肿瘤科护理体查要点教案

【操作流程】

一.向患者自我介绍，解释检查目的

二.全身一般状况检查

体温、脉搏、呼吸、血压 、性别、年龄、发育和体型、意识状态、面容表情、体位、步态

三.头颈部检查

1. 观察头部外形的情况，触诊头颅。看头颅的大小形态是否正常，头皮有无血肿，头发分布是否均匀，有无脱发等。 2. 观察头面部皮肤有无出血点、紫癜或瘀斑

3. 观察眼睑有无水肿；巩膜颜色，将上、下眼睑外翻观察结膜有无充血或苍白。 4. 观察双侧瞳孔大小、形状，观察瞳孔对光反射（直接对光/间接对光）。

5. 观察鼻翼有无煽动，用手电筒照射外鼻道观察鼻腔有无分泌物，鼻粘膜有无充血或出血。

6. 把耳廓向外上牵拉，用手电筒照射外耳道，观察外耳道有无分泌物，外耳道皮肤有无出血。

7. 观察嘴唇颜色，嘱病人张口，用压舌板分别将两侧颊部、口腔上下部括开，在手电筒照射下观察有无溃疡、出血点、麻疹粘膜斑、白斑，观察口腔粘膜是否完整，牙龈有无充血或出血。嘱患者下颌自然下垂，压舌板轻压舌前2/3处，让患者发出“啊”音，观察软腭, 扁桃体、悬雍垂,咽后壁和情况。 8. 淋巴结触诊:耳前---耳后----枕部---颌下---颏下---颈后三角---颈前三角----锁骨上。

触诊方法：检查颈部淋巴结时，手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，以使皮肤或肌肉松弛，有利于触诊。检查锁骨上淋巴结时，让被检者取坐位或卧位，头部稍向前屈,用双手进行触诊，左手触诊右侧，右手触诊左侧，由浅部逐渐摸至锁骨后深部。

四.前胸部检查

1. 充分暴露胸部，观察皮肤有无出血点、紫癜或瘀斑。 2. 用拇指按压胸骨是否有胸骨压痛。

五.上肢检查

1. 充分暴露上肢,观察皮肤有无出血点、紫癜、瘀斑或血肿。 2. 用手指提捏起手背的皮肤观察皮肤的弹性。

3. 触诊淋巴结: 腋窝（尖群---群---胸肌群---肩胛下群---外侧群）---滑车上 触诊方法：检查腋窝时面对被检查者，检查者应一手将被检查者前臂稍外展，以右手触诊被检查者左侧腋窝，左手检查右侧腋窝，检查腋窝两侧由浅及深至腋窝顶部。检查滑车上淋巴结时，检查者以左/右手扶托被检查者左/右前臂，也可以叫被检查者做耸肩的动作,以右/左手向滑车上由浅及深进行触诊。

4. 观察甲床颜色，苍白或红润，看有无反甲。

5. 观察肘关节皮肤有无受压性发红、有无破损溃烂。

六.腹部检查（采用深部触诊法）

1． 请患者屈膝、放松腹肌、双上肢置于躯干两侧，平静呼吸。 2．肝脾触诊：

1） 单手法触诊肝脏 ：较为常用，检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右侧腹部估计肝下缘的下方或叩诊肝浊音界的下方，随患者呼气时，手指压向腹壁深部，吸气时，手指向上迎触下移的肝缘。如此反复进行，手指逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止，需在右锁骨中线上及前正中线上，分别触诊肝右叶和左叶，如果有肝脏肿大需在平静呼吸时分别测量肿大的肝下缘与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示。

2） 双手法触诊肝脏 ：检查者右手位置同单手法，而用左手托住被检查者右

腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指，可提高触诊的效果。

3．叩诊肝上界和肝下界：

（1） 叩诊肝上界:在右锁骨中线上肺区向下叩向腹部.当由清音转为浊音时,即为肝上界,此处相当于被肺遮盖的肝顶部,故又称为肝相对浊音界.再向下叩1~2肋间,则浊音变实音,此处的肝脏不再被肺所遮盖而贴近胸壁,称肝绝对浊音界(亦为肺下界).

