踝关节Bosworth骨折1例

【中图分类号】R 683. 42 【文献标识码】B [D0I] 10. 3969/j. issn. 1009-4237. 2021.05. 018踝关节背伸中立位时，于下胫腓联合上方，经接骨板由后外

向前内打入2枚拉力螺钉，固定下胫腓联合。取内踝弧形长 约3cm切口,暴露内踝骨折,清理断端,宜视下可见踝穴，以

临床资料患者男性,22岁，主诉“摔伤导致右踝关节肿痛伴活动

受限13h余”入院。患者2020年1月7日下楼梯过程中不 慎扭伤，踝关节极度外翻,足部处于旋后外旋位,腓骨侧处于

高度紧张状态,致右踝关节肿痛，活动受限，就诊于山东中医 药大学附属医院骨科急诊。行X线片检查示右踝关节骨

折,伴脱位,急诊遂急行手法复位,效果不佳，暂石膏外固定, 收入山东中医药大学附属医院创伤骨科。患者入院后神志 清,精神可，一般情况良好。患者既往体健，否认其他病史

等。查体:右踝关节明显肿胀，内踝处可见皮下淤斑,皮温尚 可，右踝关节压痛阳性，纵轴叩击痛阳性，踝穴空虚,可扪及 骨擦感，足背动脉可触及。影像学检查:X线片示右腓骨远

端可见明显骨皮质不连续,可见一斜形骨折线,断端移位明 显,同时距骨向后侧脱位（图la~b）。CT示右腓骨远端下胫

腓联合处斜形骨折,骨折线由前下斜向后上,下胫腓联合分 离移位，胫距关节对位关系差，关节间隙宽窄不均，距骨明显

向后外侧脱位。腓骨骨折近段卡压在胫骨后外侧，后踝可见 一较小骨折块，周围软组织肿胀明显（图lc~e）。入院诊断: 右踝关节骨折脱位（Bosworth骨折），Lauge-Hansen分型的旋 后外旋型。患者入院后继续完善各项相关检查，包括血常规、生化、

感染系列、胸片、心电图等,排除手术禁忌，术前给予活血消

肿、镇痛等相关药物治疗，如冰硝散外敷消肿（冰片10g,芒 硝1 000g）,曲克芦丁注射液活血化淤,注射帕瑞昔布钠镇痛

等。由于患者就诊时间与受伤时间间隔较长,局部肿胀较为 严重，并未行急诊手术。术前于病房行跟骨牵引，纠正错位, 待10d后患肢皮肤皮纹明显，肿胀触及较软,有明显消肿表

现后，行切开复位内固定术。手术方法:硬膜外麻醉成功之后，患者取仰卧位,垫高体

位，常规术区碘伏消毒，铺无菌巾,止血带充气。取外踝后外

侧纵行长约10cm切口。依次切开皮肤,皮下组织及筋膜,松 解腓骨断端,术中探查可见外踝骨折线正处于下胫腓联合水 平,腓骨骨折近段向后卡压于胫骨后外侧位置，下胫腓联合 完全断裂.Cotton实验阳性。清理血凝块及卷入断端的骨

膜,应用撬拨复位法将卡压于胫骨后外侧的腓骨近端复位, 后在宜视下以KOCHER钳复位断端，克氏针临时固定，选取

【通信作者】管东辉,E-mail：474811314@qq. com巾钳复位断端,2根导针定位，透视下见位置良好，以2枚松 质骨螺钉最终固定内踝。术中检查，断端稳定性良好，术中

X线片示骨折复位良好，胫距关节匹配，踝穴正常，内固定物 位置正常（图lf~g）。冲洗道口，仔细止血，逐层缝合，无菌 辅料包扎，术后定期换药。后踝由于骨折块较小，不足踝关 节面的1/4,可行非手术治疗。术后7d,病情稳定,医嘱出

院，嘱定期换药,2周拆线，按时复查。术后1个月患者门诊复查，未述踝关节不适，肢端血运

及皮肤感觉良好，伤口愈合良好。患肢踝关节相对健侧主动 活动度略小,X线片示符合右踝关节骨折术后X线表现，骨

折位置良好，内固定物位置良好，断端部分骨痂形成（图lh ~i）o嘱患者可拄拐轻度负重行走。术后3个月余1周（2020年4月24日），患者复查，患肢 未完全负重，仍旧有轻度肿胀，肢端血运及皮肤感觉良好，伤 口正常，踝关节屈伸活动度较健侧略小。X线片示:符合右

踝关节骨折术后X线表现,骨折位置良好,内固定物位置良

好，骨折线模糊，连续骨痂通过，骨折愈合。建议或者取出下 胫腓螺钉（图lj~k）。术后待伤口愈合后，在中药熏洗（活血

止痛熏洗剂）辅助下，行踝关节功能锻炼。术后4个半月，患 者下蹲功能较可，相对健侧轻度受限（图11）。根据踝关节

Kofoed评分标准，患者未见有明显疼痛表现，但上下楼梯节 律略有差异（减6分），单腿站立功能相对受限（减6分），并

且踝关节背伸功能轻度受限（减2分），余可，评价得分86

分，功能表现为优。讨论Bosworth骨折是一种极其罕见的踝关节损伤⑴，最初是 由Bosworth在1947年发现并描述出来的⑵。其致伤原因是

由于踝关节被动旋后，同时外翻导致⑶。这种致伤原因后来 在尸体研究中得到证实,主要是由于踝关节受到旋后外旋的 外力所导致⑶。损伤过程可分为7个阶段:其中1、2阶段共

