18 15 11 9 11600 6 +7 9 19 8 12 11600 7 -10 7 16 13 11500 8 -7 6 15 17 11600 -0.1 -0.3 -0.2 9 +3 15 14 11600 -0.2 -0.2 -0.1 10 -9 11 10 -0.3 +0.1 -0.2 11 12 13 -5 13 17 +0.2 +0.1 -0.1 14 +4 8 9 +0.1 +0.4 -0.2 应检 合格 15 点数 点数 +7 15 10 +0.4 +0.1 合格率 （%） 83.3 87.5 80.5 100 -20，+10 +12 ≤30 ≤15 ≥11500 ±0.3且无反坡 +10 +13 +4 13 6 9 5 11550 -14 -11 17 16 -0.1 +0.2 -0.4 18 8 36 9 72 15 7 29 9 2 路床中线偏移 3 路床平整度 4 5 路床宽度 路床横坡 -2 12 10 7 14 11500 32 12 12 11 11500 16 13 -0.3- +0.3 -0.3 +0.2 +0.2 +0.2 +0.1 -0.2 +0.1 +0.3 -0.1 +0.3 +0.2 -0.3 +0.2 -0.1 -0.1 +0.1 -0.2 -0.4 +0.2 -0.3 -0.2 -0.4 填写此项时注意每个断面不要出现正负交替、反坡的现象 93.1 交方班组 监理（建设） 检验结论 平均合格率（%） 88.8 单位意见 年 月 接方班组 日 项目经理： 施工负责人： 质检员： 年 月 日 word版 整理
67 范文 范例 指导 参考
检 验 批 质 量 检 验 记 录
表A.0.1-3
（子）单位工程名称 分 部 工 程 名 称 工程数量 序号 1 2 序号 6 一般控制 项目 边坡 外 观 检 查 项 目 CJJI-2008第6.8.1.3条 路床允许偏差符合下列规定。 规定值或允许偏差 (m m) 不陡于设计 道路工程 土方路基（路床） 长360米×宽11.5米=4140m2 施工单位 分项工程名称 西安市政道桥建设有限公司 土方路基 质 量 情 况 监理单位 验收部位 西安科信市政工程监理有限公司 K2+520~K2+880右半幅机动车道 CJJI-2008第6.8.1.4条 路床平整、坚实、无显著轮迹、翻浆、波浪、起皮，路堤边坡密实、稳定、平顺。 实 测 值 或 实 测 点 偏 差 （mm） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 应检 合格 点数 点数 32 28 合格率 （%） 87.5 交方班组 接方班组 检验结论 监理（建设）单位意见 年 月 日 平均合格率（%） 88.7 项目经理： 施工负责人： 质检员： 年 月 日 word版 整理
范文 范例 指导 参考
隐 蔽 验 收 检 查 记 录 （陕）质检表4 工程名称 隐检部位 隐检日期 西安市XXX道路工程 K2+520~K2+880右半幅机动车道 年 月 日 施工单位 隐检工序 记 录 人 西安市政道桥建设有限公司 土方路基（路床） 一、主控项目： 1、 路基压实度：应检15点，合格15点，合格率100%。 2、 弯沉值：应检18点，合格18点，合格率100%。 隐二、一般项目： 1、路床纵断高程：应检18点，合格15点，合格率83.3%。 检2、路床中线偏位：应检8点，合格7点，合格率87.5%。 3、 路床平整度：应检36点，合格29点，合格率80.5%。 内4、 路床宽度：应检9点，合格9点，合格率100%。 5、 路床横坡：应检72点，合格67点，合格率93.1%。 容 6、 路床边坡：应检32点，合格28点，合格率87.5%。 经检验符合《城镇道路工程施工与质量验收规范》CJJ1-2008中第6.8.1条的规定，工序 平均合格率88.8%，达到优良。 验收检查结果 以上检查内容均合格，具备隐蔽条件。 参加隐蔽验收检查人员 项 目 经 理 监理意见 年 月 日 施工项目技术负责人 施 工 员 质 检 员 word版 整理
范文 范例 指导 参考
土方路基（路床） 报验申请表
工程名称：西安市XXX道路工程 编号： 致：西安科信市政工程监理有限公司 （监理单位） 我单位已完成了 K2+520~K2+880右半幅机动车道土方路基（路床） 工作，并按照有关规范、验评标准进行了自检，质量等级为合格/优良。现上报该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：1.隐蔽工程检查记录 2.检验批质量检验记录 承包单位（章） 项目经理 资质证号 日 期 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 岗位证号 日 期 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。 word版 整理
范文 范例 指导 参考
陕 西 省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承 印
二、石灰稳定土底基层 一）检验标准：《城镇道路工程施工与质量验收规范》CJJ1-2008中第7.8.1条，土方路基（路床）质量检验应符合下列规定：
主 控 项 目
1原材料质量检验应符合下列要求：
1） 土应符合规范CJJ1-2008中第7.2.1条第1款或第7.4.1条第4款的规定。
2） 石灰应符合规范CJJ1-2008中第7.2.1条第2款的规定。 2、底基层的压实度应符合下列要求： 1）压实度大于或等于95%。
检查数量：每1000 m2，每压实层抽检1点。 检验方法：环刀法。
3、做7d无侧限抗压强度。7天龄期无侧线抗压强度应符合设计要求。 检查数量：每2000 m2，抽检1组（6块）。 检查方法：现场取样试验。
一 般 项 目
4．表面应平整、坚实、无粗细骨料集中现象，无明显轮迹。推移、裂缝、接茬平顺、无贴皮、散料。
5．底基层允许偏差应符合规范CJJ1-2008中表7.8.1的规定。 二）填写表格
1、检验批质量检验记录：表A.0.1-1 2、检验批质量检验记录：表A.0.1-2 3、隐蔽验收检查记录：（陕）质检表4 4、土壤压实度（环刀法）试验记录：（陕）试验表36 5、无机混合料灰剂量检验记录：（陕）试验表40 6、报验申请表：（A4）
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范文 范例 指导 参考
检 验 批 质 量 检 验 记 录
表A.0.1-1 工程名称 施工单位 (子)单位工程名称 分项工程名称 工程数量 项目经理 交方班组 序号 1 2 3 4 西安市政道桥建设有限公司 道路工程 石灰稳定土底基层（此处填写参照设计图规定） 西安市XXX道路工程 监理单位 分部工程名称 验收部位 西安科信市政工程监理有限 公司 底基层 K2+520~K2+880右半幅机动车道 长360米×宽11.5米=4140m2 施工负责人 接方班组 质检员 检验日期 合格率（%） 100 100 100 100 主控项目 允许偏差（规定值或±偏差1 值）（mm） Ⅰ≥65 Ⅱ≥60 Ⅲ≥55 ≥95% ≥0.8MPa 检查结果/实测点偏差值或实测值 2 3 4 5 6 7 应测点数 1 1 5 合格点数 1 1 5 3 土液塑限 石灰 压实度 7d无侧限抗压强度 液限：32.8 钙 镁 63.82 塑限;18.0 镁 2.80 95.1 0.81 95.4 0.83 96.0 0.85 95.2 95.5 3 word版 整理
范文 范例 指导 参考 100 合格 平均合格率（%） 检验结论 监理（建设）单位意见 年 月 日 word版 整理
范文 范例 指导 参考
检 验 批 质 量 检 验 记 录
表A.0.1-2
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范文 范例 指导 参考
（子）单位工程名称 分 部 工 程 名 称 工程数量 序号 1 2 序号 1 2 3 4 5 一般控制 项目 中线偏位 纵断高程 平整度 宽度 横坡 ≥11500 ±0.3%且无反坡 道路工程 底基层 长360米×宽11.5米=4140m2 施工单位 分项工程名称 西安市政道桥建设有限公司 石灰稳定土类底基层 质 量 情 况 监理单位 验收部位 西安科信市政工程监理有限公司 K2+520~K2+880右半幅机动车道 外 观 检 查 项 目 CJJI-2008第7.8.1.5条 底基层允许偏差符合下列规定。 规定值或允许偏差 (m m) ≤20 ±20 ≤15 CJJI-2008第7.8.1.4条 表面平整、坚实、无明显轮迹，推移、裂缝，接茬平顺，无贴皮、散料。 实 测 值 或 实 测 点 偏 差 （mm） 1 8 +4 +3 5 5 5 11000 2 10 +10 +16 2 6 4 11500 3 13 -4 +10 3 4 6 11900 4 15 -2 6 3 8 11000 5 -13 5 4 6 12000 6 -8 3 5 4 11800 7 +11 1 7 11000 8 +7 5 6 11000 -0.1 -0.3 -0.2 9 +7 6 8 11000 -0.2 -0.2 -0.1 10 +3 4 4 -0.3 +0.1 -0.2 11 -7 5 6 -0.1 +0.2 -0.4 12 +17 8 4 -0.3- +0.3 -0.3 13 -8 3 6 +0.2 +0.1 -0.1 14 +9 4 4 +0.1 +0.4 -0.2 应检 合格 15 点数 点数 -7 3 5 +0.4 +0.1 合格率 （%） 100 100 100 100 93.1 88.8 4 18 36 9 72 4 18 36 9 +0.2 +0.2 +0.2 +0.1 -0.2 +0.1 +0.3 -0.1 +0.3 +0.2 -0.3 +0.2 -0.1 -0.1 +0.1 -0.2 -0.4 +0.2 -0.3 -0.2 -0.4 交方班组 接方班组 填写此项时注意每个断面不要出现正负交替、反坡的现象 监理（建设） 检验结论 单位意见 年 月 日 67 平均合格率（%） 项目经理： 施工负责人： 质检员： 年 月 日 word版 整理
