护理个案病历
姓名 层级
年 月
病人入院护理评估单
姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号 住址 民族 职业 文化程度 婚姻状况 入院时间 入院方式:步行 、扶行、轮椅、平车、平(急)诊
入院医疗诊断: 收集资料时间: 入院主要原因: 既往史:无、有 ( )药物依赖:无 、有( ) 过敏史:无 、有( )
吸烟:无 、有( 年 支∕天)饮酒:无 、偶尔、经常( 年 ｍｌ∕天) 饮食:正常、异常( )嗜好: 体重:无改变 、增加∕减少( ｋg∕ 月)原因 睡眠:正常 、异常( h∕d)症状:入睡困难、多梦、易醒、早醒 辅助药物:无 、有
( )
自理:正常 、障碍(全部、部分 )活动:自如 、改变 ( ) 排泄:大便:正常 、异常 辅助药物 小便:正常 、异常 皮肤及黏膜:正常、水肿、黄染、苍白、发绀 、破损(部位 大小 )
舒适:疼痛:部位 性质 时间 程度(没有 、轻度、中度、
重度、非常严重、无法忍受)其她: 安全:视力:正常 、异常 听力:正常 、异常 其她
对疾病得了解:无 、有 情绪:镇静、紧张、焦虑 、沮丧、易激动、忧伤、恐惧 兴趣爱好:音乐 、体育、绘画、跳舞、瞧书、其她 家庭对患者健康需求:很重视 、满足、不能满足、忽视、需要外援
单位∕社区支持:无 、有(经济、物质、人力、精神 ) 专科护理评估:
体温 ℃ 脉搏 次∕min 呼吸 次∕ｍiｎ 血压 ｍmＨg
身高 cm 体重 ｋg 意识 (清晰、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷) 责任护士签名: 责任组长签名: 护士长签名:
护理问题项目单
姓名 病室 床号 住院号 开始日期 时间 序号 护理问题 签名 停止日期、时间 签名
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护理计划单
姓名 病室 床号 住院号
日期∕时间
护理问题 预期结果 护理措施 签名
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护理记录单
病室 床号 姓名 诊断 住院号 日期
时间 护理记录 护士签名
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病人出院计划单
病室 床号 姓名 诊断 住院号
护理小结 患者住院期间已解决得问题 患者出院后需解决得问题
出院指导 护士签名: 责任组长签名: 护士长签名:
年 月 日
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