基本要求：
1.根据卫生部《病历书写基本规范（2022）》及要求制定本规范。2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单等。
3.护理文书一律使用蓝黑（红）或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年、月、日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
6.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
7.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅修改并签名。
8.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
体温单
体温单为表格式，主要由护士填写。它记录病人的体温、脉搏、呼吸和其他情况，住院期间体温单排列在病历的最前面。
一、用蓝黑钢笔填写下列各项1、病人姓名2、性别、年龄3、入院日期4、科别、床号
5、住院病历号（病案号）
6、日期：每页第一日填写的格式为年、月、日是。例如：2006年2月12日，写为2006.2.12,其余6天只填写日期；如遇新的月份，应填写月、日，遇到新的年份填写年、月、日。
7、页数
二、用红钢笔填写下列各项1、手术后的天数：
手术当日用红笔写“术日”，手术次日开始计数“1”，连续填写至14天为止。如在术后第5天内又做手术，则第二次手术日当天写“5/术2”，手术次日填写“6/1”，连续写到手术的第14天为止。
2、40℃-42℃之间填写内容
在相应的时间内，纵向顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡。时间使用24小时制，精确到“分”，如“二十时十分”，具体到时和分，竖破折号占两个小格，转入由转入科室写时间。
三、体温、脉博、呼吸测量及记录要求
1、住院病人常规测体温、脉搏、呼吸2次，手术病人于术前一日晚8时增加一次（绘制于体温单22时格内）。
2、新入院病人于住院当日测体温、脉博、呼吸3次，次日按住院病人常规执行。
3、体温37.5℃以上者，日测体温、脉搏、呼吸4次，直到体温持续正常三天后按常规执行。
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4、根据医嘱测量体温，Ⅰ级护理和建立重症记录者日测体温4次，体温异常者随时监测，直至停止Ⅰ级护理和重症记录后，按常规测量。
5、儿科新入院病人按住院病人常规执行。新生儿常规日测体温4次，特殊情况除外。
6、体温、脉搏与入院等时间相遇时，在右侧方格中填写，体温和脉搏重叠时，先画体温，再将脉搏用红圈画于其外，连续两次重叠时，中间用红线相连。
7、脉搏短绌画法：脉搏用红点，心率用红圈，画到脉搏，心率重合为止（⊙）。第一次脉搏短绌出现时的红圈与前一次脉搏相连，中间部分用红铅笔画与连线平行的虚线。
8、高热采取降温措施，半小时后测量的体温，划在降温前体温的同一纵格内用红圈表示，并用红色虚线连接降温前的体温，下一次的体温仍于与降温前的体温相连。
9、体温不升，在35℃线处绘制并在其下方画箭头“↓”，长度占两小格，并与相邻温度相连。
10、体温若突然上升或下降与病情不符时，应予复试。11、测体温时若病人外出不在，回来后要及时补测，如果患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应的手续后，护士方可在体温单35℃-34℃之间用红笔纵向注明“请假”或“外出”，以后绘制的体温、脉搏不与先前相连。
四、34℃以下部分内容用红钢笔填写
1、呼吸：以阿拉伯数字表示，用红钢笔记录，第一次呼吸记录在上方，先上后下，上下两次错开。使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示。
2、大便次数应24小时记录一次，前一日14：00至当日14：00,填写在当日相应格内。
（1）1/E表示灌肠一次，大便一次。（2）0/E表示灌肠一次，无大便。
（3）12/E表示灌肠前有一次大便，灌肠后又有二次大便。
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（4）“”记号，表示大便失禁、假肛；/E表示清洁灌肠大便多次。
3、总出量、入量、流量要按医嘱或重症记录24小时的总量，胸腔引流量、T型管引流量、脑室引流量等统称流量，每早7时总结24小时出量、入量、流量，分别填写在前一日相应格内，不足24小时的注明小时数，如：“12h800”；如果凌晨2时入院7时总量写“5h300”占格前半部，第二天7时总量占格后半部。
4、入院当天要有血压、身高和体重的记录。因病情不能测量时，用“卧床”表示，以后每
周至少测量一次血压、体重，按实际测量日期填写在相应格内。根据医嘱测量血压，Ⅰ级护理和建立重症记录者日测量四次血压，超过每日四次血压另用护理记录单记录，就不在体温单上显示。
5、过敏药物，用红钢笔写明过敏药物的全称，以后每页该项栏内应有记录。
6、页数，用蓝钢笔填写。
五、体温单填写、绘制过程中出现错误时应重新书写，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
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医嘱单
医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。护士必须认真严格执行医嘱，在执行过程中对有疑问的医嘱，须待查清后方可执行。
一、医嘱书写的基本要求
1、医嘱内容及起始、停止时间应由医师书写。
2、书写医嘱用蓝黑、黑墨水笔填全眉栏和医嘱各项内容。3、医嘱内容包括：护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查、治疗、术前准备等。
4、每项医嘱应当准确、清楚并只包含一个内容，应注明下达时间并具体到分钟。两项医嘱之间不得留有空格。
5、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救病人需要下达口头医嘱时，执行护士应当复诵二遍，双方确认无误后方可执行，抢救结束后，医师应当即刻（6小时内）据实补记医嘱。
二、几种特殊情况医嘱的书写
1、作废医嘱：凡已书写在医嘱单上的医嘱，开错或取消时，长期医嘱按停止医嘱处理；临时医嘱在该医嘱起始与结尾处，用红笔标注“取消”字样并签全名。
2、手术、分娩或转科医嘱：在手术、分娩或转科前医嘱的最后一项下面用红笔画一横线，表示红线以上的医嘱自行停止，然后在红线以下开写新医嘱。
3、重整医嘱：凡长期医嘱单超过3张，或医嘱调整项目较多时需重整医嘱。在原医嘱最后一项下面用红笔画一横线，在红线下用蓝黑、黑墨水笔写“重整医嘱”，在日期时间栏内写明当天日期时间，再将红线以上有效的长期医嘱，按原来日期时间抄于红线下。抄录完毕医师与护士核对无误后，由重整医嘱的医师签名、护士签名。
4、病人出院、死亡医嘱：在长期医嘱单的最后一项医嘱下划一红线，表示红线以上的医嘱自行停止。
三、护士处理医嘱及执行医嘱的要求
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1、及时、正确、核对无误后方可执行。
2、如果病人对医嘱提出质疑，护士应核实医嘱的准确性。3、如果病人病情发生变化，及时通知医师，并根据自己的知识和经验与医生协商暂停。
注意：随意篡改医嘱或无故不执行医嘱均属于违法行为。如果发现医嘱有明显错误的，有权拒绝执行，并向医生提出质疑，如未发现或未提出质疑，将与医生共同承担法律责任。
5、查对医嘱：每班医嘱都要由两人进行核对，夜班核对全天医嘱；每周护士长大核对一次，长期、临时医嘱均核对，病历（医嘱单）、微机上的医嘱、医嘱执行单（静脉、雾化等）、三者相对。
四、长期医嘱
长期医嘱是指有效时间在24小时以上的医嘱，在医生写明停止时间后失效。
2、长期医嘱的内容：护理常规、护理级别、病危与否、饮食种类、体位、药物（名称、剂量、给药途径及用法）、各种治疗手段（如理疗）等。
3、长期备用医嘱：常用于手术后的病人或患晚期癌症有持续疼痛的病人，当病情需要时执行，但医生必须写明执行医嘱的间隔时间，执行的间隔时间不能少于所规定的间隔时间，每执行一次，在临时医嘱上记录一次。
4、长期医嘱执行单：打印的长期医嘱执行单是护士执行长期医嘱的客观、真实、原始的记录，注意核对，分组清楚，分别签字，不能代签，科室按顺序装订保存。