（2） 叩诊肝下界：由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩，由鼓音转为浊音处即是肝下界。因肝下界与胃、结肠等重叠，很难叩准，故多用触诊或叩听法确定。

（3） 匀称体型者的正常肝脏（在右锁骨中线上）上界在第5肋间，下界位于右季肋下缘，二者之间的距离为肝上下径，约为9~11cm；在右腋中线上，其上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨水平；在右肩胛线上，其上界为第10肋间。矮胖体型者肝上下界均可高一个肋间，瘦长体型者则可低一个肋间。 （4） 肝区叩击痛 4． 脾脏触诊

双手法触诊脾脏：检查者左手绕过患者腹前方，手掌置于其左胸下部第9--11肋处，试将其脾脏从后向前托起，并了胸廓活动，右手掌平放于脐部，与左肋弓大致成垂直方向，自脐平面开始配合呼吸，随患者呼气时，手指压向腹壁深部，吸气时，手指缓慢抬起朝肋缘向上迎触下移的脾尖，如此反复进行，手指逐渐向肋缘移动，直到触到脾缘或肋缘为止。在脾脏轻度肿大而仰卧位不易触到时，可嘱患者取右侧卧位，双下肢屈曲，此时用双手则容易触到。 七.下肢检查

1. 充分暴露下肢,观察皮肤有无出血点、紫癜、瘀斑或血肿。 2. 触诊淋巴结: 腹股沟（上群---下群）---腘窝。

触诊方法：检查腹股沟淋巴结时，被检者平卧，检查者站在被检者右侧，右手四指并

拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊，先触摸腹股沟韧带下方水平组淋巴结，再触摸腹股沟大隐静脉处的垂直组淋巴结。左右腹股沟对比检查。

3. 按压踝关节附近和胫前部所在组织，确定有无凹陷性水肿存在。 4. 足跟部皮肤有无受压性发红、有无破损溃烂。

八.背部检查

1. 充分暴露背部，观察皮肤有无出血点。

2. 肩胛骨、骶尾部骨隆突处皮肤无受压性发红、有无破损溃烂。 九.其他部位检查

依据患者主诉不适症状,可增加相应的检查部位。 【体查要求】

1．应以患者为中心，要关心、体贴患者，要有高度的责任感和良好的医德修养。

2．检查过程中，应注意保护病人的隐私，做好检查环境的遮挡；另外做好消毒隔离措施，避免交叉感染。

3．护士应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。

4．护士应站在病人右侧。检查病人前，应有礼貌地对病人做自我介绍，并说明体格检查的原因、目的和要求，便于更好地取得病人密切配合。检查结束应对病人的配合与协作表示感谢。 5．检查病人时光线应适当，室内应温暖，环境应安静；检查手法应规范轻柔；被检查部位暴露应充分。

6．全身体格检查时应全面、有序、重点、规范和正确。

7．体格检查要按一定顺序进行，避免重复和遗漏，避免反复翻动病人，力求建立规范的检查顺序。通常首先进行生命征和一般检查，然后按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和神经系统的顺序进行检查，必要时进行生殖器、肛门和直肠检查。根据病情轻重、避免影响检查结果等因素，可调整检查顺序，利于及时抢救和处理病人。

8．在体格检查过程中，应注意左、右及相邻部位等的对照检查。

9．应根据病情变化及时进行复查，这样才能有助于病情观察，有助于补充和修正诊断。

【肿瘤专科体查要点提示】

1. 浅表淋巴结应用滑动触诊法进行检查。为了避免遗漏，应按一定顺序检查，其顺序为：耳前、耳后、

枕后、颈前三角、颈后三角、颌下、颏下、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等。发现淋巴结肿大时，应注意肿大淋巴结部位、大小、数目、硬度、活动度、有无压痛、有无粘连、局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。并同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。 【知识点解析】

一、正常表浅淋巴结分布

1.正常情况下，表浅淋巴结很小，直径多为0.2～o.5cm，质地柔软，表面光滑。无压痛、可滑动，与毗邻组织无粘连，常呈链状与组群分布，通常不易触及。 2.表浅淋巴结的部位

（1）耳前淋巴结：位于耳屏前方。

（2）耳后淋巴结：位于耳后乳突表面、胸锁乳突肌止点处，亦称为乳突淋巴结。 （3）枕后淋巴结：位于枕部皮下，斜方肌起点与胸锁乳突肌止点之间。 （4）颌下淋巴结：位于颌下腺附近，在下颌角与颏部之中间部位。