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检 验 批 质 量 检 验 记 录
表A.0.1-2
（子）单位工程名称 分 部 工 程 名 称 工程数量 序号 1 2 序号 6 一般控制 项目 厚度 外 观 检 查 项 目 CJJI-2008第7.8.1.5条 底基层允许偏差符合下列规定。 规定值或允许偏差 1 (m m) ±10 +6 2 +9 道路工程 底基层 长360米×宽11.5米=4140m2 施工单位 分项工程名称 西安市政道桥建设有限公司 石灰稳定土类底基层 质 量 情 况 监理单位 验收部位 西安科信市政工程监理有限公司 K2+520~K2+880右半幅机动车道 CJJI-2008第7.8.1.4条 表面平整、坚实、无粗细骨料集中，无显著轮迹、推移、裂缝，接茬平顺，无贴皮、散料。 实 测 值 或 实 测 点 偏 差 （mm） 3 +3 4 +7 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 应检 合格 点数 点数 5 5 合格率 （%） 100 交方班组 接方班组 检验结论 监理（建设） 单位意见 平均合格率（%） 年 月 日 88.8 项目经理： 施工负责人： 质检员： 年 月 日 word版 整理
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隐 蔽 验 收 检 查 记 录 （陕）质检表4 工程名称 隐检部位 隐检日期 西安市XXX道路工程 K2+520~K2+880右半幅机动车道 年 月 日 施工单位 隐检工序 记 录 人 西安市政道桥建设有限公司 石灰稳定土类底基层 一、主控项目： 1、原材料：土、石灰合格率100%。（见试验报告） 2、压实度：应检5点，合格5点，合格率100%。 隐3、7d无侧限抗压强度：应检3点，合格3点，合格率100%。 二、一般项目： 检1、中线偏位：应检4点，合格4点，合格率100%。 2、纵断高程：应检18点，合格18点，合格率100%。 内3、平整度：应检36点，合格36点，合格率100%。 4、宽度：应检9点，合格9点，合格率100%。 容 5、横坡：应检72点，合格67点，合格率93.1%。 6、厚度：应检5点，合格5点，合格率100%。 经检验符合《城镇道路工程施工与质量验收规范》CJJ1-2008中第7.8.1条的规定，工序 平均合格率88.8%，达到优良。 验收检查结果 以上检查内容均合格，具备隐蔽条件。 参加隐蔽验收检查人员 项 目 经 理 监理意见 年 月 日 施工项目技术负责人 施 工 员 质 检 员 word版 整理
范文 范例 指导 参考
石灰稳定土底基层 报验申请表
工程名称：西安市XXX道路工程 编号： 致：西安科信市政工程监理有限公司 （监理单位） 我单位已完成了 K2+520~K2+880右半幅机动车道石灰稳定土底基层 工作，并按照有关规范、验评标准进行了自检，质量等级为合格/优良。现上报该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：1.隐蔽工程检查记录 2.检验批质量检验记录 3.土壤压实度（环刀法）试验记录 4.无机混合料灰剂量检验记录 承包单位（章） 项目经理 资质证号 日 期 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 岗位证号 日 期 word版 整理
范文 范例 指导 参考
本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。 陕 西 省 建 设 厅 监 制
陕西省建设监理协会承 印
三、石灰、粉煤灰稳定砂砾（碎石）基层 一）检验标准：《城镇道路工程施工与质量验收规范》CJJ1-2008中第7.8.1条，石灰、粉煤灰稳定砂砾（碎石）基层质量检验应符合下列规定：
主 控 项 目
1原材料质量检验应符合下列要求：
1） 土应符合规范CJJ1-2008中第7.2.1条第1款或第7.4.1条第4款的规定。
2） 石灰应符合规范CJJ1-2008中第7.2.1条第2款的规定。 3）粉煤灰应符合规范CJJ1-2008中第7.3.1条第3款的规定 3） 砂砾应符合规范CJJ1-2008中第7.3.1条第3款的规定。 2、基层的压实度应符合下列要求： 1）压实度大于或等于97%。
检查数量：每1000 m2，每压实层抽检1点。 检验方法：环刀法。
3．做7d无侧限抗压强度。7天龄期无侧线抗压强度应符合设计要求。 检查数量：每2000 m2，抽检1组（6块）。 检查方法：现场取样试验。
一 般 项 目：
4．表面应平整、坚实、无粗细骨料集中现象，无明显轮迹。推移、裂缝、接茬平顺、无贴皮、散料。
5．基层允许偏差应符合规范CJJ1-2008中表7.8.1的规定。 二）填写表格
1、检验批质量检验记录：表A.0.1-1 2、检验批质量检验记录：表A.0.1-2 3、隐蔽验收检查记录：（陕）质检表4 4、压实度灌砂法试验记录：（陕）试验表43 5、报验申请表：（A4）
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范文 范例 指导 参考
检 验 批 质 量 检 验 记 录
表A.0.1-1 工程名称 施工单位 (子)单位工程名称 分项工程名称 工程数量 项目经理 交方班组 序号 1 2 3 4 5 西安市政道桥建设有限公司 道路工程 石灰、粉煤灰稳定沙砾基层 西安市XXX道路工程 监理单位 分部工程名称 验收部位 西安科信市政工程监理有限 公司 基层 K2+520~K2+880右半幅机动车道 长360米×宽11.0米=3960m2 施工负责人 接方班组 质检员 检验日期 合格率（%） 100 100 主控项目 允许偏差（规定值或±偏差1 值）（mm） ≤10% 90% 70% ＞70% 快速路小于30% 8.9% 93% 检查结果/实测点偏差值或实测值 2 3 4 5 6 7 应测点数 合格点数 4 2 粉煤灰烧失量 粉煤灰细度 0.3mm筛孔 粉煤灰细度 0.3075mm筛孔 SiO2+ Al2O3 Fe2O3 砂砾石压碎值 74% 74% 11.8% 石灰 Ⅰ≥65 Ⅱ≥60 Ⅲ≥55 ≥97% ≥0.8MPa 钙镁 62.12 镁 2.86 属Ⅱ级 98.3 98.6 99.0 98.2 压实度 7d无侧限抗压强度 4 2 见试验报告 word版 整理
范文 范例 指导 参考 100 合格 平均合格率（%） 检验结论 监理（建设）单位意见 年 月 日 word版 整理
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检 验 批 质 量 检 验 记 录
表A.0.1-2
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范文 范例 指导 参考
（子）单位工程名称 分 部 工 程 名 称 工程数量 序号 1 2 序号 1 2 3 4 5 一般控制 项目 中线偏位 纵断高程 平整度 宽度 坡度 ≥11000 ±0.3%且无反坡 道路工程 基层 长360米×宽11.0米=3960m2 施工单位 分项工程名称 西安市政道桥建设有限公司 石灰、粉煤灰稳定砂砾基层 质 量 情 况 监理单位 验收部位 西安科信市政工程监理有限公司 K2+520~K2+880右半幅机动车道 外 观 检 查 项 目 CJJI-2008第7.8.1.5条 基层允许偏差符合下列规定。 规定值或允许偏差 (m m) ≤20 ±15 ≤10 CJJI-2008第7.8.1.4条 表面平整、坚实、无粗细骨料集中，无显著轮迹、推移、裂缝，接茬平顺，无贴皮、散料。 实 测 值 或 实 测 点 偏 差 （mm） 1 8 +4 +3 5 11 5 11000 2 10 +10 +16 2 6 12 11500 3 13 -4 +10 3 4 6 11900 4 15 -2 6 13 8 11000 5 -13 5 4 6 12000 6 -8 13 5 4 11800 7 +11 1 7 11000 8 +7 5 6 11000 -0.1 -0.3 -0.2 9 +7 6 11 10700 -0.2 -0.2 -0.1 10 +3 4 4 -0.3 +0.1 -0.2 11 -7 5 6 -0.1 +0.2 -0.4 12 +17 8 4 -0.3- +0.3 -0.3 13 -8 3 6 +0.2 +0.1 -0.1 14 +9 14 4 +0.1 +0.4 -0.2 应检 合格 15 点数 点数 -7 3 5 +0.4 +0.1 合格率 （%） 100 94.4 83.3 88.8 87.5 92.3 4 18 36 9 72 4 17 30 8 +0.2 +0.2 +0.2 +0.1 -0.2 +0.1 +0.3 -0.1 +0.3 +0.2 -0.3 +0.2 -0.1 -0.1 +0.1 -0.2 -0.4 +0.2 -0.3 -0.2 -0.4 交方班组 接方班组 填写此项时注意每个断面不要出现正负交替、反坡的现象 监理（建设） 检验结论 单位意见 年 月 日 63 平均合格率（%） 项目经理： 施工负责人： 质检员： 年 月 日 word版 整理
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检 验 批 质 量 检 验 记 录
表A.0.1-3
