重症医学科护理操作规范

寒亭区人民医院重症医学科

心电监护仪操作流程

【目的】

监测患者心率、心律变化。

【评估】

1、病人病情、意识状态。

2、胸部皮肤情况。

3、清醒患者告知监测目的及方法，取得患者合作。

4、病人周围环境、光照情况及有无电磁波干扰。

【准备】

护士→着装整洁→洗手→戴口罩。

物品→治疗车：治疗盘内置心电导联线、电极片3~5个、（血压计袖带导联线、血氧饱和度探头导联线）、生理盐水纱布、弯盘、清洁纱布；心电监护仪、配电盘。

环境→清洁、安静、舒适、安全。

病人→平卧或侧卧，感觉舒适。

【方法】

携用物至病人床旁→核对，清醒病人解释操作目的和方法→盐水纱布清洁皮肤，待干→连接电源→将电极片连接至心电导联线上，贴于患者胸部正确位置，注意避开伤口、除颤部位→（连接SPO2探头→绑扎血压计袖带）→打开电源开关→机器自检→显示主屏→分别调节ECG、（SPO2、NIBP等）参数及相关信息→设置相应合理报警界限→返回主屏面→观察并记录HR、R、（BP、SPO2）→清醒病人询问感受并告知注意事项（移动或翻身时注意导连线；不要摘除电极片；监护仪附近不要使用手机免干扰监测波形；电极片周围如有痒痛感及时告诉医护人员。）→整理用物→洗手、签名。

病情好转，根据医嘱停止监护→关闭开关→取下心电导联及电极片、（SPO2探头、血压计袖带）→清洁患者皮肤→整理床单位→切断电源→清洁消毒仪器→指定地点放置、备用。

【评价】

1、动作轻柔、准确，关心体贴病人，与病人沟通语言、态度亲切，内容恰当。

2、操作熟练，导联线连接正确、适宜。

3、正确处理报警，排除故障。

【注意事项】

1、根据病情协助患者取合适卧位。

2、密切观察心电图波形，及时处理干扰和电极脱落。

3、每日定时回顾患者24小时心电监测情况，必要时记录。

4、正确设定报警界限，不能关闭报警声音。

5、定期观察患者粘贴电极片处的皮肤，定时更换电极片和电极片位置。

6、对躁动患者，应当固定好电极和导线，避免电极脱落以及导线打折缠绕。

7、停机时，先向患者说明，取得患者合作后关机，断开电源。

寒亭区人民医院重症医学科

非同步电除颤操作流程

【目的】

纠正患者心律失常

【评估】

病人意识、心电图状况、是否有室颤波。

【准备】

护士→仪表端庄，会熟练使用除颤仪。

物品→除颤仪、导电糊（或浸湿生理盐水纱布）、清洁纱布1块、抢救药品。

病人→平卧，暴露胸部，除去病人身上的导电物质。

【方法】

携物至床旁→核对，病人平卧，暴露胸部→打开除颤仪电源→检查、调试除颤仪→设置调至非同步除颤→除颤电极板均匀涂抹导电糊→调节除颤仪能量至所需读数（单相波360WS，双相波200WS）→充电→安放电极板→一个电极板（STERNUM）置于胸骨右缘第二肋间（心底部），另一电极板（APEX）放在左侧腋前线第五肋间（心尖部）→电极板与胸壁紧密接触→嘱所有人不得接触病人及病床→两手同时按压放电开关→观察心电监护仪，室颤波形有无改变→若除颤无效，继续胸外心脏按压2min，并根据医嘱用药，产生粗颤，然后再重复电击→再次观察→恢复窦性心律→持续心电监护→整理用物→洗手、记录。