（5）颏下淋巴结：位于颏下三角内，下颌舌骨肌表面，两侧下颌骨前端中点后方。

（6）颈前淋巴结：位于胸锁乳突肌表面及下颌角处。 （7）颈后淋巴结：位于斜方肌前缘。

（8）锁骨上淋巴结：位于锁骨与胸锁乳突肌所形成的夹角处。（图3-2-8） （9）腋窝淋巴结：是上肢最大的淋巴结组群，可分为五群： 1）外侧淋巴结群：位于腋窝外侧壁。 2）胸肌淋巴结群：位于胸大肌下缘深部。 3）肩胛下淋巴结群：位于腋窝后皱襞深部。

4）淋巴结群：位于腋窝内侧壁近肋骨及前锯肌处。 5）腋尖淋巴结群：位于腋窝顶部。

（10）滑车上淋巴结：位于上臂内侧，内上髁上方3～4cm处，肱二头肌与肱三头肌之间的问沟内。

（11）腹股沟淋巴结：位于腹股沟韧带下方股三角内，它又分为上、下两群：①上群：位于腹股沟韧带下方，与韧带平行排列，故又称为腹股沟韧带横组或水平组。②下群：位于大隐静脉上端，沿静脉走向排列，故又称为腹股沟淋巴结纵组或垂直组。

（12）胭窝淋巴结：位于小隐静脉和胭静脉的汇合处。

二、恶性肿瘤淋巴结转移特点

恶性肿瘤所致肿大的淋巴结，质地坚硬，或有橡皮样感，表面可光滑或突起，与周围组织粘连，不容易推动，一般无压痛。胸部肿瘤如肺癌可向右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结转移；胃癌多向左侧锁骨上窝淋巴结群转移，因此处为胸导管进颈静脉的入口，这种肿大的淋巴结为virchow淋巴结，常为胃癌、食管癌转移的标志。

【肿瘤科体查重点—癌痛评估要点】

癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提。癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则。

（一）常规评估原则。

癌痛常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录，应当在患者入院后8小时内完成。对于有疼痛症状的癌症患者，应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容。疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛。

（二）量化评估原则。

癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。量化评估疼痛时，应当重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度。量化评估应当在患者入院后8小时内完成。癌痛量化评估通常使用数字分级法(NRS)、面部表情评估量表法及主诉疼痛程度分级法(VRS)三种方法。

1.数字分级法(NRS)：使用《疼痛程度数字评估量表》（见图1）对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重?由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。

图1. 疼痛程度数字评估量表

2.面部表情疼痛评分量表法：由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照《面部表情疼痛评分量表》（见图2）进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。

图2.面部表情疼痛评分量表

3.主诉疼痛程度分级法(VRS)：根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类。 （1）轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。

（2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。

（3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。

（三）全面评估原则。

癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全面评估，包括疼痛病因及类型（躯体性、内脏性或神经病理性），疼痛发作情况（疼痛性质、加重或减轻的因素），止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，以及既往史(如精神病史，药物滥用史)等。应当在患者入院后24小时内进行首次全面评估，在治疗过程中，应当在给予止痛治疗3天内或达到稳定缓解状态时进行再次全面评估，原则上不少于2次/月。

癌痛全面评估通常使用《简明疼痛评估量表(BPI)》（见附件1），评估疼痛及其对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走能力、与他人交往等生活质量的影响。应当重视和鼓励患者描述对止痛治疗的需求及顾虑，并根据患者病情和意愿，制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗。

（四）动态评估原则。

癌痛动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况，包括评估疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等。动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。在止痛治疗期间，应当记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化。

附件

简明疼痛评估量表（BPI）

患者姓名： 病案号： 诊断：

评估时间： 评估医师：

1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？ ⑴是 ⑵否

2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“Ｘ”标出。

3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。 （不痛）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０（最剧烈）

4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。 （不痛）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０（最剧烈）

5.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。 （不痛）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０（最剧烈）

6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。

（不痛）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０（最剧烈）

7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？

8.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。

（无缓解）0 10％ 20％ 30％ 40％ 50％ 60％ 70％ 80％ 90％ 100％（完全缓解）

9.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响 （1）对日常生活的影响

（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响） （2）对情绪的影响

（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响） （3）对行走能力的影响

（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响） （4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动） （无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响） （5）对与他人关系的影响