（子）单位工程名称 分 部 工 程 名 称 工程数量 序号 1 2 序号 6 一般控制 项目 厚度 检验结论 外 观 检 查 项 目 CJJI-2008第7.8.1.5条 基层允许偏差符合下列规定。 规定值或允许偏差 1 (m m) ±10 +6 2 +9 道路工程 基层 长360米×宽11.5米=4140m2 施工单位 分项工程名称 西安市政道桥建设有限公司 石灰、粉煤灰砂砾基层 质 量 情 况 监理单位 验收部位 西安科信市政工程监理有限公司 K2+520~K2+880右半幅机动车道 CJJI-2008第7.8.1.4条 表面平整、坚实、无粗细骨料集中，无显著轮迹、推移、裂缝，接茬平顺，无贴皮、散料。 实 测 值 或 实 测 点 偏 差 （mm） 3 +3 4 +7 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 应检 合格 点数 点数 4 4 合格率 （%） 100 交方班组 接方班组 监理（建设）单位意见 年 月 平均合格率（%） 92.3 日 项目经理： 施工负责人： 质检员： 年 月 word版 整理
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隐 蔽 验 收 检 查 记 录 （陕）质检表4 工程名称 隐检部位 隐检日期 西安市XXX道路工程 K2+520~K2+880右半幅机动车道 年 月 日 施工单位 隐检工序 记 录 人 西安市政道桥建设有限公司 石灰、粉煤灰砂砾(碎石)基层 一、主控项目： 1、原材料：粉煤灰、石灰、砂砾的合格率100%。（见试验报告） 2、压实度：应检4点，合格4点，合格率100%。 隐3、7d无侧限抗压强度：应检2点，合格2点，合格率100%。 二、一般项目： 检1、中线偏位：应检4点，合格4点，合格率100%。 2、纵断高程：应检18点，合格17点，合格率94.4%。 内3、平整度：应检36点，合格30点，合格率83.3%。 4、宽度：应检9点，合格8点，合格率88.8%。 容 5、横坡：应检72点，合格63点，合格率87.5%。 6、厚度：应检4点，合格4点，合格率100%。 经检验符合《城镇道路工程施工与质量验收规范》CJJ1-2008中第7.8.1条的规定，工序 平均合格率92.3%，达到优良。 验收检查结果 以上检查内容均合格，具备隐蔽条件。 参加隐蔽验收检查人员 项 目 经 理 监理意见 年 月 日 施工项目技术负责人 施 工 员 质 检 员 word版 整理
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范文 范例 指导 参考
石灰、粉煤灰稳定砂砾（碎石）基层 报验申请表
工程名称：西安市XXX道路工程 编号： 致：西安科信市政工程监理有限公司 （监理单位） 我单位已完成了 K2+520~K2+880右半幅机动车道石灰、粉煤灰稳定砂砾（碎石）基层 工作，并按照有关规范、验评标准进行了自检，质量等级为合格/优良。现上报该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：1.隐蔽工程检查记录 2.检验批质量检验记录 3.压实度灌砂法试验记录 承包单位（章） 项目经理 资质证号 日 期 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 岗位证号 日 期 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。 word版 整理
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陕 西 省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承 印
四、附属构筑物（路缘石）
一）检验标准：《城镇道路工程施工与质量验收规范》CJJ1-2008中第16.1.4-9条、第16.11.1条的规定，路缘石质量检验应符合下列规定：
主 控 项 目
1、混凝土路缘石强度应符合设计要求。 检查数量：每种、每检验批1组（3块）。 检查方法：查出厂检验报告并复验。
一 般 项 目
2、路缘石应砌筑稳固、砂浆饱满、勾缝密实，外露面清洁、线条顺畅，平缘石不阻水。
检查数量：全数检查。 检查方法：观察。
3、立缘石、平缘石安砌允许偏差应符合规范CJJ1-2008表16.11.1的规定。 二）、填写表格
1、检验批质量检验记录：表A.0.1-1 2、检验批质量检验记录：表A.0.1-2 3、报验申请表：（A4）
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范文 范例 指导 参考
检 验 批 质 量 检 验 记 录
表A.0.1-1 工程名称 施工单位 (子)单位工程名称 分项工程名称 工程数量 项目经理 交方班组 序号 1 580米 施工负责人 接方班组 质检员 检验日期 合格率（%） 100 西安市政道桥建设有限公司 道路工程 路缘石 西安市XXX道路工程 监理单位 分部工程名称 验收部位 西安科信市政工程监理有限 公司 附属结构物 K2+300~K2+880右侧 主控项目 允许偏差（规定值或±偏差1 值）（mm） 检查结果/实测点偏差值或实测值 2 3 4 5 6 7 应测点数 合格点数 路缘石强度 查出厂检验报告 word版 整理
范文 范例 指导 参考 100 合格 平均合格率（%） 检验结论 监理（建设）单位意见 年 月 日 word版 整理
范文 范例 指导 参考
检 验 批 质 量 检 验 记 录
表A.0.1-2
（子）单位工程名称 分 部 工 程 名 称 工程数量 序号 1 2 序号 1 2 3 4 一般控制 项目 直顺度 相邻块高差 缝宽 顶面高程 580米 质 量 情 况 砌筑稳固，砂浆饱满、勾缝密实，外露面清洁、线条顺畅，平缘石不阻水 路缘石允许偏差符合下列规定。 规定值或允许偏差 (m m) ≤10 ≤3 ±3 道路工程 附 属 构 筑 物 施工单位 分项工程名称 西安市政道桥有限公司 路缘石 监理单位 验收部位 西安科信市政工程监理有限公司 K2+300~K2+880右侧 外 观 检 查 项 目 CJJI-2008 16.11.1.2条 CJJI-2008 16.11.1.3条 1 8 1 2 2 2 8 8 2 11 2 3 2 2 9 8 3 9 4 4 3 3 9 9 4 9 2 2 3 3 9 10 5 10 2 3 4 2 11 10 6 10 1 1 2 3 9 9 7 2 3 2 2 8 8 8 4 2 2 4 7 10 实 测 值 或 实 测 点 偏 差 （mm） 9 2 4 4 2 8 8 10 3 3 3 3 9 9 11 2 2 2 1 8 11 12 1 3 3 3 8 10 13 1 2 1 2 10 9 14 3 2 3 2 11 10 15 2 1 9 应检 合格 点数 点数 6 19 19 19 16 5 15 16 合格率 （%） 83.3 79 84.2 84.2 ±10 交方班组 接方班组 检验结论 监理（建设）单位意见 年 月 日 平均合格率（%） 82.7 word版 整理
范文 范例 指导 参考
项目经理： 施工负责人： 质检员： 年 月 日
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范文 范例 指导 参考
附属构筑物（路缘石） 报验申请表
工程名称：西安市XXX道路工程 编号： 致：西安科信市政工程监理有限公司 （监理单位） 我单位已完成了 K2+300~K2+880右侧附属构筑物（路缘石） 工作，并按照有关规范、验评标准进行了自检，质量等级为合格/优良。现上报该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：1. 检验批质量检验记录 承包单位（章） 项目经理 资质证号 日 期 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 岗位证号 日 期 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。 陕 西 省 建 设 厅 监 制
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陕西省建设监理协会承 印
五、附属构筑物（雨水支管与雨水口）
一）检验标准：《城镇道路工程施工与质量验收规范》CJJ1-2008中第16.2.1-8条、第16.11.2条的规定，路缘石质量检验应符合下列规定：
主 控 项 目
1．管材应符合现行国家标准《混凝土和钢筋混凝土排水管》GB11836的有关规定。
检查数量：每种、每检验批。
检查方法：查合格证和出厂检验报告。 2．基础混凝土强度应符合设计要求。 检查数量：每100m31组（3块），不足100m3取1组。 检验方法：查试验报告。
3．砌筑砂浆强度应符合规范CJJ1-2008第14.5.3条第7款的规定。 4．回填土应符合规范CJJ1-2008第6.6.3条压实度的有关规定。 检查数量：全数检查。
检查方法：环刀法、灌砂法或灌水法。
一 般 项 目
5．雨水口内壁勾缝应直顺、坚实，无漏沟、脱落。井框、井箅应完整、配套，安装平稳、牢固。
检查数量：全数检查。 检查方法：观察。
6．雨水支管安装应直顺，无错口、反坡、存水，管内清洁，接口处内壁无砂浆外露及破损现象。管端面应完整。 检查数量：全数检查。 检查方法：观察。
7．雨水支管与雨水口允许偏差应符合表16.11.2的规定。 二）、填写表格
1、检验批质量检验记录：表A.0.1-1 2、检验批质量检验记录：表A.0.1-2 3、隐蔽验收检查记录：（陕）质检表4 4、土壤压实度（环刀法）试验记录：（陕）试验表36 5、报验申请表：（A4）
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范文 范例 指导 参考