【评价】

1. 判断准确，熟悉除颤仪的各项功能，操作熟练。

2. 定位准确，手法正确。

3. 冷静沉着，动作敏捷，除颤有效。

【注意事项】

1、 除颤前确定患者除颤部位无潮湿、无敷料。如患者带有植入性 起搏器，应注意避开起搏器部位至少10厘米。

2、 除颤前确定周围人员无直接或间接与患者接触。

3、 操作者身体不能与患者接触，不能与金属类物品接触。

4、 动作迅速，准确。

5、 保持除颤器完好备用。

寒亭区人民医院重症医学科

心肺复苏基础生命支持术

【目的】

以徒手操作来恢复猝死患者的自主循环、自主呼吸和意识，抢救发生突然、意外死亡的患者。

【评估】

病人意识、呼吸和心跳（颈动脉搏动）。

【准备】

护士→仪表端庄，着装整洁。

物品→治疗盘：弯盘1个，治疗碗1个（内有两块纱布），血压计，听诊器，手电筒，心脏按压板。

【方法】

自我介绍→快步奔向病人轻拍重唤，判断意识（同志你怎么了?）→掀开盖被，判断呼吸、

颈动脉搏动（听病人有无呼吸音，看胸廓有无起伏，感觉有无气息呼出，摸有无颈动脉搏动）→病人呼吸心跳停止，马上通知医生麻醉科→撤枕头、垫按压板，解开病人衣扣、裤带，并将病人头偏向操作者一侧→清除口、鼻腔异物及分泌物→畅通气道（仰面举颏法）→人工呼吸2次→心前区捶击2次后按压30次→五个循环后再次判断病人（颈动脉搏动和自主呼吸，判断不超过10秒钟）如已恢复，继续其他标准判断（口述）→说明心肺复苏成功，垫枕头、撤按压板，整理床单位→进行进一步生命支持，有条件者转入ICU（如颈动脉搏动和自主呼吸未恢复，继续上述操作5个循环后再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设备到达）。

