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日期 幼儿姓名 药品名称 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 ____年__月__日 ____年__月__日 ____年__月__日 ____年__月__日 ____年__月__日 ____年__月__日 ____年__月__日 ____年__月__日 ____年__月__日 嘱托用药时间 用量与服法 早上 中午 下午 对此药有无过敏史 家长签字 教师签字 温馨提示：请家长详细注明药品名称和服用方法，并与本班教师说明孩子对此药品有无过敏史。
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