检 验 批 质 量 检 验 记 录
表A.0.1-1 工程名称 施工单位 (子)单位工程名称 分项工程名称 工程数量 项目经理 交方班组 序号 1 2 3 4 西安市政道桥建设有限公司 道路工程 雨水支管与雨水口 西安市XXX道路工程 监理单位 分部工程名称 验收部位 西安科信市政工程监理有限 公司 附属构筑物 K2+520~K2+880右半幅机动车道 雨水支管：110米；雨水井：9座 施工负责人 接方班组 质检员 检验日期 合格率（%） 100 100 100 100 主控项目 允许偏差（规定值或±偏差1 值）（mm） 检查结果/实测点偏差值或实测值 2 3 4 5 6 7 应测点数 合格点数 管材 混凝土强度 砂浆强度 压实度 查合格证和出厂检验报告 ≤设计值 ≤设计值 查试验报告 查试验报告 word版 整理
范文 范例 指导 参考 100 合格 平均合格率（%） 检验结论 监理（建设）单位意见 年 月 日 word版 整理
范文 范例 指导 参考
检 验 批 质 量 检 验 记 录
表A.0.1-2
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范文 范例 指导 参考
（子）单位工程名称 分 部 工 程 名 称 工程数量 序号 1 外 观 检 查 项 目 道路工程 附属构筑物 施工单位 分项工程名称 西安市政道桥建设有限公司 雨水支管与雨水口 质 量 情 况 监理单位 验收部位 西安科信市政工程监理有限公司 K2+520~K2+880右半幅机动车道 雨水支管：110米；雨水井：9座 CJJI-2008 16.11.2.5雨水口内壁勾缝直顺、坚实，无漏勾、脱落。井框、井篦完整、配套，安装平稳、牢固。 条 CJJI-2008 16.11.2.52 雨水口支管安装直顺，无错口、反坡、存水，管内清洁，接口处内壁无砂浆外露及破损。管端面完整。 条 CJJI-2008 16.11.2.53 雨水支管与雨水口允许偏差符合下列规定。 条 规定值或实 测 值 或 实 测 点 偏 差 （mm） 序一般控制 应检 合格 允许偏差 号 项目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 点数 点数 (m m) 1 井框与井壁吻合 ≤10 8 6 9 12 5 7 8 6 7 9 8 0 井框与周边路面2 9 8 吻合 －10 3 4 检验结论 雨水口与路边线间距 合格率 （%） 88.9 88.9 88.9 100 91.7 ≤10 ＋20 0 9 9 8 9 井内尺寸 交方班组 接方班组 监理（建设）单位意见 日 年 月 平均合格率（%） word版 整理
范文 范例 指导 参考
项目经理： 施工负责人： 质检员： 年 月 日
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范文 范例 指导 参考
隐 蔽 验 收 检 查 记 录 （陕）质检表4 工程名称 隐检部位 隐检日期 西安市XXX道路工程 K2+520~K2+880右半幅机动车道 年 月 日 施工单位 隐检工序 记 录 人 西安市政道桥建设有限公司 附属构筑物（雨水支管与 雨水口） 一、主控项目： 1、管材：见试验报告，合格率100%。 2、混凝土强度：见试验报告，合格率100%。 隐3、砂浆强度：见试验报告，合格率100%。 4、压实度：应检 点，合格 点，合格率100%。 检二、一般项目： 1、井框与井壁吻合：应检9点，合格8点，合格率88.9%。 内2、井框与周边路面吻合：应检9点，合格8点，合格率88.9%。 3、雨水口与路边线间距：应检9点，合格8点，合格率88.9%。 容 4、井内尺寸：应检9点，合格9点，合格率100%。 经检验符合《城镇道路工程施工与质量验收规范》CJJ1-2008中第16.11.2条的规定，工序 平均合格率91.7%，达到优良。 验收检查结果 以上检查内容均合格，具备隐蔽条件。 参加隐蔽验收检查人员 项 目 经 理 监理意见 年 月 日 施工项目技术负责人 施 工 员 质 检 员 word版 整理
范文 范例 指导 参考
附属构筑物（雨水支管与雨水口） 报验申请表
工程名称：西安市XXX道路工程 编号： 致：西安科信市政工程监理有限公司 （监理单位） 我单位已完成了 K2+520~K2+880右半幅机动车道附属构筑物（雨水支管与雨水口） 工作，并按照有关规范、验评标准进行了自检，质量等级为合格/优良。现上报该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：1.隐蔽工程检查记录 2.检验批质量检验记录 3.土壤压实度（环刀法）试验记录 承包单位（章） 项目经理 资质证号 日 期 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 岗位证号 日 期 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。 word版 整理
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六、沥青混合料面层（封层、透层、粘层）
一）检验标准：《城镇道路工程施工与质量验收规范》CJJ1-2008中第8.4.1-4条、第8.5.3条的规定，封层、透层、粘层质量检验应符合下列规定：
主 控 项 目
1. 透层、粘层、封层所采用的沥青的品种、标号和封层粒料质量、规格应符合规范CJJ1-2008中第8.1节的有关规定。
检查数量：按进场品种、批次，同品种、同批次检查不应少于1次。 检验方法：查产品出厂合格证、出厂检验报告和进场复检报告。 一 般 项 目 2.透层、粘层、封层的宽度不应小于设计规定值。 检查数量：每40米抽检1处。 检验方法：用尺量。
3.封层油层与粒料洒布应均匀，不应有松散、裂缝、油丁、泛油、波浪、花白、漏洒、堆积、污染其他构筑物等现象。 检查数量：全数检查。 检验方法：观察。 二）填写表格
1、检验批质量检验记录：表A.0.1-1 2、检验批质量检验记录：表A.0.1-2 3、隐蔽验收检查记录：（陕）质检表4 4、报验申请表：（A4）
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检 验 批 质 量 检 验 记 录
表A.0.1-1 工程名称 施工单位 (子)单位工程名称 分项工程名称 工程数量 项目经理 交方班组 序号 1 2 西安市政道桥建设有限公司 道路工程 封层 西安市XXX道路工程 监理单位 分部工程名称 验收部位 西安科信市政工程监理有限 公司 面层 K2+520~K2+880右半幅 长360m×宽10.5米=3780m2 施工负责人 接方班组 质检员 检验日期 合格率（%） 主控项目 允许偏差（规定值或±偏差1 值）（mm） 检查结果/实测点偏差值或实测值 2 3 4 5 6 7 应测点数 合格点数 沥青品种、标号 封层粒料质量、规格 见试验报告 见试验报告 word版 整理
范文 范例 指导 参考 100 合格 平均合格率（%） 检验结论 监理（建设）单位意见 年 月 日 word版 整理
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检 验 批 质 量 检 验 记 录
表A.0.1-2
（子）单位工程名称 分 部 工 程 名 称 工程数量 序号 1 2 序号 1 一般控制 项目 宽度 外 观 检 查 项 目 CJJI-2008第8.5.3.2条 封层允许偏差符合下列规定。 规定值或允许偏差 1 (m m) 不小于设10.7 计宽度 2 10.5 道路工程 面层 施工单位 分项工程名称 西安市政道桥建设有限 公司 封层 质 量 情 况 监理单位 验收部位 西安科信市政工程监理有限公司 K2+520~K2+880右半幅 长360m×宽10.5m＝3780m2 CJJI-2008第8.5.3.3条 洒布均匀，无松散、裂缝、油丁、泛油、波浪、花白、漏油、堆积、污染其它构筑物。 实 测 值 或 实 测 点 偏 差 （mm） 3 10.5 4 10.6 5 10.4 6 10.5 7 10.6 8 10.8 9 10.6 10 11 12 13 14 15 应检 合格 点数 点数 9 8 合格率 （%） 88.9 交方班组 接方班组 （签名） （签名） 检验结论 监理（建设）（签名） 单位意见 平均合格率（%） 年 月 日 88.9 项目经理： 施工负责人： 质检员： 年 月 日
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隐 蔽 验 收 检 查 记 录 （陕）质检表4 工程名称 隐检部位 隐检日期 西安市XXX道路工程 K2+520~K2+880右半幅 年 月 日 施工单位 隐检工序 记 录 人 西安市政道桥建设有限公司 面层（封层） 隐检内容 一、主控项目： 1、沥青品种、标号：见试验报告，合格率100%。 2、封层粒料质量、规格：见试验报告，合格率100%。 二、一般项目： 1、宽度：应检9点，合格8点，合格率88.9%。 经检验符合《城镇道路工程施工与质量验收规范》CJJ1-2008中第8.5.3条的规定，工序平均合格率88.9%，达到优良。 验收检查结果 以上检查内容均合格，具备隐蔽条件。 参加隐蔽验收检查人员 项 目 经 理 监理意见 施工项目技术负责人 施 工 员 质 检 员 word版 整理
范文 范例 指导 参考 年 月 日 面层（封层） 报验申请表
工程名称：西安市XXX道路工程 编号： 致：西安科信市政工程监理有限公司 （监理单位） 我单位已完成了 K2+520~K2+880右半幅面层（封层） 工作，并按照有关规范、验评标准进行了自检，质量等级为合格/优良。现上报该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：1.隐蔽工程检查记录 2.检验批质量检验记录 承包单位（章） 项目经理 资质证号 日 期 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 岗位证号 word版 整理
