残疾人生活状况调查问卷

1、你的性别是（）

A、男

B、女

2、你的年龄是（）

A、18岁以下 B、18-28 岁 C、28—38 岁 D、38—48 岁3、世界残疾日是（）

A、5月6日 B、12月3日 C、9月23日 D、不知道 4、你对我国残疾人保了解吗？（ ） A、比较深入的了解 B、较少了解 C、不了解

5、你身边残疾人受教育程度（

）

A、文盲 B、小学C、高中或中专D、大专E、大专以上 6、你身边残疾人住房情况（ ）

A、有住房 B、危房 G无房

、48 岁以上 E 7、你所了解的我国大多数残疾人的生活状况是怎样的（ A、无依无靠，温饱不济 B、有最起码的生活保障 C没有很好的职业生活不稳定 D、有很好的工作，自力更生

8、你认为残疾人家庭生活困难的原因？（

）

）

A、无固定生活来源 B、身体残疾医疗费用多 C、其他

9、你愿意与残疾人接触吗？（ A、愿意

B、不愿意，他们往往伴随着一些毛病 C、不愿意，怕小孩学坏 D、不愿意觉得没必要接触 E、无所谓

10、你是否愿意参加残疾人志愿服务（

）

）

A、时间允许就参加 B、如果做得不太累就参加 C、没兴趣就参加

1人你周围的人参加残疾人志愿者服务情况如何？（ ）

A、热情很高

B、一般 G根本不关注

12、你觉得他们最需要的是什么（ ）

A、最起码的生活保障 B、被人理解不受歧视 C、接受教育有份工作

D、参与社会生活和公众文化活动 E、健全维护残疾益的法律、法规

1&你认为社会上对残疾人的歧视和偏见严重吗？（ ）

A、严重 B、不太严重、大部分还是尊重他们的

C、不严重 D、没感受14你认为社会对残疾人的优待也会对残疾人造成伤害吗？（ A、一定会 B、多少有一点

C、他们生活不便，应该接受帮助

15你身边为了方便残疾人生活的设施多吗？（ ）

A、很多 B、一般 C、较少 D没有

D、不清楚）

16、你认为有必要给残疾人提供更多的就业机会吗？（ A、有必要，他们比平常人更需要这个机会

）

B、挺有必要的，但是就业压力太大还是应该把更多的机会留给别人 C、没有必要，他们不能胜任 D、很难说

17如果你是招聘方，你会招残疾人吗？（

）

A、愿意，算做公益事业

B、愿意，残疾人会更加珍惜工作更负责 C、无区别对待，与正常人一样 D、不愿意，为了公司形象

E、不愿意，考虑到残疾人的身体和生理素质

1&对于残疾人的社会保障问题你认为还有哪些不足？（A、残疾人的日常生活保障 B、残疾人的就业

）（多选）

C、残疾人的教育 D、残疾人医疗 E、其他

19K你希望及相关部门如何改善残疾人的生活（A、提高残疾人的救济补助金额

B提供更多的就业机会和岗位给残疾人 C、为残疾人提供技术技能培训的机会 D提供康复救助及医疗保障 E、改善残疾人的居住条件

F、其他

20、你认为加强残疾人保障最有效的途径是？（ A、加强保护力度

B完善现有残疾人保障法律，加强司法保护力度 C、完善社会慈善公益团体保障机制 D、加强机关行政保护力度

） （多选））

21、你认为、社会对残疾人这样的弱势群体的关注程度如何? A、较高 B、有所不足 C急需改进

残疾人生活状况调查问卷（残疾人士填写）

1您的性别是:

B、女

A、男 2.您的年龄

A、 1~15 B、 16~30 C、31~45 D、46~55 E、55以上

3 .您的残疾类型是： （ ）

A、精神

B、听力 C、肢体 D、智力

E、视力 F、言语4 .您残疾的级别是： （

）

A、一级 B、二级 C、三级 D、四级

5 .您的文化程度是：（

）

A、文盲 B、小学 C、初中

D、高中 E、大学

6 .您的婚姻状况是：（

G、其他

F、硕士 G、硕士以上

A、未婚 B、已婚

7 .您的健康状况是：（

A、良好

B、一般 8 .您的生活自理状况是:

