幼儿体质健康档案表
学校：白莲岩中心小学附属幼儿园 建档日期： 年 月 日
编号： 姓名 性别 民族 幼出生年月日： 年 月 日 身分证号码： 父亲姓名： 联系方式： 母亲姓名： 儿 年级 班级 基 籍贯： 省 县（市区） 联系方式： 本 乡（镇） 村（居委会） 其它监护人： 组。 资 联系电话： 通讯地址： 料 家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√: □是 □否 身高 ： 体重： 血压： 肺活量： 视力：左 右： 一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。 □健康 □ 重大疾病 □ 重大伤害 □特殊疾病 二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。 □能 □可以从事非剧烈体育运动 □不能从事任何体育运动 既往病史和现病史 幼儿 三、你的孩子现在或曾□ 心脏病 □ 贫血 □ 精神疾病 □ 结核病 □ 蚕豆症 □ 癫痫 □ 糖尿病 □ 血友病 □ 输血史 □ 哮喘病 年 月 日 □仍治疗中 □己痊愈 □ 白血病 □ 甲亢 □ 胃溃疡 □ 肾病 □ 脑炎 首次发生时间 目前状况 健 有下列康 症吗？ □ 肝炎（甲、乙）□ 高血压 请在史 □其它--请注明疾病名称 “□”内□仍治疗中 打√。未□ 手术史 手术名称： 年 月 日 □己痊愈 做选择视为无□ 药物或食物过敏史 病史。 □ 过敏药物及食物名称： □ 残障者请注明部位及级别：
家长（法定监护人）签字： 班主任签字：
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白莲岩中心小学附属幼儿园出勤、晨午检记录表
年 月 日
检查内容：一摸（有无发热），二看（精神、面色、皮肤、咽部），三问（睡眠、大小便），四查（是否带不安全物品 ）
序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 姓 名 出 勤 体 温 精 神 是否带不 安全物品 口腔、皮肤 个人 卫生 晨 备 注 处理情况 晨 午 晨 午 晨 午 午 说明：幼儿正常出勤及无异常情况用√表示，缺勤用×表示，其他异常情况须注明。
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