（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响） （6）对睡眠的影响

（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响） （7）对生活兴趣的影响

（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响）

【肿瘤科常见实体瘤评估要点】

一、乳房肿瘤的体格检查

正常儿童及男子乳房(breast)一般不明显，乳头位置大约位于锁骨中线第4肋间隙。 正常女性乳房在青春期逐渐增大，呈半球形，乳头也逐渐长大呈圆柱形。

乳房的检查应依据正确的程序，不能仅检查病人叙述不适的部位，以免发生漏诊，除检查乳房外，还应包括引流乳房部位的淋巴结。检查时患者的衣服应脱至腰部以充分暴露胸部，并有良好的照明。病人采取坐位或仰卧位。一般先作视诊，然后再作触诊。 (一) 视诊

1． 对称性(symmetry)正常女性坐位时一般情况下两侧乳房基本对称，但亦有轻度不对称者，此系

由于两侧乳房发育程度不完全相同的结果。一侧乳房明显增大见于先天畸形、囊肿形成、炎症或肿瘤等。一侧乳房明显缩小则多因发育不全之故。

2． 表观情况(superficial appearance)乳房皮肤发红提示局部炎症或乳癌累及浅表淋巴管引起

的癌性淋巴管炎。前者常伴局部肿、热、痛，后者局部皮肤每呈深红色，不伴热痛，可予鉴别。乳房肿瘤时常因血供增加，皮肤浅表血管可见。此外，还应注意乳房皮肤有无溃疡、色素沉着和瘢痕等。

乳房水肿使毛囊和毛囊开口变得明显可见，见于乳腺癌和炎症。癌肿引起的水肿为癌细胞浸润阻 塞皮肤淋巴管所致，称之为淋巴水肿。此时，因毛囊及毛囊孔明显下陷，故局部皮肤外观呈“橘皮”或“猪皮”样。炎症水肿由于炎症刺激使毛细血管通透性增加，血浆渗出至血管外，并进入细胞问隙之故，常伴有皮肤发红。乳房皮肤水肿应注意其确切部位和范围。 3． 乳头(nipple)必须注意乳头的位置、大小，两侧是否对称，有无倒置或内翻(inversion)。乳

头回缩，如系自幼发生，为发育异常；如为近期发生则可能为乳癌。乳头出现分泌物提示乳腺导管有病变，分泌物可呈浆液性，黄色、绿色或血性。出血常见于导管内良性乳突状瘤所引起，但亦见于乳癌的患者。乳头分泌物由清亮变为绿色或黄色，常见于慢性囊性乳腺炎。妊娠时乳头及其活动度均增大，肾上腺皮质功能减退时乳晕可出现明显色素沉着。

4． 皮肤回缩(skin retraction)乳房皮肤回缩可由于外伤或炎症，使局部脂肪坏死，成纤维细胞

增生，造成受累区域乳房表层和深层之间悬韧带纤维缩短之故。然而，必须注意，如无确切的乳房急性炎症的病史，皮肤回缩常提示恶性肿瘤的存在，特别当尚无局部肿块、皮肤固定和溃疡等晚期乳癌表现的患者，轻度的皮肤回缩，常为早期乳癌的征象。

为了能发现早期乳房皮肤回缩的现象，检查时应请患者接受各种能使前胸肌收缩、乳房悬韧带拉紧的上肢动作，如双手上举超过头部，或相互推压双手掌面或双手推压两侧髋部等，均有助于查见乳房皮肤或乳头回缩的征象。

5．腋窝和锁骨上窝 完整的乳房视诊还应包括乳房淋巴引流最重要的区域。必须详细观察腋窝和锁骨上窝有无红肿、包块、溃疡、瘘管和瘢痕等。 (二)触诊

乳房的上界是第2或第3肋骨，下界是第6或第7肋骨，内界起自胸骨缘，外界止于腋前线。 触诊乳房时，被检查者采取坐位，先两臂下垂，然后双臂高举超过头部或双手叉腰再行检查。当仰卧位检查时，可垫以小枕头抬高肩部使乳房能较对称地位于胸壁上，以便进行详细地检查。以乳头为中心作一垂直线和水平线，可将乳房分为4个象限，便于记录病变部位。

