企业名称： 事故类别： 事故发生时间： 发生事故单位： 人员伤亡情况： 姓 名 性别 年龄 工龄 工种 事故发生的地点： 重伤人数： 死亡人数： 受害部位及伤害性质 严重程度 事故经过：（附事故现场示意图、简单工艺流程图、设备简图、并注明设备、设施的型号或外形尺寸） 酒精、药品测试(事故后引起怀疑时而合法的): 资产/设备的损失（包括承包商的损失）： 公司运作的受影响程度： 事故原因初步分析（原因不明时可不填）： 防范措施（包括设备和产品质量的确认）： 1. 2. 地方部门的上报：（预期的参与或影响） 单位/部门负责人： 填报人： 填报时间:
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