护理学杂志２０１５年２月第３０卷第３期・７・・论著・失效模式与效果分析用于新生儿ＰＩＣＣ置管风险管理的研究李力，曾从容，杨春雪，高婷，宋文文，吴丽芬摘要：目的探讨降低新生儿ＰＩｃＣ置管风险的有效方法。方法对照组（１１５例新生儿）在ＰＩＣＣ置管过程中采用传统护理方法进行风险管理；实验组（１２６例新生儿）采用失效模式与效果分析进行管理，找出导致风险问题的原因，提出预防与解决方案。结果实验组置管成功率显著高于对照组，静脉炎发生率显著低于对照组（均Ｐ＜ｏ．０１）；实验组失效模式的ＲＰＮ值较对照组有明显改善。结论将失效模式与效果分析用于新生儿ＰＩＣＣ置管风险管理，可有效提高置管成功率，降低静脉炎的发生。关键词：新生儿；ＰＩｃｃ；置管；失效模式与效果分析；风险管理ＤｏＩ：１０．３８７０／ｈＩｘｚｚ．２０１５．０３．００７中图分类号：Ｒ４７２；ｃ９３１．２文献标识码：Ａ文章编号：ｌｏＯｌ一４１５２（２０１５）０３一０００７一０３ＦａｉｌｕｒｅＬｉｍｏｄｅａｎｄｅｆｆｅｃｔａｎａｌｙｓｉｓ（ＦＭＥＡ）ｆｏｒｃｏｎｔｒｏｌｌｉｎｇｔｈｅｒｉｓｌ‘ＳｄｕｒｉｎｇｐｌａｃｉｎｇｐｅｒｉｐｈｅｒａｌＩｙｉｎｓｅｒｔｅｄｃｅｎｔｒａｌｃａｔｈｅｔｅｒｓｆｏｒｎｅｏｎａｔｅＳ∥Ｌｉ，ＺＦ行ｇＣｏｎｇｒｏ以ｇ，ｙ＆”ｇＣ＾“行ｚ“Ｐ，ＧｎＤＴｉ”ｇ，ｓｏ＂ｇⅥ０ｎ让ＪＰｎ，ｗ“Ｌｉ，Ｐ九∥（ＰＰｄｉｎｆｒｉｆＤＰ户以ｒｆｍＰ行￡，ｕ知ｉｏ”Ｈｏｓ户ｉ￡ｄｚＡ，厂ｉ—ｚｉ娃￡ｇｄ￡ｏＴ’０报ｇ歹ｉＭｅｄｉｆ盘ｚＣｏｚｚ￡ｇ掣ｏ，Ｈ“＆２＾ｏ钉ｇＬｋｉ删ｒｓｉ￡ｙｏ，Ｓｆｉ已九ｆｅ（ｃ挖ｄ丁＿ｃ＾丸ｏＺｏｇ了，ｗＭ＾Ⅱ玎４３００２２，Ｃ＾ｉ玎＆）ＴｏＡｂｓｔｒａｃｔ：ｏｂｊｅｃｔｉｖｅｍｉｎｉｍｉｚｅｔｈｅｒｉｓｋｓｊｅｏｐａｒｄｉｚｉｎｇｔｈｅｓａｆｅｔｙｏｆｎｅｏｎａｔｅｓｄｕｒｉｎｇｐｌａｃｉｎｇｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｌｙｉｎｓｅｒｔｅｄｃｅｎｔｒａｌｃａｔｈｅｔｅｒ（ＰＩＣＣ）ｆｏｒｔｈｅｍ．ＭｅｔｈｏｄｓＣｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌｍｅａｓｕｒｅｓｗｅｒｅｔａｋｅｎｄｕｒｉｎｇＰＩＣＣｐｌａｃｅｍｅｎｔｆｏｒ１１５ｎｅｏｎａｔｅｓ（ｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ），ｗｈｉｌｅｆａｉｌｕｒｅｍｏｄｅａｎｄｅｆｆｅｃｔａｎａＩｙｓｉｓ（ＦＭＥＡ）ｗａｓｅｍｐＩｏｙｅｄｉｎ１２６ｆｏｕｎｄｏｕｔｎｅｏｎａｔｅｓ（ｔｈｅｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａＪｇｒｏｕｐ）ｔｏｃｏｎｔｒｏＩｔｈｅｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓ：ｗｅｔｏｔｈｅｐｒｏｂｌｅｍｓｌｅａｄｉｎｇｒａｔｅｔｏｔｈｅｐｌａｃｅｍｅｎｔａｓｓｏｃｉａｔｅｄｒｉｓｋｓ，ａｎｄｆｏｒｍｕｌａｔｅｄｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｓｔａｔｅｇｉｅｓａｎｄｓｏｌｕｔｉｏｎｓａｃｃｏｒｄｉｎｇｒａｔｅｔｈｅｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓ．ＲｅｓｕｌｔｓＴｈｅｏｆｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｐｌａｃｅｍｅｎｔｉｎｔｈｅｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌｇｒｏｕｐｗａｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｈｉｇｈｅｒ，ａｎｄｉｎｃｉｄｅｎｃｅｐｒｉｏｒｉｔｙｏｆｐｈｌｅ—ｂｉｔｉｓｗａｓａｌｓｏｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｌｏｗｅｒ，ｔｈａｎｉｎｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ（Ｐ＜Ｏ．０１ｆｏｒｂｏｔｈ）．Ｔｈｅｒｉｓｋｇｒｏｕｐｗｅｒｅｎｕｍｂｅｒｓｉｎｔｈｅｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌｎｅｏｎａｔｅｓｌｏｗｅｒｔｈａｎｉｎｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ．ＣｏｎｃｈｌｓｉｏｎＦＭＥＡｒａｔｅｃａｎｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙｒｅｄｕｃｅｔｈｅｒｉｓｋｓｊｅｏｐａｒｄｉｚｉｎｇｔｈｅｓａｆｅｔｙｏｆｄｕｒｉｎｇＰＩＣＣｐｌａｃｅｍｅｎｔ，ａｎｄｌｏｗｅｒｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅＫｅｙｗｏｒ（Ｉｓ：ｎｅｏｎａｔｅ；ＰＩＣＣ；ｃａｔｈｅｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ；ｏｆｐｈｌｅｂｉｔｉｓ．ｒｉｓｋｓｃｏｎｔｒｏｌｆａｉｌｕｒｅｍｏｄｅａｎｄｅｆｆｅｃｔｓａｎａｌｙｓｉｓ；ＰＩＣＣ在新生儿的临床救治中已广泛应用［１］。但置管过程中的各种不良因素会导致置管失败、导管尖端到位不理想，同时还会引起置管后的皮肤问题、静脉炎和导管相关性感染等，由此带来的维护费用增加和纠纷也不容忽视［２’３ｊ。这些风险很大程度上是可以早期防范的。美国医疗结构联合评审委员会（ＪＣＡ—ＨＯ）和ＪＣＩ（ＪｏｉｎｔＣｏｍｍｉｓｓｉｏｎＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ）均推荐月至２０１３年４月住院行ＰＩＣＣ置管的１１５例新生儿作为对照组。实验组男７１例、女５５例，胎龄＜３１周１４例，３０～３３周８０例，３４～３７周２５例，≥３８周７例；出生体质量＜１１０００ｇ３例，１ｏＯｏ～１ｇ４９９ｇ４４例，５００～１９９９ｇ４７例，≥２０００３２例。对照组男６６０００ｇ例、女４９例，胎龄＜３１周１２例，３０～３３周７５例，３４～３７周２１例，≥３８周７例；出生体质量＜１４例，１０００～１≥２０００４９９ｇ和建议在医疗行为中采用失效模式和效果分析（Ｆａｉ—ｌｕｒｅＭｏｄｅａｎｄＥｆｆｅｃｔ４１例，１５００～１９９９ｇ４５例，Ａｎａｌｙｓｉｓ，ＦＭＥＡ）主动评估风９２５例。两组性别、胎龄、出生体质量比较，险，明确系统潜在故障及其效应，以预防不良事件发生～“。ＦＭＥＡ是以团队的形式，系统地将各种不安全因素控制在实施护理之前，从而达到护理安全的目的。目前我国尚无将ＦＭＥＡ应用于新生儿ＰＩＣＣ管理的研究，因此，本研究重点分析ＦＭＥＡ用于新生儿ＰＩＣＣ置管管理过程的干预效果，旨为广大医务人员提供相关经验。