会诊单

化学药物治疗知情同意书

患者姓名 性别（男/女） 年龄 科室 床号 住院号 诊断：

根据您/您亲人的病情，经过认真地分析研究后，我们建议您？您亲人接受化学药物治疗。您有权知道与此相关的一些情况，我们尊重您的选择。

化学药物治疗是国内、外治疗肿瘤较成熟的技术，由于抗癌药物具有细胞毒性，除对肿瘤产生杀伤作用外，其损伤可有不同程度的可逆或不可逆的毒副反应。具体到您/您的亲人可能引发下列副反应或不良后果：

1、消化道反应：恶习、呕吐、便秘、黏膜炎症、溃疡、出血。 2、骨髓毒性：白细胞、血小板下降致全身感染、出血。

3、心、肺、肝、肾功能损害，心律失常、心衰、肺纤维化、膀胱炎、血尿、无尿等。 4、血管、神经损害：静脉炎、周围神经炎、听力障碍、精神症状等。

5、皮肤色素沉着、脱发。 6、其他：

第 条至第 条反应并非所有患者全部反应都会出现，万一发生，我们会尽全力治疗抢救。如您对此表示理解，愿在本院接受放射治疗，请在指定处签名。谢谢您的配合！ 患者与法定代理人意见：

签署同意书人（患者或其监护人）签名： 与患者关系：

谈话医师签名：

广西核工业贵港市三0七医院

会诊申请单

请 医院 科（特殊 普通）会诊（急诊 平诊） 科 床号 住院号： 姓名： 性别： 年龄： 入院日期 年 月 日 时 分 初步诊断： 会诊目的： 病情简介： 科 主治及以上医师（科主任） 医师 年 月 日 时 分 会诊意见： 科 职称 医师 年 月 日 时 分