触诊先由健侧乳房开始，后检查患侧。检查者的手指和手掌应平置在乳房上，应用指腹，轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。检查左侧乳房时由外上象限开始，然后顺时针方向进行由浅入深触诊直至4个象限检查完毕为止，最后触诊乳头。以同样方式检查右侧乳房，但沿逆时钟方向进行，触诊乳房时应着重注意有无红肿、热痛和包块。乳头有无硬结、弹性消失和分泌物。

正常乳房呈模糊的颗粒感和柔韧感，皮下脂肪组织的多寡，可影响乳房触诊的感觉，青年人乳房柔软， 质地均匀一致，而老年人则多呈纤维和结节感。乳房是由腺体组织的小叶所组成，当

触及小叶时，切勿误认为肿块。月经期乳房小叶充血，乳房有紧张感，月经后充血迅即消退。妊娠期乳房增大并有柔韧感，而哺乳期则呈结节感。触诊乳房时必须注意下列物理征象。

1． 硬度和弹性(consistency and elasticity)硬度增加和弹性消失提示皮下组织被炎症或新生物

所浸润。此外，还应注意乳头的硬度和弹性，当乳晕下有癌肿存在时，该区域皮肤的弹性常消失。

2．压痛(tenderness)乳房的某一区域压痛提示其下有炎症存在。月经期乳房亦较敏感，而恶性病变则甚少出现压痛。

3．包块(masses)如有包块存在应注意下列特征。

(1)部位(location)：必须指明包块的确切部位。一般包块的定位方法是以乳头为中心，按时钟钟点的方位和轴向予以描述。此外还应作出包块与乳头间距离的记录，使包块的定位确切无误。

(2)大小(size)：必须描写其长度、宽度和厚度，以便为将来包块增大或缩小时进行比较。

(3)外形(contour)：包块的外形是否规则，边缘是否迟钝或与周围组织粘连固定。大多数良性肿瘤表面多光滑规整，而恶性肿瘤则凹凸不平，边缘多固定。然而，必须注意炎性病变亦可出现不规则的外形。

(4)硬度(consistency)：包块的硬软度必须明确叙述。一般可描写为柔软的、囊性的、中等硬度或坚硬等。良性肿瘤多呈柔软或囊性感觉；坚硬伴表面不规则者多提示恶性 病变。但坚硬区域亦可由炎性病变所引起。

(5)压痛(tenderness)：必须确定包块是否具有压痛及其程度。一般炎性病变常表现为中度至重度压痛，而大多数恶性病变压痛则不明显。

(6)活动度(mobility)：检查者应确定病变是否可自由移动，如仅能向某一方向移动或固定不动，则应明确包块系固定于皮肤、乳腺周围组织抑或固定于深部结构。大多数良性病变的包块其活动度较大，炎性病变则较固定，而早期恶性包块虽可活动，但当病程发展至晚期，其他结构被癌肿侵犯时，其固定度则明显增加。

乳房触诊后，还应仔细触诊腋窝、锁骨上窝及颈部的淋巴结有否肿大或其他异常。因此处常为乳房炎症或恶性肿瘤扩展和转移的所在。

二、肺部肿瘤的体查

肺部肿瘤患者由于肿瘤造成肺部呼吸功能的改变，会出现一系列呼吸困难、胸痛、咳嗽等体征的改变。但体征的改变不具有特征性。此处不作详述 。

三、肝脏肿瘤的检查

肝癌起病多较隐匿，早期常缺乏明显的临床表现，一旦出现典型临床症状时，通常已属于中晚期肝癌。在进行体查时需结合腹部的查体方法进行全面体查。

（一）症状

肝癌早期常无明显的症状。临床期肝癌症状虽多，但无特异性，通常发展迅速，且不易为一般治疗所缓解。肝癌的常见症状有肝区痛、腹部包块、纳差、乏力、消瘦、原因不明发热、腹泻、右肩酸痛等。

1. 肝区痛

多为肝癌的首发症状。可因肿瘤迅速增大使肝包膜张力增加、肝癌侵犯包膜或癌结节破裂出血等所致。多位于剑突下或右肋部，呈间歇性或持续性钝痛或刺痛，呼吸时加重或表现为急腹痛。若肿瘤位于肝右叶膈顶部，则疼痛常可放射至右肩或右背部；如位于肝左叶，则较早出现中上腹胀痛，偶可出现左季肋部或背部疼痛；如癌肿位于肝实质深部，一般很少有疼痛。肝区突然剧痛伴有肝区触痛或腹膜刺激症状，常为肝包膜下出血或肝癌破裂的表现。