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注意：欠费当天不能完成治疗者需医师停止或药房借药执行。5、长期医嘱停止时，医师在长期医嘱单“停止”栏内写明停止日期时间并签名，护士将微机上的医嘱注销后，再在“停止”栏内签名。
五、临时医嘱
临时医嘱是指有效时间为24小时的医嘱，只能执行一次，临时医嘱单的内容包括医嘱时间，临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。
1、医师应当标注医嘱执行时间或写即刻，指定时间执行的临时医嘱，应严格在指定时间执行。执行即刻医嘱一般要在医嘱开出后的10分钟内执行，护士执行后要在医嘱之后写明执行时间并签全名。
2、临时备用医嘱（SOS）：仅在规定时间内有效，过期未执行者则失效。需要时，护士执行后在该医嘱后面写明执行时间并签全名。如在12小时内未用，则在该医嘱的执行时间栏内用红笔写“未用”字样标明。
3、药物敏感试验结果应以蓝笔书写药品名称和“（）”，红钢笔填入“+”、“-”，以表示阳性、阴性。要求：操作和观察结果为一人完成，结果的右上角用蓝钢笔写观察时间并签名。
4、医嘱签字问题：由执行护士本人签字。
即刻医嘱10分钟内执行；其他医嘱实事求是，按实际执行时间签，如生化检查、抽血、备皮等，写清第二天的日期、时间。
需要单独签字的项目有：皮试、备皮、入壶、即刻、输液、输血等医嘱。
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一般护理记录
一、护理记录单Ⅰ
1、适用于新入院、转入病人首次记录，必须在病人入院后4小时完成（下班前）
2、按表中的内容逐项填写齐全，使用医学术语，有选项内容在小方格内打“∨”。
3、“入院时间”要与体温单的时间一致。4、生命体征以入院时测量的结果为主。
5、皮肤：院外带来的褥疮、烫伤、外伤所致的皮肤擦伤，在皮肤破损栏内描述，如骶尾部3cm某3cmⅡ度褥疮。
6、“记录时间”填写记录完成时的时间，书写字迹清楚，整齐不空项。
二、护理记录单Ⅱ
1、用蓝钢笔记录，日、夜间均用蓝钢笔。
3、“日期”第一格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年的应加记年份。
4、“时间”应填写记录时间，具体到分钟。5、记录的内容：
（1）新入院/转入病人首次记录要求：
入院、转入的原因、病史和主诉；异常症状与体征，给予的主要治疗、护理、抢救及护理级别、卧位、饮食等，连续三班每班记录病情。
（2）根据病人的疾病特点，从护理角度进行观察后的客观指标。
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记录病人生命体征的具体数值，给予特殊药物、特殊检查、特殊治疗及病人反应情况，病人转入、出院、转出、应有记录。
（3）各种管道引流液的性质、量、颜色，引流管的通畅、固定程度。三腔管的压力，放气的时间等。
（4）手术病人：记录病人术前准备和术日生命体征。手术后回病房记录：回房时间、术式、麻醉方式、麻醉清醒时间及回病房后情况，术后30分钟监测血压，连续三班每班记录病情。
（5）病人病情变化后，各项生命体征的情况，如：神志、体温、脉搏、呼吸、血压等。发热并采取降温措施，病情变化应随时记录。
（6）一般护理记录改重症记录，说明因何原因改为病重，最后一行日期时间后注明，详见危重护理记录单。
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危重症患者护理记录
一、危重症护理记录
重症患者的护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录，此种护理记录要根据相应专科的护理特点进行书写。
二、书写要求
1、医生开病危、病重医嘱后，护士要及时进行危重患者护理记录。书写中要按表中的内容逐项填写齐全，各项内容书写及时、清楚、完整、准确。
2、日间（日间早7：00-19：00之间）用蓝钢笔记录，夜间（19：00以后至第二日早7：00）用红钢笔记录。
4、详细记录出入量
每餐所进食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次的饮水量应及时、准确记录实用量。
