（2019 年）
一、 中西医病名：
（一） 中医病名：损伤疼痛（TCD编码:BGU050） （二） 西医病名:肋骨骨折（ICD编码:S22. 300） 二、 诊断
（一） 疾病诊断
1. 中医诊断标准
参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准（ ZY/T001.9-94）》。
（1） （2）
有明确外伤史。
局部肿痛，咳嗽、深呼吸及活动时疼痛加剧，受伤部位压痛明显，或触 及骨擦感，胸廓挤压征阳性。
（3） X线摄片检查可明确骨折部位及类型，及了解是否合并气、血胸。
2 •西医诊断标准
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2009年）进行诊断。
（1） （2）
病史：可有外伤史。 临床表现：
① 主诉：胸痛、气促、咳嗽、呼吸困难；
② 体征：伤侧呼吸运动减弱，呼吸音低或消失，局部触痛和胸廓挤压征（+ ）, 典型的临床特征是骨擦音和骨擦感。多发性肋骨骨折有时可有反常呼吸。
（3） X线胸片检查或CT可观察骨折情况并了解胸内脏器有无损伤或其他病 变，有助于明确诊断。
（二） 骨折分类
1 •少数（W2）肋骨一处骨折：骨折发生于少数肋骨。局部肿痛，压痛，胸廓 挤压征阳性，少见并发气、血胸者。
2•多数肋骨一处骨折：骨折发生于多根肋骨。除肿痛，胸廓挤压征阳性外， 常岀现呼吸困难等，严重者可并发气、血胸。
3•肋骨多处骨折：骨折发生于多根、多处肋骨。除肿痛，胸廓挤压征阳性外， 表现为反常呼吸、呼吸困难等，严重者可并发气、血胸，常可岀现连枷胸。
（三） 骨折分期和证候分型
1・早期：伤后2〜3周内
气滞血瘀，阻遏胸胁证：损伤早期，胸胁部肿、痛并见，气促，呼吸困难。 或胸胁满闷、胀痛，痛处不定；或胸胁刺痛，痛有定处，拒按拒动。舌淡红，苔 薄白，脉弦或紧。
2. 中期：伤后4~8周
营卫失调，瘀血凝滞：损伤中期，胸胁瘀血未尽，筋骨未坚，胸胁刺痛，夜 间隐痛、胀痛，夜寐不安。舌暗红，苔薄，脉弦而涩。
3•后期：伤后8周以上
气血不足，肝肾亏虚：损伤后期，胸胁部隐隐作痛。或伴面色少华，头晕心 悸，
呼吸气短，舌淡，苔白，脉虚细；或腰膝酸软，失眠多梦。舌淡红，苔少， 脉沉细。
二、治疗方法 肋骨一处骨折，无明显移位，一般不需整复；多数肋骨折，成角、移位较多 者选择进行复位。肋骨骨折患者往往疼痛剧烈，病人呼吸困难，影响咳嗽排痰， 易并发血气胸、肺部感染等。因此，肋骨骨折治疗重点在于固定制动、消肿止痛, 预防血气胸并发症的发生。
（一） 外固定
1 •肋骨固定带、胸部支具固定法
适用于肋骨一处骨折或多处骨折但无连枷胸者，包括普通多头带、弹力固定 带、弹力钢片固定带等，具有操作简便、舒适有效和不易松动的特点。患者坐位, 于骨折处敷贴伤药，棉垫保护，以骨折区为中心，多头带环胸包绕，各接头分别 打结包扎固定。U前多选择成品肋骨固定带，一般为搭扣式弹力固定带，对于多 根肋骨骨折、损伤严重者，可选用带钢片支撑的弹力固定带，固定时间3〜4周。
2.
