残疾人需求调查问卷

您好！本次调查目的了解社区残疾人社会生活及社会需求状况。耽搁您几分钟的时间，本问卷采取不记名的形式，您的如实回答将给我们的工作带来很大的帮助。谢谢您的配合！

性别：A、男 B、女 年龄 ____________ 文化程度

A、没上过学 B、小学 C、初中 D、高中或中专 E、大学及以上 婚姻状况

A、未婚 B、已婚 C、离异 D、丧偶 E、其他_________ 目前的职业状况是

A、个体户 B、商业 C、学生 D、失业或待业 E、离退休 F、其他_________ 您的残疾日期是_______年_______月 您的残疾类别是：

A、视力残疾 B、听力残疾 C、言语残疾 D、智力残疾 E、肢体残疾 F、精神残疾 G、多重残疾 您的残疾等级是

A、一级残疾 B、二级残疾 C、三级残疾 D、四级残疾

您觉得残疾妨碍到您的日常生活吗

A、根本不妨碍 B、很少妨碍 C、有妨碍（一般） D、比较妨碍 E、极妨碍

10、当您发生残疾后，您的生活由谁照料

A、父母亲 B、兄弟姐妹 C、亲戚朋友 D、保姆 E、自理 F、其他___________ 11、当您遇到困难需要帮助时，您通常会向谁求助

A、父母亲 B、兄弟姐妹 C、亲戚朋友 D、残联或其他社会组织 E、其他___________

12、在下列康复治疗中，列出您认为最需要的前三位，第一位_______；第二位_______；第三位________。

A、康复医疗救治 B、功能恢复训练指导 C、辅助器具配发 D、康复知识宣传 E、心理辅导 F、生活自理能力训练

G、简单的劳动技能培训 H、社会适应性训练 I、其他___________ 13、你认为以下权利是否得到保障

A、生活保障权 B、教育保障权 C、就业保障权 D、康复保障权 E、生活照料保障权 14、日常生活中，您有机会进行公共活动吗

A、根本没机会 B、很少有机会 C、有机会 D、多数有机会 E、完全有机会

15、如果有机会，你愿意参与社区公共活动吗

A、很乐意 B、愿意(一般) C、不太愿意 D、不愿意 E、极不愿意 16、您日常的娱乐活动有哪些

A、读书看报 B、看电视 C、和朋友聊天 D、参与简单的康复运动 E、下棋打牌 F、其他_________ 17、你若在就业年龄段，现在是

A、有劳动能力并有就业意愿 B、有劳动能力无就业意愿 C、无劳动能力

18、您觉得如何才能更好地就业

A、提供就业信息 B、提供就业培训 C、联系就业单位 D、社会减少就业歧视 E、支持 F、其他__________

问卷到此结束，感谢您的填答！