输液和输血：准确记录相应时间的液体入量、所用药物。药物记录方法：西地兰0.4mg入壶；入壶、鼻饲等特殊用法要写明，如10%氯化钾10ml口服；肌注、皮下注射等药物及用法写在病情观察栏内（不计入量）。
出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流液，除记录数量外还需将其颜色和性质记录于病情栏内。尿、便性质颜色的描述，如正常每班记录一次即可，异常应次次记录。
5、详细准确记录生命体征：记录时间应具体到分钟，一般情况下间隔时间最长不超过2小时测量记录一次，有医嘱时按医嘱执行，
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病情变化时随时测量，其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。
6、病情栏内要客观记录患者24小时内病情的观察情况、护理措施和效果、特殊检查、化验结果。导尿、留臵胃管等要记录尿液、胃液的量和性质。
7、根据病情变化和护理过程随时记录，间隔时间不超过2小时，病情有特殊变化时，要及时记录，护士签名栏内，签护士的全名。
8、危重患者护理记录要根据相应专科的护理特点书写。（1）手术病人应重点记录麻醉方式、手术名称、返回病室时间、意识情况、伤口与引流情况等。
（2）抢救病人应着重书写抢救时间、抢救经过、抢救结果。（3）死亡病人应重点叙述抢救时间、抢救过程、死亡时间。9、每班护士交班前或停止危重症记录时，在病情处理栏内写“小结”或“总结”，签全名，下方用同样颜色笔划横线，小结本班的出入量，停止记录时按实际时间书写（如：6小时入量600出量400），夜班护士总结24小时的出入量总结于护理记录单上，然后记录在体温单上。
注意：交班前入量护士应按实际输入量计算，可在原输入量处注明（如：-150即剩余150毫升），接班者应在危重症记录上入量处及时填写“150”，总之不管什么情况必须按本班实际入量记录。
10、异常的检查报告中需护理人员解决的问题，方可简明扼要的记录。
11、生命体征，呼吸栏内记录自主呼吸，辅助呼吸应记录在病情栏内，心电监护应描述：心率、心律、常见心电图。呼吸机应记录，气管插管途径，呼吸模式，潮气量，呼吸频率，吸氧浓度。
12、抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补记抢救护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措施。
13、门急诊留观危重病人按危重症护理记录要求书写，并注明参加人员及职称。
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手术清点记录
1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。
2.手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。
3.表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。
4.空格处可以填写其他手术物品。
5.无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处。
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产科专科护理记录
产科的专科护理记录单包括分娩记录单、产程观察记录表、产程图和新生儿记录四种。
一、产程观察表填写要求
1、进入待产室开始填写，直至分娩或剖宫产。
2、正确填写楣栏各项内容，要求字迹清晰无涂改、无漏项。3、正确填写日期时间具体到分，如实填写各项检查结果，“先露部”、“宫缩”栏用专科通用符号记录。
4、进入待产室后常规测血压并准确记录在处理栏内。5、处于潜伏期，每小时记录一次胎心和宫缩情况；2小时-4小时记录一次宫口扩张和胎先露下降情况；活跃期每30分钟记录一次胎心和宫缩情况，根据宫缩情况一小时记录一次宫口扩张及先露部下降情况；第二产程每5—10分钟记录一次胎心和宫缩情况。