【评价】

①定位准确，手法正确。

②冷静沉着，动作敏捷，操作熟练。

③复苏有效。

【注意事项】

1、人工呼吸时送气量不宜过大，以免引起患者胃部胀气。

2、胸外按压时要确保足够的频率及深度，尽可能不中断胸外按压，每次胸外按压后要让胸廓充分回弹，以保证心脏得到充分的血液回流。

3、胸外按压时肩、肘、腕在一条直线上，并与患者身体长轴垂直。按压时，手掌掌根不能离开胸壁。

寒亭区人民医院重症医学科

经气管插管/气管切开吸痰法

【目的】

保持患者呼吸道通畅，保证有效的通气。

【评估】

1、 解患者的意识状态、生命体征、吸氧流量。

2、 了解呼吸机各项参数及病人肺部情况。

3、 对清醒患者应当进行解释,取得患者配合

【准备】

护士→仪表端庄，准备一次性吸痰包、换药碗、生理盐水。

【方法】

1、 向病人解释操作目的。

2、 将消毒瓶挂于床边，连接吸引器试通畅。

3、 打开两个冲洗瓶，并分别注明冲管、无菌字样。检查吸痰管有效期并打开包装口备用，

右手戴手套，左手持吸引管，右手连接吸痰管，在无菌瓶中润滑吸痰管。

4、 先吸净口腔，冲洗后再分别吸净两侧鼻咽部分泌物，更换手套及吸痰管（弃于黄色垃

圾袋中）后吸净气管深部痰液。

5、 擦净口鼻。

6、 安抚病人，加大氧流量，嘱病人好好休息，我会经常来看您。

【评价】

1、 患者呼吸平稳，听诊无痰鸣音。

2、 患者血氧饱和度上升，气道压力下降。

【注意事项】

1.操作动作应轻柔、准确、快速，每次吸痰时间不超过15秒，连续吸痰不得超过3次，吸痰间隔予以纯氧吸入。

2.注意吸痰管插入是否顺利，遇到阻力时应分析原因，不可粗暴盲插。

3.吸痰管最大外径不能超过气管导管内径的1/2,负压不可过大，进吸痰管时不可给予负压，以免损伤患者气道。

4.注意保持呼吸机接头不被污染，戴无菌手套持吸痰管的手不被污染。

5.冲洗水瓶应分别注明吸引气管插管、口鼻腔之用，不能混用。

6.吸痰过程中应密切观察病情变化，如有心率、血压、呼吸、血氧饱和度的明显改变时,应当立即停止吸痰，立即接呼吸机通气并给予纯氧吸入。

寒亭区人民医院重症医学科

输液泵（注射泵）操作流程

【目的】

控制患者输液速度，匀速输液。

【评估】

1、病人病情、意识状态。

2、药物的性质及不良反应。

【准备】

护士→着装整洁→洗手→戴口罩。

物品→治疗车：配制好的药液、输液器、三联盒、治疗本。

【方法】

1、备齐用物，携至患者床旁，核对床号、姓名，清醒患者做好解释工作。

2．妥善固定输液泵（注射泵），连接电源。按“ON”键启动注射泵并检查注射泵性能。

4．打开微输液泵（注射泵）开关，将输液器（50ml或20ml注射器卡）入微量泵相应槽内（注意使输液标签应面向操作者）。按医嘱调节泵入速度。

5．再次核对床号、姓名，确定药物及设定速度无误后按 “START” 键并连接至患者静脉通路。观察机器运行状态并记录。

6．用药过程中，如需调整速度时，先按“STOP”键，再根据所需用量调整泵速，若需药液快速泵入时，先按“STOP”再持续按“PURGE”键。

7．停用时，先按“STOP”键，再按“OFF”键。记录药物停用时间。

【评价】

1、动作轻柔、准确，关心体贴病人，与病人沟通语言、态度亲切，内容恰当。

2、操作熟练，正确处理报警，排除故障。

【注意事项】

停机时，先向患者说明，取得患者合作后关机，断开电源。

寒亭区人民医院重症医学科

血滤机操作流程

【目的】

清除炎性介质、纠正电解质紊乱。

【评估】

1、病人病情、意识状态。

2、患者生命体征、血滤置管情况。

【准备】

护士→着装整洁→洗手→戴口罩。

物品→血滤机、配套滤器、置换液、碳酸氢钠、抗凝剂。

【方法】

1、备齐用物，携至患者床旁，核对床号、姓名，清醒患者做好解释工作。

2．建立静脉通路。

3．开机后进行自检，检测正常通过后方可依次安装动脉管路、静脉管路、血滤器、置换液及废液管。

4．管路预冲：预冲血液侧（肝素盐水) → 血液侧闭路循环（肝素盐水) →管路冲洗（生理盐水）→预冲置换液侧（生理盐水）→预冲废液侧（生理盐水）。预冲流量80ml/min，排净滤器及管路中空气后，以再循环方式预冲15min。预冲液根据医嘱分肝素预冲液：生理盐水2000ml+肝素钠12500u。无肝素预冲液：生理盐水2000ml+肝素钠6250u。必要时用生理盐水 2000ml+肝素钠3125u。冲洗液用生理盐水3000ml。

5．使用静脉三通将患者的动、静脉端分别与血液滤过器的动、静脉管道相连接。遵医嘱设定各项参数。采用前稀释法补充置换液，血流调至30～50ml/min上机，稳定后逐渐调为120～

200ml/min，置换液量为2～4L/h，时间为6～100h。

6．治疗结束后用生理盐水回血，导管动、静脉端各推注10ml肝素稀释液冲净导管内残留血液、封管。扭紧肝素帽用无菌纱布包扎，妥善固定。

【评价】

1、动作轻柔、准确，关心体贴病人，与病人沟通语言、态度亲切，内容恰当。

2、操作熟练，正确处理报警，排除故障。

【注意事项】

1、停机时，先向患者说明，取得患者合作后回血、关机，断开电源。

2、持续血滤时注意监测生命体征，及时处理报警，更换置换液，防止空气进入血液。

寒亭区人民医院重症医学科

呼吸机操作流程

【目的】

解除呼吸困难，保证通气。

【评估】

1、病人病情、意识状态。

2、患者生命体征、呼吸机性能。

【准备】

护士→着装整洁→洗手→戴口罩。

物品→呼吸机、管路、湿化罐。

【方法】

1、备齐用物，携至患者床旁，核对床号、姓名，清醒患者做好解释工作。

2、 呼吸机性能完好，处于备用状态。

3、.正确连接电源、气源（包括空气和氧气）。

4、 正确连接呼吸机管路及湿化罐。

5、打开开关，连接模拟肺。

6、调节合适参数及报警限。呼吸机工作正常连接病人。

【评价】

1、动作轻柔、准确，关心体贴病人，与病人沟通语言、态度亲切，内容恰当。

2、操作熟练，正确处理报警，排除故障。

3、保持呼吸道通畅，保证病人安全。

【注意事项】

1、 注意病人生命体征。

2、 保持呼吸道通畅。

寒亭区人民医院重症医学科

冰帽、冰毯机操作流程

【目的】

降低体温，保护脑细胞。

【评估】

1、病人病情、意识状态。

2、患者生命体征，皮肤情况。

【准备】

护士→着装整洁→洗手→戴口罩。

物品→冰毯（冰帽机）、毛巾、中单。

【方法】

1、根据医嘱核对床号、姓名，对于清醒的患者应作好解释工作，讲明应用的必要性，取得患者合作。

2．将冰毯机置患者床尾机器放置时通风口应距物体大于20cm，保证机器的通风及散热。

3．连接电源，打开电源开关，检查仪器性能，检查水箱内水量是否充足，正确连接各管路并检查各管路有无扭曲松动。

4．先用肛表测肛温1次，并作记录，根据患者体温及病情设定合适温度。单纯降温：对于有外置肛温探头的冰毯设定温度上限37℃，下限36℃（即当机器监测患者肛温＞37℃时，机器开始“制冷”，当＜36℃时，机器自动停止“制冷”）。而对于只有内置温度探头的机器则应根据患者所测肛温调节冰毯温度。亚低温治疗时，温度上限为35℃，下限为32℃。