范文 范例 指导 参考 日 期 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。 陕 西 省 建 设 厅 监 制
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检 验 批 质 量 检 验 记 录
表A.0.1-1 工程名称 施工单位 (子)单位工程名称 分项工程名称 工程数量 项目经理 交方班组 序号 1 西安市政道桥建设有限公司 道路工程 透层 西安市XXX道路工程 监理单位 分部工程名称 验收部位 西安科信市政工程监理有限 公司 面层 K2+520~K2+880右半幅 长360m×宽10.5米=3780m2 施工负责人 接方班组 质检员 检验日期 合格率（%） 主控项目 允许偏差（规定值或±偏差1 值）（mm） 检查结果/实测点偏差值或实测值 2 3 4 5 6 7 应测点数 合格点数 沥青品种、标号 见试验报告 word版 整理
范文 范例 指导 参考 100 合格 平均合格率（%） 检验结论 监理（建设）单位意见 签字 年 月 日 word版 整理
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检 验 批 质 量 检 验 记 录
表A.0.1-2
（子）单位工程名称 分 部 工 程 名 称 工程数量 序号 1 2 序号 1 一般控制 项目 宽度 外 观 检 查 项 目 CJJI-2008第8.5.3.2条 透层允许偏差符合下列规定。 规定值或允许偏差 1 (m m) 不小于设10.7 计宽度 2 10.7 道路工程 面层 施工单位 分项工程名称 西安市政道桥建设有限 公司 透层 质 量 情 况 监理单位 验收部位 西安科信市政工程监理有限公司 K2+520~K2+880右半幅 长360m×宽10.5m＝3780m2 CJJI-2008第8.5.3.3条 洒布均匀，无松散、裂缝、油丁、泛油、波浪、花白、漏油、堆积、污染其它构筑物。 实 测 值 或 实 测 点 偏 差 （mm） 3 10.5 4 10.6 5 10.6 6 10.5 7 10.6 8 10.3 9 10.6 10 11 12 13 14 15 应检 合格 点数 点数 9 8 合格率 （%） 88.9 交方班组 接方班组 （签名） （签名） 检验结论 监理（建设）（签名） 单位意见 平均合格率（%） 年 月 日 88.9 项目经理： 施工负责人： 质检员： 年 月 日
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隐 蔽 验 收 检 查 记 录 （陕）质检表4 工程名称 隐检部位 隐检日期 西安市XXX道路工程 K2+520~K2+880右半幅 年 月 日 施工单位 隐检工序 记 录 人 西安市政道桥建设有限公司 面层（透层） 隐检内一、主控项目： 1、沥青品种、标号：见试验报告，合格率100%。 二、一般项目： 1、宽度：应检9点，合格8点，合格率88.9%。 经检验符合《城镇道路工程施工与质量验收规范》CJJ1-2008中第8.5.3条的规定，工序平容 均合格率88.9%，达到优良。 验收检查结果 以上检查内容均合格，具备隐蔽条件。 参加隐蔽验收检查人员 项 目 经 理 监理意见 年 月 日 施工项目技术负责人 施 工 员 质 检 员 word版 整理
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面层（透层） 报验申请表
工程名称：西安市XXX道路工程 编号： 致：西安科信市政工程监理有限公司 （监理单位） 我单位已完成了 K2+520~K2+880右半幅面层（透层） 工作，并按照有关规范、验评标准进行了自检，质量等级为合格/优良。现上报该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：1.隐蔽工程检查记录 2.检验批质量检验记录 承包单位（章） 项目经理 资质证号 日 期 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 岗位证号 日 期 word版 整理
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本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。 陕 西 省 建 设 厅 监 制
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七、热拌沥青混合料面层
一）检验标准：《城镇道路工程施工与质量验收规范》CJJ1-2008中第8.1节、第8.2节、第8.5.1条的规定，热拌沥青混合料面层质量检验应符合下列规定：
主 控 项 目
1）沥青混合料面层压实度，对城市快速路、主干路不应小于96%；对次干
路及以下道路不应小于95%。 检查数量：每1000㎡测1点。
检验方法：查试验记录（马歇尔击实试件密度，试验室标准密度）。 2）面层厚度应符合设计规定，允许偏差为+10~-5mm。 检查数量：每1000㎡测1点。
检验方法：钻孔或刨挖，用钢尺量。 2）弯沉值，不应大于设计规定。
检查数量：每车道、每20m,测1点。 检验方法：弯沉仪检测。
一 般 项 目
3.表面应平整、坚实，接缝紧密，无枯焦；不应有明显轮迹、推挤裂缝、脱落、
烂边、油斑、掉渣等现象,不得污染其他构筑物。面层与路缘石、平石及其他构筑物应接顺，不得有积水现象。 检查数量：全数检查。 检验方法：观察。
4.热拌沥青混合料面层允许偏差应符合规范CJJ1-2008表8.5.1的规定 二）填写表格
1、检验批质量检验记录：表A.0.1-1 2、检验批质量检验记录：表A.0.1-2 3、报验申请表：（A4） 4、沥青混合料测温记录
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检 验 批 质 量 检 验 记 录
表A.0.1-1 工程名称 施工单位 (子)单位工程名称 分项工程名称 工程数量 项目经理 交方班组 序号 西安市政道桥建设有限公司 道路工程 沥青混合料面层（粗） 西安市XXX道路工程 监理单位 分部工程名称 验收部位 西安科信市政工程监理有限 公司 面层 K2+520~K2+880右半幅机动车道 长360米×宽10.5米=3780m2 允许偏差（规定值或±偏差值）（mm） ≥96% 98.3 98．6 施工负责人 接方班组 质检员 检验日期 检查结果/实测点偏差值或实测值 1 2 3 4 5 6 7 应测点数 主控项目 合格点数 4 4 18 合格率（%） 100 100 100 100 1 2 3 4 热拌沥青混合料 压实度 面层厚度 弯沉值 详见试验报告 99.0 98.2 4 4 18 +10，-5 ≤0.0337 2 0.0335 0.0329 0.0334 5 0.0333 0.0331 0.0333 -1 0.0331 0.0331 0.0330 -3 0.0330 0.0328 0.0323 0.0330 0.0328 0.0333 0.0330 0.0333 0.0330 word版 整理
范文 范例 指导 参考 100 合格 平均合格率（%） 检验结论 监理（建设）单位意见 签字 年 月 日 word版 整理
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检 验 批 质 量 检 验 记 录
表A.0.1-2
（子）单位工程名称 分 部 工 程 名 称 工程数量 序号 1 2 序号 一般控制 项目 外 观 检 查 项 目 CJJ1-2008第8.5.1.3条 规定值或允许偏差 (m m) ±15 ≤20 ≤5 道路工程 面 层 长360米×宽10.5米=3780m2 施工单位 分项工程名称 西安市政道桥建设有限公司 沥青混凝土面层（粗） 质 量 情 况 监理单位 验收部位 西安科信市政工程监理有限公司 K2+520~K2+880右半幅机动车道 表面平整、坚实、接缝密实、无枯焦；无明显轮迹、推挤裂缝、脱落、烂边、油斑、掉渣，无污染其它构筑物。面层与 CJJI-2008第8.5.1.4条 沥青混凝土面层允许偏差符合下列规定。 实 测 值 或 实 测 点 偏 差 （mm） 1 +3 -1 6 5 5 5 11000 2 +7 -4 9 2 6 4 11500 3 +5 -8 11 3 4 4 11900 4 5 6 +4 3 5 4 11800 7 +5 1 7 11000 8 +9 5 6 11000 -0.1 -0.3 -0.2 9 +10 5 8 11000 -0.2 -0.2 -0.1 10 +3 4 4 -0.3 +0.1 -0.2 11 -1 5 4 -0.1 +0.2 -0.4 12 -4 4 4 -0.3- +0.3 -0.3 13 -3 3 4 +0.2 +0.1 -0.1 14 +1 4 4 +0.1 +0.4 -0.2 应检 合格 15 点数 点数 +5 3 5 +0.4 +0.1 合格率 （%） 100 100 91.7 100 87.5 96.1 1 纵断高程 2 中线偏位 3 平整度 4 5 宽度 横坡 ≥10500 ±0.3%且无反坡 +9 +10 -10 -7 14 6 5 3 4 3 4 11000 12000 18 4 36 9 72 18 4 33 9 +0.2 +0.2 +0.2 +0.1 -0.2 +0.1 +0.3 -0.1 +0.3 +0.2 -0.3 +0.2 -0.1 -0.1 +0.1 -0.2 -0.4 +0.2 -0.3 -0.2 -0.4 （签名） （签名） 交方班组 接方班组 填写此项时注意每个断面不要出现正负交替、反坡的现象 （签名） 监理（建设）年 月 检验结论 单位意见 日 63 平均合格率（%） word版 整理 范文 范例 指导 参考