6、如有胎心异常要及时记录并给予氧气吸入，同时报告医生并记录，酌情增加听胎心次数。
7、如有产程异常及时报告医生。
8、如有人工或自然破膜，记录羊水的颜色和量，记录当时的胎心和血压。
9、第二产程和胎儿娩出时记录血压，分娩后记录新生儿性别。10、第四产程每30分钟记录一次血压、脉搏、子宫收缩情况及阴道出血量。阴道出血量多时，10分钟记录一次。
11、静滴催产素时记录滴速，调整滴速后随时记录。4小时测量血压一次，宫口开大3cm转产科记录单。
二、产程图绘制要求
1、正常分娩产妇及宫口开大3cm后进行剖宫产的产妇，均需绘制产程图。
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2、根据产程进展情况，及时准确绘制产程图。
3、正确填写楣栏各项内容，要求字迹清晰，无涂改、无漏项。4、进入活跃期开始绘制。
5、宫口扩张用红“○”表示，先露高低用蓝“某”表示，如重合时，则蓝“.”在内，红“○”在外，如“⊙”，相邻之间用相应颜色笔进行连接。
6、如遇产程中特殊处理，由蓝“↑”在相应位臵标示，剖宫产用“↑”表示在相应位臵，并在处理栏内填写决定剖宫产术。
7、如遇难产助产，从助产时的先露位臵用蓝虚线连接到胎儿分娩处，用蓝“↓”表示。
三、分娩记录单的填写要求
1、凡是在产房分娩和剖宫产的产妇均需填写分娩记录。2、正确填写楣栏和各项内容，要求字迹清楚不得涂改。3、逐项填写表内所有内容，不得空项，不足一小时在小时格内填写“○”，所记录的内容，时间与产程观察表一致，不得有涂改。
4、凡是有异常分娩的应正确填写异常分娩指征，若无异常分娩指征则在楣栏内填写“无”。
5、产后诊断要全面，诊断所有产妇及胎儿的诊断。
6、处理栏内填写产后护理注意事项及作好“三早”方面的宣教。四、新生儿记录（一）的填写要求
1、凡是在产房分娩和剖宫产的婴儿，均需填写新生儿记录单。2、正确填写楣栏，产次，产兆开始，产别，胎位、生产时间（具体到分）生产方式、脐带情况，要求字迹清晰，不得涂改。
3、婴儿出生后1分钟、5分钟、10分钟进行阿氏评分并正确记录。
4、急救处理栏记录急救方式以及所用药物和剂量，“吸痰”记录痰液性质；“面色”、“末梢循环”异常时应具体描述，如“差、发绀”。
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5、产伤畸形栏不得空项。
6、婴儿脚印一般采用婴儿右脚，母亲手印一般采用母亲右手食指。
五、新生儿记录（二）的填写要求
3、用红笔填写：入室时间、护理记录。4、体温37°红线处左边填写新生儿出生体重。
5、在40℃-42℃之间相应的时间内，纵向顶格填写入室时间。6、体温用蓝铅笔绘制同体温单要求，入室体重、出院体重用红铅笔“.”表示。
7、正常新生儿日测体温二次，特殊情况除外。
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血液透析记录单
血液透析记录单是护理人员在为病人进行血液透析期间所进行的操作、病情观察、治疗和护理的客观记录。具体书写要求如下：
1、眉栏填写齐全，记录及时，使用医学术语。2、所有记录内容客观真实、字迹清晰、无涂改。3、透析的病人每小时记录血流量、静脉压、血压和脉搏。4、上机后一小时记录脱水量和血管通路情况。5、及时观察透析情况，病情如有变化随时记录。6、抗凝剂种类、用法、剂量遵医嘱记录在肝素栏内。7、特殊用药、特殊治疗：如输液、输血、吸氧等，记录在处臵栏内。
8、透析小结栏内记录病人透析时间、特殊用药、生命体征波动范围和超滤量。
9、记录单由具有执业资格的护士签名。
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护理计划的制订
一、使用目的
确定病人现存或潜在的健康问题，制订护理措施，便于各班护士执行，提高护理水平。
二、要求
1、责任护士负责制订、修改护理计划，要求在病人入院24小时内完成。
2、病人出院后，护理计划单在科室保存三个月。3、病情发生变化，要及时进行修改。
4、护理措施要具体，有针对性、可操作性和指导性。5、责任组长、护士长要及时指导，检查护理计划的执行情况。6、签署护理计划的制订人和时间。
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