（ 年度 第 学期）
姓名： 徐沟中学 高 级 班 学籍号：
学习领域 科目 语文 语言与文学 外语 数学 数学 思想政治 人文与社会 历史 地理 物理 科学 学 业 成 就 化学 生物 信息技术 技术 通用技术 音乐 艺术 美术 体育与健康 体育与健康 课程名称 研究性学习 综合实践活动 社区服务 社会实践 课程名称 选修II 心理 学分合计：
必修共 学分 军训 评价描述： 选修I共 学分 学分 选修II共 学分 主题或内容 评价描述： 学分 必修模块 模块数 学分 选修I模块 模块数 学分 学业水平考试 内 容 道德品质与公民素养 分项 评价 学习与创新 交流与合作 运动与健康 审美与表现 （综合描述） 评价描述 等 级 综 合 素 质 评 价 学生自我评价 （列举突出事实和成果） （学科突出表现） 科任教师评价 班主任评价 学校意见 校长签章： 学校公章： 年 月 日
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