项目经理： 施工负责人： 质检员： 年 月 日
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隐 蔽 验 收 检 查 记 录 （陕）质检表4 工程名称 隐检部位 隐检日期 西安市XXX道路工程 K2+520~K2+880右半幅 年 月 日 施工单位 隐检工序 记 录 人 西安市政道桥建设有限公司 沥青混凝土面层（粗） 一、主控项目： 1、沥青混合料原材料：见出厂合格证及试验报告，合格率100%。 2、压实度:应检4点，合格4点，合格率100%。 隐3、面层厚度：应检4点，合格4点，合格率100%。 4、弯沉值：应检18点，合格18点，合格率100%。 检二、一般项目： 1、纵断高程：应检18点，合格18点，合格率100%。 内2、中线偏位：应检4点，合格4点，合格率100%。 3、平整度：应检36点，合格33点，合格率91.7%。 容 4、宽度：应检9点，合格9点，合格率100%。 5、横坡：应检72点，合格63点，合格率87.5%。 经检验符合《城镇道路工程施工与质量验收规范》CJJ1-2008中第8.5.1条的规定，工序平均合格率95.8%，达到优良。 验收检查结果 以上检查内容均合格，具备隐蔽条件。 参加隐蔽验收检查人员 项 目 经 理 监理意见 施工项目技术负责人 施 工 员 质 检 员 word版 整理
范文 范例 指导 参考 年 月 日 沥青混凝土面层（粗） 报验申请表
工程名称：西安市XXX道路工程 编号： 致：西安科信市政工程监理有限公司 （监理单位） 我单位已完成了 沥青混凝土面层（粗） 工作，并按照有关规范、验评标准进行了自检，质量等级为合格/优良。现上报该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：1.隐蔽工程检查记录 2.检验批质量检验记录 3.蜡封法试验记录 承包单位（章） 项目经理 资质证号 日 期 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 岗位证号 日 期 word版 整理
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本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。 陕 西 省 建 设 厅 监 制
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检 验 批 质 量 检 验 记 录
表A.0.1-1 工程名称 施工单位 (子)单位工程名称 分项工程名称 工程数量 项目经理 交方班组 序号 1 西安市政道桥建设有限公司 道路工程 粘层 西安市XXX道路工程 监理单位 分部工程名称 验收部位 西安科信市政工程监理有限 公司 面层 K2+520~K2+880右半幅 长360m×宽10.5米=3780m2 施工负责人 接方班组 质检员 检验日期 合格率（%） 主控项目 允许偏差（规定值或±偏差1 值）（mm） 100 检查结果/实测点偏差值或实测值 2 3 4 5 6 7 应测点数 合格 合格点数 沥青品种、标号 见试验报告 平均合格率（%） 检验结论 监理（建设）单位意见 签字 年 月 日 word版 整理
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检 验 批 质 量 检 验 记 录
表A.0.1-2
（子）单位工程名称 分 部 工 程 名 称 工程数量 序号 1 2 序号 1 一般控制 项目 宽度 （签名） （签名） 外 观 检 查 项 目 CJJ1-2008第8.5.3.3条 CJJ1-2008第8.5.3.2条 规定值或允许偏差 (m m) ≥10500 道路工程 面层 施工单位 分项工程名称 西安市政道桥建设有限 公司 粘层 监理单位 验收部位 西安科信市政工程监理有限公司 K2+520~K2+880右半幅 长360m×宽10.5m＝3780m2 质 量 情 况 洒布均匀，无松散、裂缝、油丁、泛油、波浪、花白、漏油、堆积、污染其它构筑物。 粘层允许偏差符合下列规定。 实 测 值 或 实 测 点 偏 差 （mm） 1 11000 2 10600 3 10800 4 10450 5 11020 6 11000 7 10600 8 10700 9 10900 10 11 12 13 14 15 应检 合格 点数 点数 9 8 合格率 （%） 88.9 交方班组 接方班组 检验结论 监理（建设）（签名） 单位意见 平均合格率（%） 年 月 日 88.9 项目经理： 施工负责人： 质检员： 年 月 日
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范文 范例 指导 参考
隐 蔽 验 收 检 查 记 录 （陕）质检表4 工程名称 隐检部位 隐检日期 西安市XXX道路工程 K2+520~K2+880右半幅 年 月 日 施工单位 隐检工序 记 录 人 西安市政道桥建设有限公司 面层（粘层） 隐检内一、主控项目： 1、沥青品种、标号：见试验报告，合格率100%。 二、一般项目： 1、宽度：应检9点，合格8点，合格率88.9%。 经检验符合《城镇道路工程施工与质量验收规范》CJJ1-2008中第8.5.3条的规定，工序平容 均合格率88.9%，达到优良。 验收检查结果 以上检查内容均合格，具备隐蔽条件。 参加隐蔽验收检查人员 项 目 经 理 监理意见 年 月 日 施工项目技术负责人 施 工 员 质 检 员 word版 整理
范文 范例 指导 参考
面层（粘层） 报验申请表
工程名称：西安市XXX道路工程 编号： 致：西安科信市政工程监理有限公司 （监理单位） 我单位已完成了 K2+520~K2+880右半幅面层（粘层） 工作，并按照有关规范、验评标准进行了自检，质量等级为合格/优良。现上报该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：1.隐蔽工程检查记录 2.检验批质量检验记录 承包单位（章） 项目经理 资质证号 日 期 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 岗位证号 日 期 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。 word版 整理
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陕 西 省 建 设 厅 监 制 陕西省建设监理协会承 印
检 验 批 质 量 检 验 记 录
表A.0.1-1 工程名称 施工单位 (子)单位工程名称 分项工程名称 工程数量 项目经理 交方班组 序号 西安市政道桥建设有限公司 道路工程 沥青混合料面层（细） 西安市XXX道路工程 监理单位 分部工程名称 验收部位 西安科信市政工程监理有限 公司 面层 K2+520~K2+880右半幅机动车道 长360米×宽10.5米=3780m2 允许偏差（规定值或±偏差值）（mm） ≥96% 98.3 98．6 施工负责人 接方班组 质检员 检验日期 检查结果/实测点偏差值或实测值 1 2 3 4 5 6 7 应测点数 主控项目 合格点数 4 4 14 合格率（%） 100 100 100 100 1 2 3 4 热拌沥青混合料 压实度 面层厚度 弯沉值 详见试验报告 99.0 98.2 4 4 14 合格 +10，-5 ≤0.0337 2 0.0335 0.0329 0.0334 5 0.0333 0.0331 0.0333 -1 0.0331 0.0331 0.0330 -3 0.0330 0.0328 0.0323 0.0330 0.0328 0.0333 0.0330 0.0333 0.0330 100 平均合格率（%） 检验结论 监理（建设）单位意见 签字 年 月 日
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检 验 批 质 量 检 验 记 录
表A.0.1-2
（子）单位工程名称 分 部 工 程 名 称 工程数量 序号 1 2 序号 外 观 检 查 项 目 规定值或允许偏差 (m m) ±15 ≤20 ≤5 道路工程 面 层 长360米×宽10.5米=3780m2 施工单位 分项工程名称 西安市政道桥建设有限公司 沥青混凝土面层（细） 质 量 情 况 监理单位 验收部位 西安科信市政工程监理有限公司 K2+520~K2+880右半幅机动车道 CJJI-2008第8.5.1.3条 表面平整、坚实、接缝密实、无枯焦；无明显轮迹、推挤裂缝、脱落、烂边、油斑、掉渣，无污染其它构筑物。面层与 路缘石、平石及其它构筑物接顺，无积水。 实 测 值 或 实 测 点 偏 差 （mm） 1 +3 -1 6 5 5 5 11000 CJJI-2008第8.5.1.4条 沥青混凝土面层允许偏差符合下列规定。 一般控制 项目 2 +7 -4 9 2 6 4 11500 3 +5 -8 11 3 4 4 11900 4 5 6 +4 3 5 4 11800 7 +5 1 7 11000 8 +9 5 6 11000 -0.1 -0.3 -0.2 9 +10 5 8 11000 -0.2 -0.2 -0.1 10 +3 4 4 -0.3 +0.1 -0.2 11 -1 5 4 -0.1 +0.2 -0.4 12 -4 4 4 -0.3- +0.3 -0.3 13 -3 3 4 +0.2 +0.1 -0.1 14 +1 4 4 +0.1 +0.4 -0.2 应检 合格 15 点数 点数 +5 3 5 +0.4 +0.1 合格率 （%） 100 100 91.7 100 87.5 88.8 1 纵断高程 2 中线偏移 3 平整度 4 5 宽度 横坡 ≥10500 ±0.3且无反坡 +9 +10 -10 -7 14 6 5 3 4 3 4 11000 12000 18 4 36 9 72 18 4 33 9 +0.2 +0.2 +0.2 +0.1 -0.2 +0.1 +0.3 -0.1 +0.3 +0.2 -0.3 +0.2 -0.1 -0.1 +0.1 -0.2 -0.4 +0.2 -0.3 -0.2 -0.4 交方班组 接方班组 填写此项时注意每个断面不要出现正负交替、反坡的现象 监理（建设） 检验结论 单位意见 年 月 日 63 平均合格率（%） word版 整理