2.消化道症状

常见有纳差、恶心、腹胀及腹泻等，以纳差和腹胀最常见。常与肿瘤压迫或累及胃、肝导致功能损害等有关。腹胀多与肿瘤巨大、胃肠胀气或腹水有关。腹泻常系门静脉或肝静脉癌栓形成，导致门脉高压、大量腹水和肠功能紊乱，引起机体抵抗力减退，并发肠道感染，以及腹水引起肠功能紊乱等因素所致。由于机体抵抗力减退，易并发肠道感染、原发性腹膜炎等。 3.乏力、消瘦

常是中晚期肝癌的主要临床表现，严重者可出现恶病质。 4.发热

多因肿瘤坏死、合并感染及肿瘤代谢产物或肿瘤坏死因子等细胞因子引起。热型不规则，常不伴寒战，多在37.5～38℃左右，少数可达39℃。 5.出血倾向

常有鼻出血、牙龈出血、皮下瘀斑等。因肝癌体积不断增大，有功能的肝组织逐渐减少，导致肝功能失代偿或合并重度肝硬化，凝血机制障碍，或晚期肿瘤并发弥漫性血管内凝血（DIC）等所致。 6.癌旁综合征

可为首发症状。常见有：自发性低血糖、红细胞增多症、男性乳房发育、高血钙、高纤维蛋白原血症、高胆固醇血症、血小板增多症等。罕见的有：皮肤卟啉症、肥大性骨关节炎、甲状腺病变、性早熟、类癌综合征、多发性神经病变等。

临床工作中，容易将肝癌引起的右肩部疼痛误诊为肩关节炎；将上腹部及右下腹疼痛常误诊为胆囊炎、胃炎及阑尾炎；腹泻、发热误诊为肠炎。故对有肝病背景的人出现有右肩痛、肝区疼痛，原因不明发热或腹泻等症状时，应高度警惕肝癌的可能。

（二）体征

肝癌的体征取决于病人就诊时病期的早晚，早期肝癌常只有肝脏轻度肿大。常见的体征有肝区肿块、肝肿大伴或不伴结节、黄疸、腹水、脾肿大、下肢水肿以及其他肝硬化表现（肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等）等，多属晚期表现。

1.肝肿大与肝区肿块

进行性肝肿大是肝癌最常见的体征。肝右叶上段癌肿可表现为肝上界上移、横膈抬高、运动受限或固定；肝右叶下段癌肿常可直接扪及肿块；左叶的癌肿常表现为剑突下肿块，表面质硬呈结节感。肝区肿块常呈巨块型、质硬，有时可扪及多结节或巨块兼有较小结节，除非已有包膜下破裂或肝包膜浸润，一般在结节部位并无明显压痛。若发生坏死液化或瘤内出血，则肿块有时质地变软甚至可有囊性感。

2.黄疽

为肝癌常见体征之一，表现为巩膜和皮肤黄染。因癌肿压迫或侵管、肝门区肿大淋巴结压迫胆管、总胆管癌栓形成或肝功能障碍等所致。通旦出现黄疸，多属晚期，但肝门区肝癌及合并胆管癌栓者可较早出现黄疸。

3.腹水

单纯肝硬化引起者其程度与张力较轻，门静脉主干癌栓引起者常增长为张力较大的腹水，肝静脉或下腔静脉癌栓引起者更为严重，且常伴下肢水肿、腹痛。癌破裂可引起血性腹水，癌浸润腹膜则可引起癌性腹水。

4.其他

脾肿大、下肢水肿及其他肝硬化表现（肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉等）。

附录:

全身体格检查基本项目 (电子版) (下划线内容为肿瘤专科体格检查要点)

