住院病历+首记+病程记录+出院小结模板2

住院病历 +首记 +病程记录 +出院小结模板 2

姓名: 王 XX 职业:民工 年龄:26岁 住址:XX

性别: 女 入院时间:2012-3-18 12:00 民族:汉族 记录日期:2012-3-18 13:00 婚姻状况 : 已婚 病史提供者 : 患者本人

主 诉: 自服“正露丸”2 天

现病史: 患者于 2天前因与家人争吵后自服“正露丸”约 200多丸，服用后无 不适，无呕吐。昨日中午再次自服“正露丸” 200 多丸后出现呕吐，呕吐物见部分 所服药物，并伴有胸闷、心悸。被其家属急送“汕头潮南民生医院”，予洗胃处 理，洗胃液未见药物洗出。于该院门诊输液治疗。未再呕吐、胸闷、心悸。但今日 出现阵发性头部、手足舞动，伴阵发视物模糊。为进一步诊疗转送我院。拟“急性 正露丸中毒”收住我科。患者发病以来无畏寒、发热，无腹痛、腹胀，无腹泻、头 晕，无胸痛、气促，无咳嗽、咳痰，无意识障碍、大小便失禁。精神胃纳一般。小 便正常，服药至今未解大便。近期体重无明显改变。

既往史 : 否认肝炎史、结核史、疟疾史，高血压、脏病史，否认糖尿病、脑血 管病、精神疾病史。无输血病史。曾行剖腹产产下健康婴儿，术后恢复好。否认食 物、药物过敏史。

个人史: 生于 XX ，久居当地，无疫区、疫情、疫水接触史，特殊地区居住史。 无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无不良嗜好，无吸烟、饮酒史。无 性病冶游史。

婚育史: 已婚已育，配偶子女体健。 14岁 3-5/27-29 2012 年2月25日，平素 月经规律，无异常阴道出血、流液。

家族史 : 父母健在。家族中无遗传性疾病、先天性疾病病史。

体格检查

T:36.3 ? P:75 次/ 分 R:22 次/ 分 Bp:107/75 mmHg

发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合 作。全身皮肤粘膜正常，无皮疹、 [ 皮下出血 ] 、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常， 皮下无水肿，无肝掌、 [ 蜘蛛痣] 。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、 { 包块} ，无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反 射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍，嗅觉正常，口唇无 发绀，口腔粘膜正常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿 大。颈两侧对称，颈静脉正常，颈动脉搏动正常，颈软无抵抗，肝颈静脉回流征阴 性，气管居中，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓对称，胸骨无叩痛， 乳房正常对称。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。叩诊清音，呼吸规整，双 肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖 搏动正常，心浊音界正常，心率 75 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心 包摩擦音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、 反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及， Murphy 氏征阴性，肝区无叩击 痛，肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音正常， 4次/ 分。肛门生殖 器未查。脊柱正常生理弯曲。四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指 （ 趾 ） ，关节正常。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌 腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧 Babinski 征阴性。双侧 Kernig 征阴 性。

辅助检查 : 暂缺 初步诊断 急性正露丸中毒 最后诊断

急性正露丸中毒

2012-03-18 12:15 首 次 病 程 记 录

患者王XX 女，26岁，因：“自服“正露丸”2 天”于2012-03-18 11:56 入 院。

( 一 ) 病例特点 :

1 、年轻女性，急性起病。否认肝炎史、结核史、疟疾史，高血压、脏病史， 否认

糖尿病、脑血管病、精神疾病史。无输血病史。曾行剖腹产产下健康婴儿，术 后恢复好。否认食物、药物过敏史。

2、 病史: 患者于 2 天前因与家人争吵后自服“正露丸”约 200 多丸，服用后无

不适，无呕吐。昨日中午再次自服“正露丸” 200多丸后出现呕吐，呕吐物见部分 所服药物，并伴有胸闷、心悸。被其家属急送“ XXXX民生医院”，予洗胃处理， 洗胃液未见药物洗出。于该院门诊输液治疗。未再呕吐、胸闷、心悸。但今日出现 阵发性头部、手足舞动，伴阵发视物模糊。为进一步诊疗转送我院。拟“急性正露 丸中毒”收住我科。患者发病以来无畏寒、发热，无腹痛、腹胀，无腹泻、头晕， 无胸痛、气促，无咳嗽、咳痰，无意识障碍、大小便失禁。精神胃纳一般。小便正 常，服药至今未解大便。近期体重无明显改变。

3、 入院体检:T:36.3 ?、P:75 次/ 分、R:22 次/ 分、Bp:107/75 mmHg神志清， 精

神疲。对答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、无皮疹、无皮下出血点。全身浅表淋 巴结未扪及肿大。颅神经检查 (-) ，心肺腹 (-) 。双下肢无水肿。