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项目经理： 施工负责人： 质检员： 年 月 日
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检 验 批 质 量 检 验 记 录
表A.0.1-3
（子）单位工程名称 分 部 工 程 名 称 工程数量 序号 1 2 序号 6 7 外 观 检 查 项 目 路缘石、平石及其它构筑物接顺，无积水。 规定值或允许偏差 1 (m m) ≤5 3 ≥45 0.2~0.4 道路工程 面层 长360米×宽10.5米=3780m2 施工单位 分项工程名称 西安市政道桥建设有限公司 沥青混凝土面层（细） 质 量 情 况 监理单位 验收部位 西安科信市政工程监理有限公司 K2+520~K2+88右半幅机动车道 CJJI-2008第8.5.1.3条 表面平整、坚实、接缝密实、无枯焦；无明显轮迹、推挤裂缝、脱落、烂边、油斑、掉渣，无污染其它构筑物。面层与 CJJI-2008第8.5.1.4条 沥青混凝土面层允许偏差符合下列规定。 一般控制 项目 井框与路面高差 摩擦 系数 构造 深度 实 测 值 或 实 测 点 偏 差 （mm） 2 2 55 0.3 3 4 4 5 5 1 6 1 7 5 8 9 10 11 12 13 14 15 应检 合格 点数 点数 7 2 2 7 2 2 合格率 （%） 100 100 100 抗滑 49 0.2 交方班组 接方班组 检验结论 监理（建设）单位意见 日 年 月 平均合格率（%） 88.8 word版 整理
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项目经理： 施工负责人： 质检员： 年 月 日
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沥青混凝土面层（细） 报验申请表
工程名称：西安市XXX道路工程 编号： 致：西安科信市政工程监理有限公司 （监理单位） 我单位已完成了 K2+520~K2+880右半幅沥青混凝土面层（细） 工作，并按照有关规范、验评标准进行了自检，质量等级为合格/优良。现上报该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：1.检验批质量检验记录 2．蜡封法试验记录 承包单位（章） 项目经理 资质证号 日 期 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 岗位证号 日 期 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。 陕 西 省 建 设 厅 监 制
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陕西省建设监理协会承 印
八、混凝土预制块铺砌人行道（含盲道）面层
一）检验标准：《城镇道路工程施工与质量验收规范》CJJ1-2008中第13.1节、第13.2节、第13.4.2条的规定，混凝土预制块铺砌人行道（含盲道）质量检验应符合下列规定：
主 控 项 目
1、路床与基层压实度应大于或等于90%。 检查数量：每100m查2点。
检验方法：环刀法、灌砂法、灌水法。
2、混凝土预制砌块（含盲道砌块）强度应符合设计规定。 检查数量：同一品种、规格、每检验批1组。 检验方法：查抗压强度试验报告。
3、砂浆平均抗压强度等级应符合设计规定，任一组试件抗压强度最低值不应低于设计强度的85%。
检查数量：同一配合比、每1000㎡1组（6块），不足1000㎡取1组。 检验方法：查试验报告。 4、盲道铺砌应正确。 检查数量：全数检查。 检验方法：观察。
一 般 项 目
5、铺砌应稳固、无翘动，表面平整、缝线直顺、缝宽均匀、灌缝饱满，无翘边、翘角、反坡、积水现象。
6、预制砌块铺砌允许偏差应符合规范CJJ1-2008表13.4.2的规定。 二）填写表格
1、检验批质量检验记录：表A.0.1-1 2、检验批质量检验记录：表A.0.1-2 3、土壤压实度（环刀法）试验记录：（陕）试验表36 4、无机混合料灰剂量检验记录：（陕）试验表40
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检 验 批 质 量 检 验 记 录
表A.0.1-1 工程名称 施工单位 (子)单位工程名称 分项工程名称 工程数量 项目经理 交方班组 序号 1 2 3 4 5 西安市政道桥建设有限公司 道路工程 混凝土预制块铺砌人行道 面层 西安市XXX道路工程 监理单位 分部工程名称 验收部位 西安科信市政工程监理有限 公司 人行道 K2+520~K2+880右半幅 长360米×宽5米=1800m2 施工负责人 接方班组 质检员 检验日期 合格率（%） 100 100 100 100 100 主控项目 允许偏差（规定值或±偏差1 值）（mm） ≥90% 不小于设计规定 不小于设计规定 不小于设计规定 检查结果/实测点偏差值或实测值 2 92 3 91 4 93 5 92 6 91 7 91 应测点数 8 合格点数 8 路床与基层压实度 预制砌块强度 砼基础强度 砂浆抗压强度 盲道铺砌检查 91 92 见试验报告 查看试验报告 见试验报告 外观全部检查 全部检查 word版 整理
范文 范例 指导 参考 100 合格 平均合格率（%） 检验结论 监理（建设）单位意见 签字 年 月 日 word版 整理
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检 验 批 质 量 检 验 记 录
表A.0.1-2
（子）单位工程名称 分 部 工 程 名 称 工程数量 序号 1 2 序号 一般控制 项目 外 观 检 查 项 目 CJJ1-2008第13.4.2.5条 CJJ1-2008第13.4.2.6条 规定值或允许偏差 (m m) ≤5 ±0.3% 道路工程 人行道 长360m×宽5m=1800m2 施工单位 分项工程名称 西安市政道桥建设有限 公司 混凝土预制块铺砌人行道面层 监理单位 验收部位 西安科信市政工程监理有限公司 K2+520~K2+880右半幅 质 量 情 况 铺砌稳固、无翘动，表面平整、缝线直顺，缝宽均匀，灌缝饱满，无翘边，翘角、反坡、积水现象。 预制砌块铺砌允许偏差符合下列规定。 实 测 值 或 实 测 点 偏 差 （mm） 1 4 3 0.2 0.3 3 4 4 8 9 1 2 2 5 5 0.3 0.3 3 2 3 9 11 2 3 3 4 1 0.3 0.2 2 2 3 11 10 2 3 4 4 0.4 2 2 10 9 2 5 3 0.3 2 2 9 8 1 6 4 0.2 2 3 10 9 2 7 5 0.2 3 4 11 10 3 8 6 0.2 3 2 11 9 4 9 3 0.3 1 10 9 3 10 2 0.2 3 2 11 5 0.3 2 3 12 3 0.3 2 2 13 4 0.2 2 3 14 5 0.4 1 4 15 应检 合格 点数 点数 16 16 8 15 6 8 16 88.9 86.5 83.3 66.7 88.9 合格率 （%） 88.9 88.9 100 1 平整度 2 横坡 3 井框与面层高差 4 相邻块高差 5 纵缝直顺 6 横缝直顺 7 缝宽 ≤4 ≤3 ≤10 ≤10 （3，－2） 6 18 0.3 18 8 2 18 9 9 2 18 交方班组 接方班组 （签名） （签名） 检验结论 监理（建设）（签名） 单位意见 平均合格率（%） 年 月 日 word版 整理 范文 范例 指导 参考
项目经理： 施工负责人： 质检员： 年 月 日
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预制混凝土铺砌人行道面层 报验申请表
工程名称：西安市XXX道路工程 编号： 致：西安科信市政工程监理有限公司 （监理单位） 我单位已完成了 K2+520~K2+880右半幅预制混凝土铺砌人行道面层 工作，并按照有关规范、验评标准进行了自检，质量等级为合格/优良。现上报该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：1.检验批质量检验记录 2.土壤压实度（环刀法）试验记录 3.无机混合料灰计量检验记录 承包单位（章） 项目经理 资质证号 日 期 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 岗位证号 日 期 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。 word版 整理
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九、分项工程、分部工程的汇总