1.一般检查及生命体征

（1）准备和清点器械

（2）自我介绍（说明职务、姓名，并进行简短交谈以融洽护患关系）

（3）观察发育、营养、面容表情和意识等一般状态 （4）当受检者在场时洗手

（5）测量体温（腋温，10分钟） （6）触诊桡动脉至少30秒

（7）用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性 （8）计数呼吸频率至少30秒 （9）测血压

2.头颈部

（10）观察头部外形、毛发分布、异常运动等 （11）触诊头颅

（12）视诊双眼及眉毛

（13）分别检查左右眼的近视力（用近视力表） （14）检查下眼睑结膜、球结膜和巩膜 （15）检查泪囊

（16）翻转上睑，检查上睑、球结膜和巩膜 （17）检查面神经运动功能（皱眉、闭目） （18）检查眼球运动(检查六个方向) （19）检查瞳孔直接对光反射 （20）检查瞳孔间接对光反射

（21）检查聚合反射

（22）观察双侧外耳及耳后区 （23）触诊双侧外耳及耳后区 （24）触诊颞颌关节及其运动

（25）分别检查双耳听力（摩擦手指，或用手表音） （26）观察外鼻 （27）触诊外鼻

（28）观察鼻前庭、鼻中隔

（29）分别检查左右鼻道通气状态

（30）检查上颌窦，注意肿胀、压痛、叩痛等 （31）检查额窦，注意肿胀、压痛、叩痛等 （32）检查筛窦，注意压痛

（33）检查口唇、牙齿、上腭、舌质和舌苔

（34）借助压舌板检查颊粘膜、牙齿、牙龈、口底 （35）借助压舌板检查口咽部及扁桃体 （36）检查舌下神经（伸舌）

（37）检查面神经运动功能（露齿、鼓腮或吹口哨）

（38）检查三叉神经运动支（触双侧嚼肌，或以手对抗张口动作） （39）检查三叉神经感觉支（上、中、下三支）

（40）暴露颈部

（41）检查颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况 （42）检查颈椎屈曲及左右活动情况

（43）检查副神经（耸肩及对抗头部运动） （44）触诊耳前淋巴结 （45）触诊耳后淋巴结 （46）触诊枕后淋巴结 （47）触诊颌下淋巴结 （48）触诊颏下淋巴结

（49）触诊颈前淋巴结浅组 （50）触诊颈后淋巴结 （51）触诊锁骨上淋巴结 （52）触诊甲状软骨 （53）触诊甲状腺峡部 （）触诊甲状腺侧叶

（55）分别触诊左右颈总动脉 （56）触诊气管位置

（57）听诊颈部（甲状腺、血管）杂音

3.前侧胸部

（58）暴露胸部

（59）观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等 （60）触诊左侧乳房（四个象限及乳头） （61）触诊右侧乳房（四个象限及乳头） （62）用右手触诊左侧腋窝淋巴结 （63）用左手触诊右侧腋窝淋巴结 （）触诊胸壁弹性、有无压痛

（65）检查双侧呼吸动度（上、中、下，双侧对比）

（66）检查有无胸膜摩擦感

（67）检查双侧触觉语颤（上、中、下，双侧对比） （68）叩诊双侧肺尖

（69）叩诊双侧前胸和侧胸（自上而下，由外向内，双侧对比） （70）听诊双侧肺尖

（71）听诊双侧前胸和侧胸（自上而下，由外向内，双侧对比） （72）检查双侧语音共振

（73）观察心尖、心前区搏动，切线方向观察 （74）触诊心尖搏动（两步法） （75）触诊心前区

（76）叩诊心脏左、右侧相对浊音界

（77）用硬尺分别测量各标记点距离正中线的垂直距离

（78）听诊二尖瓣区（频率、节律、心音、杂音、摩擦音） （79）听诊肺动脉瓣区（心音、杂音、摩擦音） （80）听诊主动脉瓣区（心音、杂音、摩擦音）

（81）听诊主动脉瓣第二听诊区（心音、杂音、摩擦音） （82）听诊三尖瓣区（心音、杂音、摩擦音） 听诊先用膜式胸件，酌情用钟式胸件补充

4.背部

（83）请受检者坐起

（84）充分暴露背部

（85）观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动 （86）检查胸廓活动度及其对称性 （87）检查双侧触觉语颤 （88）检查有无胸膜摩擦感 （）请受检者双上肢交叉 （90）叩诊双侧后胸部 （91）叩诊双侧肺下界