4、 辅助检查 : 暂缺 ( 二 ) 诊断依据及鉴别诊断 : 1 、诊断为 急性正露丸中毒

诊断依据 :患者于 2 天前因与家人争吵后自服“正露丸”约 200多丸，服用后 无不适，无呕吐。昨日中午再次自服“正露丸” 200 多丸后出现呕吐，呕吐物见部 分所服药物，并伴有胸闷、心悸。被其家属急送“汕头潮南民生医院”，予洗胃处 理，洗胃液未见药物洗出。于该院门诊输液治疗。未再呕吐、胸闷、心悸。但今日 出现阵发性头部、手足舞动，伴阵发视物模糊。

2、鉴别诊断 :原发性癫痫发作 : 支持点: 今日出现阵发性头部、手足舞动，伴阵

发视物模糊。不支持点 : 无癫痫发作病史，有服药史，无意识障碍，神经系统查体

(-)。结论：可能性小，必要时脑电图、头颅 CT检查协助鉴别。

( 三 ) 诊疗计划 :

1、 完善常规、生化等相关检查。 2、 予导泻、补液、利尿、对症等处理。 2012-03-19 10：23 XXX 副主任医师查房

今日XXX副主任医师查房，患者入院后经导泻处理后排出黑色药丸混着大便。 无反复发作头颅、手脚抖动。无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无胸闷、心悸。觉乏 力。查体同前。结合患者服药史、症状、体征，急性正露丸中毒诊断明确。目前患 者病情好转，予停多功能监护、改二级护理。加强制酸、补液、利尿、抗惊厥处 理。密观，视病情结合辅助检查结果调整进一步诊疗方案。

2012-03-20 21：52 XX 主治医师查房 患者神志清，精神疲，无畏寒，无发热，无咳

嗽，无咳痰，无恶心，无呕吐， 无胸闷，无胸痛，无腹痛，无腹泻，情绪波动大，不愿与家属交流。查 体:BP:105/70mmHg两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率 78次

/分，律齐， 腹平软，无明显压痛，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音 4 次/分，移动性

浊音阴

性。血红蛋白：125.00g/L;血小板:228.00 X 10A9/L;中性细胞比率：68.50%;白细 胞:6. X 10A9/L总胆红素：9.36umol/L;血清铁:6.40umol/L;高密度脂蛋

白:1.mmol/L;谷丙转氨酶690U/L;谷草转氨酶：8.80U/L。XX主治医师查房指示 患者服药史明确，目前肝肾功能未见明显异常，注意呼吸循环抑制，治疗主要予补 液，利尿，导泻，防治多器官功能损害，对症支持处理。续观。

钟志旭

2012-03-21 22:37 XX 主治医师查房

患者精神较前好，无畏寒，无发热，无烦躁，无抽搐，无手足颤动不止，无胸 痛、胸闷、呼吸困难，无腹痛，无腹泻，饮食、睡眠可。查体 :BP:103/67mmHg 两 肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率 78 次/ 分，律齐，腹平软，无明显压痛， 无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，移动性浊音阴性，两下肢无水肿。病情较前 有好转，患者及家属强烈要求出院，予办理。

出院小结

入院时间 :2012-03-18 出院时间 :2012-03-22 住院天数 : 4 天 入院诊断 : 急性 正露丸中毒

入院时情况 : 因“自服“正露丸”2 天”入院。查体 :T:36.3 ? 、P:75 次/ 分、

R:22次/分、Bp:107/75 mmHg神志清，精神疲。对答切题。全身皮肤、粘膜无黄 染、无

皮疹、无皮下出血点。全身浅表淋巴结未扪及肿大。颅神经检查 (-) ，心肺 腹(-) 。双下肢无水肿。 住院治疗经过 :1. 完善相关检查，血常规 : 血红蛋 白:125.00g/L;血小板:228.00 X 10A9/L;中性细胞比率:68.50%;白细 胞:6. X 10A9/L。大生化：总蛋白:56.30g/L;白蛋白:37.30g/L;总胆红

素:9.36umol/L;谷丙转氨酶:6.90U/L;谷草转氨酶：8.80U/L。B超示：右肝内稍高回 声区考虑小血管瘤。

2. 予利尿、导泻，护胃，护肝，补液对症支持治疗。

出院诊断 : 急性正露丸中毒 并发症 : 无 后遗症 : 无

治疗结果 : 痊愈 ? 好转 无变化 恶化 死亡 未治疗 转院 自动出院 出院时情 况 : 患者精神较前好，无畏寒，无发热，无烦躁，无抽搐，无手足颤动不止，无胸 痛、胸闷、呼吸困难，无腹痛，无腹泻，饮食、睡眠可。查体 :BP:103/67mmHg 两 肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率 78 次/ 分，律齐，腹平软，无明显压痛， 无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，移动性浊音阴性，两下肢无水肿。病情较前 有好转，患者及家属强烈要求出院，予办理。

出院医嘱 :1 、注意饮食、休息 ;

2、疏导情绪 ; 3、不适随诊。

主治医师签名 :

住院医师签名: 钟志旭