5．毯面上覆保护层，如中单等。脱去患者上衣，将冰毯置于患者整个背部。有肛温探头者将探头置于肛门内，约10cm左右深，用胶布固定于会阴部及大腿内侧并与之前测得肛温进行校对以判断其准确性。

6．启动“工作”键或“制冷”键，观察机器工作状态并进行记录，记录应用时间、设定温度及患者生命体征等。

7．根据医嘱停用降温，先按“复温”键，待机器温度回升至正常温度后关闭电源开关，记录停用时间。

【评价】

1、动作轻柔、准确，关心体贴病人，与病人沟通语言、态度亲切，内容恰当。

2、操作熟练，正确处理报警，排除故障。

3、严密监测降温效果及患者体温变化。

【注意事项】

1、 注意病人生命体征。

2、注意患者皮肤情况，防止发生冻伤。

简易呼吸器操作流程

【评估】

护士在巡视病房时突然发现病人面色口唇紫绀，心电监护示血氧饱和度持续下降，呼吸微弱或停止，需立即给予简易呼吸气囊行人工呼吸。病人无使用简易呼吸器的禁忌症（中等以上活动性咯血，大量胸腔积液等）。

【准备】

护士：仪表端庄，着装整洁。

物品：治疗车上放：护理记录单，治疗盘（简易呼吸器：呼吸囊、呼吸活瓣、病人适宜的加压面罩及衔接管；治疗碗一个，纱布1块，弯盘1个，氧气装置1套，吸氧鼻导管1~2个）。

【方法】

备齐用物→检查简易呼吸器连接是否正确，呼吸囊有无漏气→推车至病人床边→核对床尾，端盘至病人床头桌→再次评估病人：判断意识，轻拍重唤（同志你怎么了?病人不好，快来人）→掀开盖被，判断呼吸、颈动脉搏动（判断时间〈10秒）→呼救并记下呼吸停止时间（病人呼吸停止，马上通知医生抢救，麻醉科气管插管）→撤枕头→解开病人衣领→检查病人有无活动性假牙→将病人头偏向操作者一侧→弯盘置病人口角旁→纱布清除口、鼻腔异物及分泌物→取走弯盘→摆正病人头部位置→畅通气道→拉开床头离墙40～50cm→取简易呼吸器装置与氧气连接→打开氧气开关，8～10升/分（有氧源情况下）→操作者转至病人头部的上方→将面罩紧扣住病人的口鼻→左手拇指与食指固定，其他手指紧托下颌（“EC”手法）→右手挤压呼吸气囊，10～12次/分，每次送气500～600ml或6～8ml/kg（挤压1L的成人球囊1/2~2/3量或2L的成人球囊1/3量），时间1秒钟，吸呼时间比成人为1：1.5~2 →观察病人反应及胸廓起伏情况：胸廓有起伏，病人口唇面色转红润，面罩上有雾气，心电监护病人血氧饱和度升高在90%以上，生命体征稳定，病人呼吸频率、呼吸幅度均有改善→停用简易呼吸器→调低氧流量→连接鼻导管持续吸氧4～6升/分（若呼吸不改善，麻醉科行气管插管，呼吸机辅助呼吸）→协助病人取适宜体位，清醒病人给与解释、安慰→继续心电监护，严密观察病人病情→病床回归原位→整理用物→洗手、记录。

【注意事项】

1、简易呼吸器连接要正确，注意保持气道开放，面罩与口鼻紧贴，不要漏气。

2、挤压呼吸囊时，用力要均匀，压力不可过大，以免损伤肺组织，造成呼吸中枢紊乱，影响呼吸功能恢复。

3、发现病人有自主呼吸时，应按病人的呼吸动作加以辅助，以免影响病人的自主呼吸。

4、呼吸器使用后，拆开消毒液浸泡30分钟后，冲净、晾干、装好备用。