胸壁牵引固定法
适用于多根多处肋骨骨折引起浮动胸壁，连枷胸患者。多根多处肋骨骨折必 须迅速固定胸壁，减少反常呼吸引起的生理障碍，此时可行胸壁牵引固定术。其 方法是：在浮动胸壁中央，选择1〜2根下陷严重的肋骨，在局麻下用布巾钳夹 住下陷的肋骨，将软化胸壁提起，用牵引绳通过滑车进行重量持续牵引，从而消 除胸壁浮动，牵引时间为2〜3周。临床上只有多数肋骨骨折或肋骨多处骨折， 移位明显、其至造成浮动胸壁时，需予复位治疗。复位时应注意动作轻巧，切忌 粗暴，避免增加损伤。
（二） 辨证选择口服中药汤剂.中成药
1・早期：气滞血瘀，阻遏胸胁证
治法：宽胸理气，逐瘀止痛。
推荐方药：伤气重者，复元活血汤加减。柴胡.瓜篓根、川楝子、丹参、当 归、红花.炮甲、大黃、桃仁、枳壳.青皮、甘草等。伤血重者，血府逐瘀汤加 减。当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、川茸、牛膝、款冬、杏仁、 桔梗、甘草等。
中成药：通痹胶囊等。
2•中期：营卫失调，瘀血凝滞证
治法：调和营卫，化瘀和伤。
推荐方药：三棱和伤汤（《中医伤科学讲义》）加减。三棱、莪术、青皮、 陈皮、白术、枳壳、当归、白芍、党参.乳香、没药、甘草等。中成药：通痹胶 囊、大活络丸、复元活血汤等。
3•后期：气血不足，肝肾亏虚证
治法：补益气血，滋补肝肾。
推荐方药：偏气血不足者，八珍汤合柴胡疏肝散加减。川写、当归、熟地、 芍药、党参、口术、茯苓、柴胡、陈皮、香附、枳壳、桔梗、甘草等。偏肝肾亏 虚者，六味地黃汤加味。当归、芍药、熟地、川茸、杜仲、续断、香附、枳壳、 甘草等。中成药：六味地黄丸、人参养荣丸、复元活血汤等。
（三） 中药外治
1 •中药敷贴：止痛膏外用，化瘀止痛。
2•热敬灸：温补气血，舒筋活络，改善气血运行，减轻局部肿胀特工 3•中药离子导入：改善局部气血运行，缓解疼痛。
（四） 其他疗法
1 •中药熏洗治疗：骨折中后期，瘀血阻络，局部仍有疼痛者，可选用海桐皮 汤
等中药熏洗治疗。
2•物理疗法：适用骨折中后期，如红外线照射、中频电疗法等。 3•胸膜腔穿刺抽气.抽液及胸腔闭式引流治疗。
（五） 并发症及防治
1 •气胸：肋骨骨折使胸膜腔的完整性遭到破坏，胸膜腔内积气则为气胸。轻 者可无症状，重者呼吸困难，或见纵膈摆动（开放性气胸）,或见纵膈偏移（张 力性气胸）；X线：肺萎陷、胸膜腔积气、可有少量积液。
（1） 闭合性气胸：如胸腔积气较少者（肺萎陷＜30%）,对肺功能影响不大, 不需特殊处理，积气往往能自行吸收；若积气较多（肺萎陷＞50%）,有胸闷、 气急、呼吸困难，可在第二肋间隙锁骨中线处行胸腔穿刺，抽出积气。
（2） 开放性气胸：先以凡士林油纱布等填塞伤口包扎，阻止胸腔与外界空气 相通，变开放为闭合，待病情好转后，再进行清创术，注意内脏是否损伤。
（3） 张力性气胸：紧急降低胸腔内压力，之后再行胸腔闭式流术治疗。 2•血胸：胸膜腔内积血则为血胸，常合并有气胸，称气血胸。可见胸闷、气 促、休克等低血容量表现；X线可见液平面；胸膜腔穿刺可明确诊断。
（1） 非进行性血胸：小量血胸（＜0. 5L）,无需特殊处理;伤后12-14小 时后复查，血胸达中量（0・5~l・0L）以上，则在腋后线第1、8肋间隙进行胸 膜腔穿刺抽液或胸腔闭式引流，积极预防休克和感染治疗。
（2） 进行性血胸：持续脉搏加快、血压降低，或虽经扩血容量血压仍不稳定, 或经闭式胸腔引流量每小时超过200ml.持续3小时，或胸腔引流血液迅速凝 固者，应考虑进行性血胸，应积极抢救、抗休克，进行开胸探查。