每一个分项工程完成后要进行汇总，例如：土方路基（路床）分4个检验批完成后，填写分项工程质量检验记录，把4个检验批的结果汇总到一起。几个分项工程完成后要进行分部工程的汇总。例如：基层分为石灰土基层底基层和石灰粉煤灰稳定（碎石）基层，把这两项分项工程的汇总结果再汇到一起。 下面举例说明：
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分项工程质量检验记录
表A.0.2 工程名称 施工单位 子单位工程名称 西安市xxx道路工程 西安市政道桥建设有限公司 道路工程 土方路基 项目技术负责人 施工单位自检情况 合格率（%） 主控项目100 一般项目90.8 主控项目100 一般项目88.8 主控项目100 一般项目90.2 主控项目100 一般项目89.5 分部工程名称 检验批数 检验结论 合格 合格 合格 合格 89.8 路基（路床） 4 制表人 分项工程名称 项目经理 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 检验批部位、区段 K2+000~~~k2+520右半幅机动车道 K2+520~~~k2+880右半幅机动车道 K2+000~~~k2+520左半幅机动车道 K2+520~~~k2+880左半幅机动车道 监理（建设）单位验收情况 验收意见 平均合格率（%） word版 整理
范文 范例 指导 参考 施工项目技术负责人 单位 检查 年 月 日 结果 监理工程师： 验收（建设单位项目专业技术负责人） 结论 年 月 日 备注：1、平均合格率按一般项目的合格率进行统计。
分项工程质量检验记录
表A.0.2 工程名称 施工单位 子单位工程名称 西安市XXX道路工程 西安市政道桥建设有限公司 道路工程 石灰稳定土类底基层 项目技术负责人 施工单位自检情况 合格率（%） 主控项目100 一般项目91.8 主控项目100 一般项目88.8 主控项目100 一般项目91.2 主控项目100 一般项目89.5 分部工程名称 检验批数 检验结论 合格 合格 合格 合格 制表人 底基层 4 分项工程名称 项目经理 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 检验批部位、区段 K2+000~~~k2+520右半幅机动车道 K2+520~~~k2+880右半幅机动车道 K2+000~~~k2+520左半幅机动车道 K2+520~~~k2+880左半幅机动车道 监理（建设）单位验收情况 验收意见 word版 整理
范文 范例 指导 参考 平均合格率（%） 施工项目技术负责人 单位 检查 年 月 日 结果 90.3 监理工程师： 验收（建设单位项目专业技术负责人） 结论 年 月 日 备注：1、平均合格率按一般项目的合格率进行统计。
分项工程质量检验记录
表A.0.2 工程名称 施工单位 子单位工程名称 西安市XXX道路工程 西安市政道桥建设有限公司 道路工程 石灰、粉煤灰稳定砂砾基层 项目技术负责人 施工单位自检情况 合格率（%） 主控项目100 一般项目92.1 主控项目100 一般项目92.3 主控项目100 一般项目90.5 主控项目100 一般项目89.5 分部工程名称 检验批数 检验结论 合格 合格 合格 合格 制表人 基层 4 分项工程名称 项目经理 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 检验批部位、区段 K2+000~~~k2+520右半幅机动车道 K2+520~~~k2+880右半幅机动车道 K2+000~~~k2+520左半幅机动车道 K2+520~~~k2+880左半幅机动车道 监理（建设）单位验收情况 验收意见 word版 整理
范文 范例 指导 参考 91.1 平均合格率（%） 施工项目技术负责人 单位 检查 年 月 日 结果 监理工程师： 验收（建设单位项目专业技术负责人） 结论 年 月 日 备注：1、平均合格率按一般项目的合格率进行统计。
分部（子分部）工程检验记录
表A.0.3-1 工程名称 施工单位 子单位工程名称 西安市XXX道路工程 西安市政道桥建设有限公司 道路工程 分项工程名称 土方路基 项目技术负责人 质检员 分部工程名称 检验批数 4 质量控制资料齐全 检测报告齐全 表面平整、坚实，无明显轮迹、推移、裂缝。 符合设计要求 路基（路床） 制表人 日期 合格率（%） 89.8 质量情况 合格 项目经理 施工负责人 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 质量控制资料 安全和功能检验 （检测）报告 观感质量验收 分部（子分部）工程 检验结果 word版 整理
范文 范例 指导 参考 施工单位 参加验收单位 项目经理 年 月 日 总监理工程师 监理（建设）单位 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
分部（子分部）工程检验记录
表A.0.3-1 工程名称 施工单位 子单位工程名称 西安市XXX道路工程 西安市政道桥建设有限公司 道路工程 分项工程名称 石灰土稳定基层 项目技术负责人 质检员 分部工程名称 检验批数 4 4 质量控制资料齐全 检测报告齐全 表面平整、坚实、无粗细骨料集中现象，无明显轮迹、推移、裂缝。 制表人 日期 合格率（%） 90.3 92.4 基层 质量情况 合格 合格 项目经理 施工负责人 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 质量控制资料 石灰粉煤灰稳定沙砾基层 安全和功能检验 （检测）报告 观感质量验收 word版 整理
范文 范例 指导 参考 分部（子分部）工程 检验结果 施工单位 参加验收单位 符合设计要求 项目经理 年 月 日 总监理工程师 监理（建设）单位 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
分部（子分部）工程检验记录
表A.0.3-1 工程名称 施工单位 子单位工程名称 西安市XXX道路工程 西安市政道桥建设有限公司 道路工程 分项工程名称 路缘石 项目技术负责人 质检员 分部工程名称 检验批数 1 质量控制资料齐全 制表人 日期 合格率（%） 82.7 附属结构物 质量情况 合格 项目经理 施工负责人 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 质量控制资料 word版 整理
范文 范例 指导 参考 安全和功能检验 （检测）报告 观感质量验收 分部（子分部）工程 检验结果 施工单位 参加验收单位 检测报告齐全 砌筑稳固、砂浆饱满、勾缝密实、外露面清洁、线条顺畅。 符合设计要求 项目经理 年 月 日 总监理工程师 监理（建设）单位 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
分部（子分部）工程检验记录
表A.0.3-1 工程名称 施工单位 子单位工程名称 西安市XXX道路工程 西安市政道桥建设有限公司 道路工程 分项工程名称 封层 项目技术负责人 质检员 分部工程名称 检验批数 1 1 1 1 1 制表人 日期 合格率（%） 88.9 88.9 88.9 88.8 88.8 面层 质量情况 合格 合格 合格 合格 合格 项目经理 施工负责人 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 透层 粘层 沥青混合料面层（粗） 沥青混合料面层（细） word版 整理
范文 范例 指导 参考 质量控制资料 安全和功能检验 （检测）报告 观感质量验收 质量控制资料齐全 检测报告齐全 表面平整、坚实、无粗细骨料集中现象，无明显轮迹、推移、裂缝. 符合设计要求 项目经理 年 月 日 分部（子分部）工程 检验结果 施工单位 参加验收单位 总监理工程师 监理（建设）单位 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
分部（子分部）工程检验记录
表A.0.3-1 工程名称 施工单位 子单位工程名称 西安市XXX道路工程 西安市政道桥建设有限公司 道路工程 分项工程名称 项目技术负责人 质检员 分部工程名称 检验批数 1 制表人 日期 合格率（%） 86.5 人行道 质量情况 合格 项目经理 施工负责人 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 混凝土预制块铺砌人行道面层 word版 整理
范文 范例 指导 参考 16 质量控制资料 质量控制资料齐全 检测报告齐全 安全和功能检验 （检测）报告 观感质量验收 分部（子分部）工程 检验结果 施工单位 参加验收单位 铺砌稳固、无翘动，表面平整、缝线直顺、缝宽均匀，无反坡、积水。 符合设计要求 项目经理 年 月 日 总监理工程师 监理（建设）单位 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
单位工程分部工程检验汇总表
表A.0.3-2 工程名称 施工单位 子单位工程名称 项目经理 序号 1 2 3 4 5 6 序号 1 2 3 4 路基 基层 面层 附属结构物 人行道 分部（子分部）工程名称 路基 基层 面层 附属结构物 项目技术负责人 外观检查 西安市XXX道路工程 西安市政道桥建设有限公司 道路工程 制表人 质量情况 合格 合格 合格 合格 合格 合格率（%） 88.8 93.2 88.9 82.7 质量情况 合格 合格 合格 合格 word版 整理
范文 范例 指导 参考 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 人行道 平均合格率（%） 检验结果 施工负责人 86.5 88.0 合格 质检员 合格 日 期
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