为下胫腓联合前后韧带损伤;第3阶段为外力导致前侧关节

囊破裂;第4阶段为骨间膜，横韧带等撕裂;第5阶段为腓骨 向后移位，卡在胫骨外后侧;第6阶段中距骨可进一步旋转 脱位并导致腓骨短斜骨折;最终第7阶段形成内踝骨折或三 角韧带断裂⑷。因此.Bosworth骨折有出现腓骨完整的可

能,而腓骨的移位表明下胫腓联合完全破裂,需要内固定治・400・创伤外科杂志 2021 年第 23 卷第 5 期 J Trauma Surg, 2021, Vol. 23, No. 5通过传统的闭合手法复位，难以纠正踝关节脱位畸形，多采疗⑸。损伤的特点是以腓骨骨折的近端卡压在胫骨远端后

外侧，在踝关节骨折脱位中是损伤较为严重的一种，以至于 用手术方式解决⑹。图1患者男性,22岁,摔伤致右踝关节肿痛伴活动受限。a.伤后X线正位片示腓骨远端及内踝尖骨折，距骨向外侧移位;b.伤后侧位片示距

骨向后侧脱位，腓骨骨折端移位较大;c.入院后CT水平位片示腓骨骨折部位嵌顿于胫骨后外侧;d、e.入院后CT三维重建示直观发现, 腓骨嵌顿于胫骨后外侧，距骨向后外侧脱位，踝穴增宽;f、g.术后正、侧位X线片，内固定位置良好，骨折复位可，踝穴匹配度正常,后踝未

行固定;h、i.术后1个月复查正侧位X线片示骨折复位良好，内固定物位置良好，内踝及腓骨断端部分骨折线部分模糊，有骨小梁通过;

j、k.下胫腓螺钉取出术后X线正侧位片，骨折愈合良好;1.患者术后4个半月，下蹲功能情况此次诊疗过程当中仍然存在着不足,但是通过此病例， 也得到了一定的经验，收获颇多。该型骨折本身极其少见，

试验检查踝关节稳定性。由于患者来就诊时,踝关节处于极

度外旋状态,很难拍出标准的正侧位片，此时应怀疑Bosworth 骨折的可能,不能盲目进行手法复位,以免加重软组织损伤,

这就考验了骨科医师对Bosworth骨折的认识程度，如果认识

不足,容易忽视其损伤的特点及严重程度，易于误诊、漏诊。 因此，本例患者在尝试整复失败后便收住院治疗。如果强行 复位,甚至会出现较为严重的骨科并发症，如筋膜间隔室综

影响治疗方案和时机。同时在X线片中较难发现腓骨的嵌

顿现象，临床容易漏诊、误诊，造成较为严重的后果。精确的 诊断和早期治疗，对于Bosworth骨折患者来说是至关重要 的，因此尽早行CT三维重建检查明确损伤是较为正确的选 择⑺。对于围手术期管理，软组织的观察至关重要,其中包

合征等，后果不堪设想MT。由于踝关节的解剖特点,其稳定 性主要依靠下胫腓联合、骨间膜韧带、横韧带等。因此，尽管

术中发现部分下胫腓联合是完整的，但是依然要通过Cotton 括皮纹征、肢端血运及皮肤感觉情况等，此类患者消肿时间创伤外科杂志 2021 年第 23 卷第 5 期 J Trauma Surg,2021,Vol. 23,No. 5皆较长，切忌急于切开复位内固定。对于这种需要长时间消 肿的患者，术前可行跟骨牵引，有利于断端位置的维持。跟

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骨牵引是此类骨折围手术期的重要选择[8]o本例患者围手

术期中，手法复位失败,软组织肿胀相当严重，故选择择期手 术，术中采用腓骨后外侧切口，便可暴露充分，切开皮肤后偏 于向后侧分离软组织，这样更有利于复位嵌顿的腓骨近端。

对于下胫腓联合分离应引起重视，漏诊容易导致踝关节不稳 及远期的关节退变由于本例患者踝穴不稳，应在腓骨接

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重，因此，应用2枚拉力螺钉固定下胫腓。综上所述，对于Bosworth骨折行CT三维重建及手术治

[7] Bartonicek J , Fric V , Svatos F, et al. Bosworth-type fibular entrap­

疗，尤其对于下胫腓联合的处理是关键。由于时间较短，此 病例依旧在随访当中，对于患者的功能恢复仍密切观察，避

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2016，29( 12) ：1071-1073.ture dislocation: the Bosworth injury]J]. J Foot Ankle Surg,2012, 51（4） ：501-503.(收稿日期:2020-09-03;修回日期:2020-10-17)

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