3. 肺部感染：多发性肋骨骨折多因肋骨骨折断端刺激肋间神经产生局部疼痛, 呼吸受限，病人不敢咳嗽，痰液储留，从而引起下呼吸道分泌物梗阻，引起肺部 感染，表现为胸闷、咳嗽、咯痰、呼吸困难、发热等症状，严重时引起呼吸和循 环功能障碍。早期预防以加强止痛，预防并指导咳嗽、排痰练习；治疗以清热解 毒、止咳祛痰为主，并合理运用抗生素治疗。
（六） 健康指导
1 •情志调摄：肋骨骨折患者多见疼痛剧烈、呼吸困难，患者多有焦虑、急躁， 并对疾病预后有惊恐心理。故应详细了解病情、争取合理治疗措施，同时给予心 理调摄，耐心细致安慰和解释，解除患者的恐惧心理，帮助了解损伤修复过程和 治疗措施，以配合治疗。
2•体位指导：嘱咐患者卧床制动，定时翻身，并请家属定时按摩紙尾部，预 防压伤和褥疮。只能健侧斜向翻身，注意保护胸肋部，以免加重损伤。
3•外固定护理：多根肋骨骨折应绝对卧床6周左右方可下床活动。绷带和支 具固定松紧要适宜，必要时给以调整；观察固定胶布有无脱落、过敬，过敬轻者 给局部涂氟轻松软膏，起水泡或溃破者，可涂以龙胆紫或无菌敷料覆盖，并更换 绷带纸夹固定。强调患者即使自我感觉良好，也不可以随意下床活动，不可私自 去除肋骨外固定，以免骨折断端刺伤肺脏。
4 •饮食调理：
早期：饮食宜清淡，应以易消化的饮食或者半流质为主，多吃水果、蔬
菜，忌食肥甘厚味、辛辣及易胀气的豆类食物。必要时以大承气汤煎服泻热通便。
（1）
中后期：饮食应以营养和钙质丰富的食物为主，按照健脾和胃，补益肝
肾，强筋壮骨之原则来调理饮食。
（2） 5.
并发症的护理
咳嗽、咯痰不爽：嘱多喝水，鼓励并指导咳嗽、排痰，在病情允许情况
下，早期下床活动，减少呼吸系统并发症。
（2） 腹胀、便秘：自行按摩腹部，每日在右下腹顺着结肠向上.向左、向下 按摩，时间为20-30分钟，每日3次，可预防腹胀便秘。
（3） 血.气胸以及肺部感染：维持有效的固定，半卧位有利于患者咳出痰液, 注意患者面、唇颜色，注意呼吸情况变化。
6. 功能锻炼 （1） 早期指导：①指导腹式呼吸；②指导咳嗽、排痰；③锻炼患侧肢体，包 括被动运动患侧上肢，使之能从头顶达到对侧的耳廓。
（2） 中期指导：①深呼吸、吹气球训练，增加肺活量；②四肢关节屈伸功能 锻炼，渐进式行扩胸运动；③少数肋骨单处骨折患者保护下可在按医嘱下床功能 训练。
（3） 后期指导：下床训练，扩胸运动，步行有氧训练。 三、 疗效评价
（一） 评价标准
参照中华人民共和国中医药行业标准《中医伤科病证诊断疗效标准》 （ZY/T001.9-94）进行评价。
1•治愈：骨折对位满意已愈合，局部肿痛消失，咳嗽及深呼吸无疼痛。
2.好转：骨折对位好，基本愈合，局部有轻微疼痛及压痛，胸廓挤压征（士）- 3•未愈：骨折未愈合，局部肿痛无改善，或仍见反常呼吸，胸廓挤圧征阳性。 （二） 评价方法
一般根据患者主诉疼痛、局部压痛、胸廓挤压征等，治疗后X线片骨折 愈合等情况，进行评价。
四、 难点分析
1.部分严重患者需要手术治疗，影响中医治疗的疗效判断。 2•中药辨证论治存在个体化，无法完全按照该诊疗方案使用。 3•患者往往提出中药外治疗效缓慢，接受度不高。
4•该类患者往往因外伤存在纠纷，往往会要求执行一些自己的治疗意见，不 满足时即岀现不满情绪，对治疗带来一定困难。
（1）
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