１资料与方法１．１差异无统计学意义（均Ｐ＞ｏ．０５）。穿刺部位均为肘部静脉。１．２方法１．２．１ＰＩＣＣ置管风险管理方法对照组由５名具有ＰＩＣＣ置管专业资格证的高级责任护士负责置管，对患儿运用传统护理进行风险管理。实验组由总护士长、护士长和高级责任护士１０人组成ＦＭＥＡ小组，其中５名护士为对照组置管护士，负责ＰＩＣＣ置管。组员均接受ＦＭＥＡ相关知识培训，对置管过程进行ＦＭＥＡ干预。１．２．１．１确定失效模式由团队成员共同讨论，绘制新生儿ＰＩＣＣ置管的操作流程图，即评估和测量一准备用物一消毒一置管一固定一定位。用头脑风暴法列出流程中的每个步骤可能导致风险问题的所有因素，即失效模式。１．２．１．２一般资料选取我科２０１３年８月至２０１４年４月行ＰＩＣＣ置管新生儿１２６例作为实验组，２０１２年８作者单位：华中科技大学同济医学院附属协和医院儿科（湖北武汉４３００２２）李力：女，本科，主管护师，护士长通信作者：吴丽芬，ｌｉＩｉｘｈｅｋ＠１６３．ｃｏｍ科研项目：华中科技大学自主创新基金（重点专项）项目（２０１４ＬＣ０３４）收稿：２０１４一０８—２７；修回：２０１４—１０—１５计算危险序数（ＲｉｓｋＰｒｉｏｒｉｔｙＮｕｍｂｅｒ，万方数据・８・ＪｏｕｍａＩｏｆＮｕｒｓｉｎｇＳｃｉｅｎｃｅＦｅｂ．２０ｌ５Ｖ０１．３０Ｎｏ．３ＲＰＮ）ＲＰＮ是与失效模式相关的量化估计值，由小值越高说明失效的风险越大，当ＲＰＮ值＞１２５时，需对此风险流程的失效模式提出改进措施；ＲＰＮ值＜１２５，则可放在最后解决。因此，可根据ＲＰＮ值决定需解决风险问题的轻重缓急‘６Ｉ。新生儿ＰＩＣＣ置管过程中风险问题的失效模式分析，见样表１。风险分析组成员集体讨论评估，即，发生的可能性０（Ｏｃｃ）、发生的严重性Ｓ（Ｓｅｖ）、发生的可检测性Ｄ（Ｄｅｔ）（三者的乘积ＲＰＮ—Ｏ×Ｓ×Ｄ），并赋以分值，分值由１～１０分组成，随分值递增表示程度越高㈣。ＲＰＮ所得分样表１新生儿ＰＩＣＣ置管过程中风险问题的失效模式分析潜在失效模式失效原因１．对患儿疾病指标评估不足２．测量不准确１．加重患儿病情２．导管到位不佳影响置管过程进度１．引起局部皮肤和血管问题２．导管相关性感染重复穿刺或穿刺失败６７６２５２５８４９８４１６０２８８后果０９Ｓ９Ｄ８ＲＰＮ６４８评估和测量不充分用物准备不完善消毒不规范经验不足１．消毒未充分待干２．无菌区或无菌物品污染置管困难１．体位摆放位置不佳２．血管破坏，针鞘穿刺失败固定不妥善Ｘ线定位阅片不准外露导管放置方式错误或敷贴不合护士和放射科阅片结果有差异导管过度反折或断裂致非计划拔管１．定位不准，影响对导管尖端位置的调整６４８７７８３３６２２４２．延迟导管使用时机１．２．１．３根据ＲＰＮ值确定改善重点①充分评估范消毒：操作中规范执行手卫生，最大限度的无菌屏障，严格无菌操作，消毒液充分待干后才能进行下一步操作。④置管困难：对需要置管的患儿尽早评估并做好目标血管的保护和标注，禁止在目标血管穿刺，防止外周血管破坏，以致增加ＰＩＣＣ置人的难度；助手护士正确摆放患儿体位，实时关注体位是否正确，及时调整患儿头部位置，防止误入颈外静脉、折管或送管困难，必要时也可调整手臂位置。⑤Ｘ线定位阅片：由医学影像科人员和经验丰富的ＰＩＣＣ专科护士予以理论授课４个学时，临床实践２个学时，培训护士对ＰＩＣＣ导管尖端Ｘ线定位的阅片能力，临床工作中可参考医学影像科的阅片结论，从而及时有效地对导管尖端位置作出调整和处理。⑥妥善准备用物：制定“用物准备清单表”，防止用物准备遗漏。