CB07原材料中间产品报验单

（承包[ ]报验 号）

合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件如下表。拟用于下述部位： 1、 ；2、 ；3、 。 经自检，符合技术规范和合同要求，请审核，并准予进场使用。 原材料/原材料/原材料/本批原材序号 中间产中间产品中间产用途 料/中间产试样 品名称 来源地 品规格 品数量 来源 1 2 3 4 承包人试验 取样地点、试验日期、操试验结果 日期 作人 附件：1、质量证明文件 2、进场原材料/中间产品外观验收检查表 3、检验报告 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 审查意见： □ 同意进场使用 □ 不同意进场使用 理由： 监 理 机构：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，承包人 份、监理机构 份、发包人

份。