压疮风险评估及上报制度_工作流程

压疮风险评估与报告制度，工作流程

新入科病人当班护士全面全面评估患者皮肤情况，并进行Braden评分Braden评分>16分，全身皮肤完好记录护理记录单定期再评估Braden评分≤16分已发生压疮暂未发生压疮报告当班组长，并可疑深部组织损伤：局部皮肤完整但可出现颜色改填写难免压疮报告变如紫色或褐红色、局部疼痛、局部皮肤过热、水肿、硬结。采取预防措施单处理：须在完成清创后才能准确分期，再按各期处①更换体位：理方法处理。每2h翻身一次。②使用减压装I 期：骨隆突处皮肤压之不退色的局限红斑，但皮置：使用各种报告护士长，并现肤完整、局部疼痛、变硬。减压垫和减压场查验处理：除去危险因素、加强预防，避免继续发展。敷料，勿使用环型垫、灌水手套作为减压II期：表皮和真皮缺失；可表现为粉红色擦伤、完装置。整或开放/破裂的充血性水泡或者表浅溃疡。③皮肤护理：处理：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破保持皮肤干24h内报告护理部裂的小水泡要减少摩擦，防止破裂，促进水泡自行爽，床单平整吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消清洁无遗留毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。物；每日温水擦浴，根据病护理部现场查看、III期：全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌情还可喷保护组织会诊并定期检腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。膜、贴肛袋查处理：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的等。生长。一般用生理盐水清洗伤口，若为溃疡较深、④营养支持：引流不畅者，可用3%的过氧化氢溶液冲洗，清创后根据病情需要用无菌辅料覆盖，定时更换敷料（7天），若有渗液及时为病人补应及时更换。充营养。⑤班班交接皮肤情况，每日IV期：全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或进行Braden评肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，常有分。潜行和窦道。处理：同III期。不明确分期：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡底部腐痂和（或）痂皮覆盖。处理：只有腐痂或痂皮充分去除才能确定真正的深度和分期。