新生儿科ＰＩＣＣ穿刺术用物清单，见样表２。和准确测量：对置管护士进行ＰＩＣＣ相关知识培训，要求护士在穿刺前充分辨析置管适应证和禁忌证，评估患儿病情，如呼吸、凝血时间等，防止穿刺过程中出现呼吸暂停或出血倾向等病情变化，在充分保证患儿生命支持系统完善和正常的情况下开始置管，做到对置管过程心中有数；统一肘部置管长度的测量方法：从预穿刺点沿静脉走向量至右侧胸锁关节处。②以３Ｍ透明伤口敷料（９５３４型）妥善固定：外露为“Ｏ”时，外露导管呈“Ｃ”形或“７”字形摆放；因个体差异，即便规范测量后也会有导管尖端过深的情况，根据Ｘ线定位调整后，导管外露≥２ｃｍ时可呈“Ｓ”形摆放；导管圆盘用无菌胶带固定，距外贴透明敷贴边缘至少１ｃｍ，防止圆盘从敷料脱出导致脱管或断裂；躁动患儿对肢体适当约束和制动，但警惕压疮等安全问题的发生。③规样表２新生儿科Ｐ１ＣＣ穿刺术用物清单品名内容纱布棉球洞巾ＰＩＣＣ穿刺包持物钳弯盘剪刀无菌罐纱布拆线盘剪刀镊子ＰＩＣＣ导管ＰＩＣＣ包纸尺切刀护士签名：２１１２１１１１１１数量１６１２实际用量品名Ｏ．５％活力碘止血带灭菌用水生理盐水（１００ｍＬ）注射器（２０ｍＩ。）注射器（５０ｍＩ．）注射器（２ｍＩ。）无针接头透明敷贴藻酸盐敷料２０Ｇ留置针（备用）无菌手套隔离衣ＰＩＣＣ维护单数量１１１１１１１１２１１２２１实际用量品名复苏台心电监护氧气装置备注治疗巾万方数据护理学杂志２０１５年２月第３０卷第３期・９・１．２．２评价方法比较两组置管成功率及置管风险２２．１１。结果（皮肤问题、静脉炎、导管相关性感染）发生率；统计两组置管过程失效模式ＲＰＮ值。１．２．３统计方法数据采用ＳＡＳ９．Ｏ．２软件进行）ｃ２表１两组置管成功率及置管风险发生率比较见表２。见表２．２两组失效模式ＲＰＮ值检验，检验水准ａ—ｏ．０５。两组置管成功率及置管风险发生率比较例对照组实验组３３６７０３讨论如何制定规范、标准的导管维护以降低并发症的发生率，如何确定合适的留置时间，严格控制新生儿ＰＩＣＣ相关血流感染，已引起同行的高度关注ｒ７］。降低ＰＩＣＣ护理风险，保证新生儿的生命安全，避免医疗安全事故的发生，就必须掌握新生儿护理工作中存在的风险因素，针对存在的风险因素，制定出相应的防范对策，做到有章可循，从而避免潜在的护理风险，减少护理纠纷与差错发生，提高患儿家属的满意度。本研究发现，将ＦＭＥＡ应用于新生儿ＰＩＣＣ置管工作中，可提高ＰＩＣＣ置管成功率，降低静脉炎的发生（均Ｐ＜０．０１），与通过ＦＭＥＡ管理明确置管过程中的失效模式，针对失效模式加强管理，规范了置管操作流程有关；而一次置管成功及到位也可以避免反复穿刺操作，进一步减少静脉炎的发生。闻曲凹１指出，护士的理论知识、操作技能、护理经验将直接影响ＰＩＣＣ临床使用的安全。通过对护士进行ＰＩＣＣ置管相关知识培训，使护士充分了解ＰＩＣＣ的适应证、禁忌证、导管尖端定位阅片方法、应急处置、管理要求，最大限度地保护患者安全。同时，我科制定了ＰＩＣＣ置管过程中各个环节的标准流程，让护士在执行过程中有据可依。有了标准流程，置管护士在操作过程中就会步调一致，预防和减少安全问题的发生。而两组皮肤问题及导管相关性感染发生率比较，差异无统计学意义（均Ｐ＞ｏ．０５），可能与本科室一直对无菌操作的重视及严格感染控制管理有关。综上所述，本研究将ＦＭＥＡ用于新生儿ＰＩＣＣ置管过程的风险管理，将护理安全事件的发生后处理，变为发生前的积极预防，通过对各种风险因素的评估，落实各项具体安全措施，强化了护士的责任心，克服了工作中的随意性，使护理行为规范化、合理化，有效降低了护理风险的发生。