（92）叩诊双侧肺下界移动度（肩胛线） （93）听诊双侧后胸部

（94）听诊有无胸膜摩擦音 （95）检查双侧语音共振

（96）触诊脊柱有无畸形、压痛

（97）直接叩诊法检查脊椎有无叩击痛 （98）检查双侧肋脊点和肋腰点有无压痛 （99）直接双侧肋脊角有无叩击痛

5.腹部

（100）正确暴露腹部 （101）请受检者屈膝、放松腹肌、双上肢置于躯干两侧，平静呼吸 （102）观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等 （103）听诊肠鸣音至少1分钟 （104）听诊腹部有无血管杂音 （105）叩诊全腹 （106）叩诊肝上界 （107）叩诊肝下界 （108）检查肝脏有无叩击痛 （109）检查移动性浊音（经脐平面先左后右） （110）浅触诊全腹部（自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束） （111）深触诊全腹部（自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束） （112）在右锁骨中线上单手法触诊肝脏 （113）在右锁骨中线上双手法触诊肝脏 （114）在前正中线上双手法触诊肝脏 （115）检查肝颈静脉回流征 （116）检查胆囊点有无触痛 （117）双手法触诊脾脏 （118）如未能触及脾脏，嘱受检者右侧卧位，再触诊脾脏 （119）双手法触诊双侧肾脏 （120）检查腹部触觉（或痛觉） （121）检查腹壁反射 6.上肢 （122）正确暴露上肢 （123）观察上肢皮肤、关节等 （124）观察双手及指甲 （125）触诊指间关节和掌指关节 （126）检查指间关节运动 （127）检查上肢远端肌力 （128）触诊腕关节 （129）检查腕关节运动 （130）触诊双肘鹰嘴和肱骨髁状突 （131）触诊滑车上淋巴结 （132）检查肘关节运动 （133）检查屈肘、伸肘的肌力 （134）暴露肩部 （135）视诊肩部外形 （136）触诊肩关节及其周围 （137）检查肩关节运动

（138）检查上肢触觉（或痛觉） （139）检查肱二头肌反射 （140）检查肱三头肌反射 （141）检查桡骨膜反射 （142）检查Hoffmann征

7.下肢

（143）正确暴露下肢

（144）观察双下肢皮肤、外形等

（145）触诊腹股沟区有无肿块、疝等 （146）触诊腹股沟淋巴结横组 （147）触诊腹股沟淋巴结纵组 （148）触诊股动脉搏动

（149）检查髋关节屈曲、内旋、外旋运动 （150）检查双下肢近端肌力（屈髋） （151）触诊膝关节和浮髌试验 （152）检查膝关节屈曲运动 （153）检查髌阵挛

（1）触诊踝关节及跟腱 （155）检查有无凹陷性水肿 （156）触诊双足背动脉

（157）检查踝关节背屈、跖屈活动 （158）检查双足背屈、跖屈肌力 （159）检查踝关节内翻、外翻运动 （160）检查屈趾、伸趾运动

（161）检查下肢触觉（或痛觉） （162）检查膝腱反射 （163）检查跟腱反射 （1）检查Babinski征 （165）检查Chaddock征 （166）检查Oppenheim征 （167）检查Gordon征 （168）检查Kernig征

（169）检查Brudzinski征 （170）检查Lasegue征 （171）检查踝阵挛

8.肛门直肠（仅必要时检查）

（172）嘱受检者左侧卧位，右腿屈曲

（173）观察肛门、肛周、会荫区

（174）戴上手套，食指涂以润滑剂行直肠指检 （175）观察指套是否有分泌物 9.外生殖器检查（仅必要时检查）

（176）解释检查必要性，消除顾虑，保护隐私 （177）确认膀胱已排空，受检者仰卧位 男性：

（178）视诊荫毛、荫茎、冠状沟、龟头、包皮 （179）视诊尿道外口

（180）视诊荫囊，必要时作提睾反射 （181）触诊双侧睾丸、附睾、精索 女性：

（178）视诊荫毛、荫阜、大小荫唇、荫蒂 （179）视诊尿道口及荫道口 （180）触诊荫埠、大小荫唇 （181）触诊尿道旁腺、巴氏腺

10.共济运动、步态与腰椎运动 （182）请受检者站立

（183）指鼻试验（睁眼、闭眼） （184）检查双手快速轮替动作

（185）检查Romberg征（闭目难立征） （186）观察步态

（187）检查屈腰运动 （188）检查伸腰运动

（1）检查腰椎侧弯运动 （190）检查腰椎旋转运动