孕产妇艾滋病、梅毒、产前筛查和诊断登记表

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孕产妇艾滋病、梅毒、产前筛查和诊断登记表送检单位孕产妇编码名称姓名年龄县（市、区）家庭详细住址乡村委（镇、区）（门牌号）联系电话孕产妇筛查、检测和诊断结果检测日期（年月艾滋病梅毒产前产前日）病毒检测检测筛查诊断检测人备注注：1、送检单位名称：⑴门诊名称 ⑵住院疗区名称 ⑶外单位名称

2、筛查结果填写方法：在孕产妇筛查、检测和诊断的项目中填写结果⑴阳性结果用“+”表示 ⑵阴性结果用“—”表示，孕产妇没有接受的项目不填写。 3、不同项目检测人员不同，需要在备注中分别写明检测人。

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