但是风险管理是不断渐进的，职责、流程的执行和持续改进是一个相辅相成的过程。本研究进行风险管理的时间过短（８个月），目前所观察到的风险因素尚不能完全反映临床工作的实际情况，需进行持续性的风险管理及临床观察。参考文献：［１］Ｄ０１ｃｏｕｒｔＪＬ，ＢｏｓｅｃＬ．Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｉｎｓｅｒｔｉｏｎｏｆｓｉｌａｓｔｉｃｃｅｎｔｒａｌｖｅｎｏｕｓｃａｔｈｅｔｅｒｓｉｎｎｅｗｂｏｒｎｉｎｆａｎｔｓ［Ｊ］．Ｐｅｄｉａｔ—ｒｉｃｓ，１９８２，７０（３）：４８４—４８６．［２］ＲａｃａｄｉｏＪＭ，ＤｏｅｌｌｍａｎＤＡ，ＪｏｈｎｓｏｎＮＤ，ｅｔａ１．Ｐｅｄｉａｔ—ｒｉｃｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｌｙｒｅｌａｔｅｄｔｏｉｎｓｅｒｔｅｄｃｅｎｔｒａｌｃａｔｈｅｔｅｒｔｉｐｃａｔｈｅｔｅｒｓ：ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｒａｔｅｓｌｏｃａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｐｅｄｉａｔｒｉｃｓ，２００１，１０７（２）：ｅ２８一ｅ２８．［３］ｗａｌｓｈｅＩ。Ｊ，ＭａｌａｋＳＦ，ＥａｇａｎＪ，ｅｔａ１．ＣｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｒａｔｅｓａｍｏｎｇｃａｎｃｅｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｅｒｉｐｈｅｒａｌＩｙｉｎｓｅｒｔｅｄｃｅｎｔｒａｌ３２８１．ｃａｔｈｅｔｅｒｓ［Ｊ］．ＪＣｌｉｎ（）ｎｃ０１，２００２，２０（１５）：３２７６［４］张幸国，楼燕，羊红玉，等．失效模式与效应分析在医疗风险管理中的应用［Ｊ］．中国医药学杂志，２０１３，４８（１０）：８３２—８３４．［５］周琳，陈奕霖，梁庆宇，等．ＦＭＥＡ与ＲＣＡ在骨科风险管理中的综合应用［Ｊ］．成都医学院学报，２０１２，７（２）：１６６—１６９．［６］［７］［８］于乐静，申殿秋．失效模式和效应分析在ＰＩＣｃ拔管过程中的应用［Ｊ］．护理学杂志，２０１３，２８（６）：１５—１７．石琪，谢少清．新生儿ＰＩＣＣ植入技术的研究现状［Ｊ］．护理学报，２０１０，１７（５Ａ）：３２—３４．闻曲．ＰＩＣＣ临床应用中的安全隐患及管理现状［Ｊ］．护理学杂志，２０１３，２８（１４）：６—８．（本文编辑宋春燕）万方数据失效模式与效果分析用于新生儿PICC置管风险管理的研究
作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：
李力， 曾从容， 杨春雪， 高婷， 宋文文， 吴丽芬， Li Li， Zeng Congrong， Yang Chunxue，Gao Ting， Song Wenwen， Wu Lifen
华中科技大学同济医学院附属协和医院儿科 湖北武汉,430022护理学杂志
Journal of Nursing Science2015,30(3)
引用本文格式：李力.曾从容.杨春雪.高婷.宋文文.吴丽芬.Li Li.Zeng Congrong.Yang Chunxue.Gao Ting.Song Wenwen.Wu Lifen 失效模式与效果分析用于新生儿PICC置管风险管理的研究[期刊论文]-护理学杂志 2015(3)