C、已离 C、较差D、丧偶

D、很差

A、完全能自理

B、有半自理能力

）

C、完全不能自理

9 .您的家庭同住人口有：（

A、自己一人

B、2人 C、3人 D、4人 E、4人以上

10 您家庭住房状况是：（ ）

A、平房

B、楼房

C、租房 11 您的家庭月总收入：（

）

A,100沅以下 B,1000~200沅 C,2000~300沅

12 您本人月收入是：（

）

A.500 以下 B.500~100沅

C.1000~200灰

13 您的家庭主要支出项目是：（

）

A、日常生活费用（米、菜、油、盐等） B、药费及康复费用支出 C、儿女学费支出

D,3000元 ~4000元 E,4000

D.2000~3000元 E.3000元元以上以上

D、其他支出 E、其它

14 您现在享受社会的哪些救助：（ A.低保 B.医保补贴 C重残补贴 D.康复救助 E教育费用减免 F.免费药物 G其他补助 H.无

I.其它 ____________________________ 15您现在的就业状况是：（ A.无就业能力

B.无就业能力但有就业意愿

）

）（多选）

C有就业意愿但无人聘请 D.有就业能力但不想就业 E.已退休 F.已就业

G有就业能力且想创业 16您的就业待遇是：（ A.500元以下 B.500~100加 C.100灰 ~2000元 D.2000~3000元 E.3000元以上 F无

17您现在医疗康复状况是：（ A.无进行康复医疗训练

B.有进行康复医疗训练但效果不好

）

）

C有进行康复医疗训练且有一定效果 D.有进行康复医疗训练且效果很好 18您的康复训练开支渠道：（ ）

A.补助

B.和个人共同承担 C.完全由个人自己承担 D.无进行康复训练

19您需要哪些医疗康复服务：（A、住院救助 B、手术救助 C、辅助器械帮扶 D、脑瘫康复训练 E、肢体康复训练 F、自闭症康复训练 G、其他救助

） H、不需要

I、其它 _____________________________ 20在生活保障方面您需要提供什么服务：（

）

A、残疾补贴

B、护理补贴 C、交通补贴 D、其他补贴 F、其它 _________________________________ 21您想得到怎样的教育服务：（ ）

A.学前教育 B.入读特教学 C入读特教班 D.普通学校随班就读E送教上门

F.高职教育 G费用减免或补贴

H.其他教育服务

22在就业方面您需要哪些服务：（ ）

A、提供就业信息 B、职业技能培训 C、创业扶持

D、其他就业方面的服务 E、不需要 F、其它

、不需要E

23.您是否需要提供托养服务：（ ）

A.是，居家养残 B.是，社区日间照料 C是，机构全托 D.是，其他托养服务 E.否

24您需要提供哪些无障碍设施服务：（A、安装紧急呼叫设备

B、专用器械或车辆配备 C、导盲设施 D、其他设施服务 E、不需要 F、其它

25 .您需要文化体育方面的服务吗？（A.需要

B.不需要

） ）

26 .在法律援助方面您目前需要帮扶吗？（ ）

A.需要，法律咨询

B.需要，相关民事问题的解决 C.需要，相关刑事问题的解决 D.需要，其他问题的解决 E不需要

27、您是否领取过各类临时救济、补助款（不包括亲友、私人提供的）：（A.从未领取过

B.领取过，历年来各次屡计大致有多少 28、您是否已参加合作医疗或医疗保险：（ ）

A.已参加 B.未参加

C从未听说过合作医疗或医疗保险

29、您是否已参加养老保险：（ ）

A.已参加

B.未参加

C从未听说过养老保险

30、您是否获得过某种给残疾人提供的扶助项目：（

）

A.得到过

B.没有得到过

C从未听说过残疾人扶助项目

）

31、您对目前残疾人社会保障的满意度：（ ）

A、很满意

B、基本满意

C、一月D D、不太满意

E、很不满意

32、您觉得您与周围的人关系如何：（ A、关系不错、保持沟通

）

C、从未相处、沟通过

）

B、曾经相处、沟通过

33、您是否认识本地方的残疾人专职委员（志愿助残联络员）：（ A、是

B、否

）

34、您在自己的工作、生活中是否接触过志愿者： （

A、没有接触过（选此项的直接跳答第41题） B、接触过

C、不仅接触过，自己也做过志愿者

35、您接受过志愿者提供的哪些方面的服务：（

）［多选题］

A、捐赠金钱 B、捐送物品 C、生活照料 D、家政服务 E、生产劳动 F、免费义诊 G、出行服务 H、聊天谈心 I、文化生活 J、体育健身 K、教育子女 L、权益维护

M、其他 _______________________________________ 36、您最希望志愿者能做到哪些方面服务：（

A、康复医疗 B、教育 C、就业 D、扶贫 E、职业培训

F、社会彳^障 G、文化生活 H、体育健身I、法律服务 J、家政服务 K、出行服务 L、心理辅导 M、大型活动 N、其他

37、您个人目前最想做的一件事情或最想实现的一个愿望是什么：）［多选题］

（如果有请填写）