广东省建筑施工项目安全生产标准化评定申请表【范本模板】

广东省建筑施工项目安全生产标准化

工程名称：工程地点：

评定申请表

鼎湖·总统御山庄·商务办公楼AM2—1、商铺AS—1、2 广利院主

施工单位： 广东中信建江工程有限公司 监督机构： 肇庆市鼎湖区建设工程施工安全监督站

广东省住房和城乡建设厅制

工程概况 工程名称 鼎湖·总统御山庄·商务办公楼AM2-1、商铺AS-1、2 施工 441286201308许可证号 260101# 开工日期 2013。8。26 竣工日期 2015.3。12 工程地点 广利院主 6314.75m2(延建筑规模 米）地上4层， 工程造价 1117.71075万元 地下 / 层 单位名称 建设单位 法定代表人 单位名称 监理单位 法定代表人 单位名称 法定代表人 施工 总包单位 项目负责人 安全生产 许可证编号 专业承包 单位 单位名称 法定代表人 技术负责人 张艳文 黄建华 项目负责人 广东省华城建筑设计有限公司 黄军鹏 广东天衡工程建设咨询监理有限公司 总监理工程师 肖龙岗 广东中信建江工程有限公司 莫杰 刘明峙 技术负责人 专职安全员 崔育文 崔科江 （粤）JZ安许证字合同造价 1117。71075万元 [2011］002349廷

项目负责人 安全生产 许可证编号 单位名称 法定代表人 项目负责人 安全生产 许可证编号 专职安全员 合同造价 万元 技术负责人 专职安全员 劳务分包 单位 合同造价 万元 备注：如项目专业承建或劳务分包单位较多,可另页续填.

项 目 自 评 序号 1 自评内容 每月依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评 因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门奖励情况 2 （包括通报表扬、表彰奖励） 因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门惩罚情况 3 （包括通报批评、行政处罚） 4 建设主管部门和安监机构实施安全生产动态管理安全扣分情况 无 有 无 有 无 有 自评情况 无 有 5 落实建设主管部门和工程安监机构发出的安全整改通知情况 无 有 6 项目发生生产安全责任事故情况 无 有 7 项目负责人在施工现场工作时间符合要求的证明材料 无 有 施 本企业所施工的 鼎湖·总统御山庄·商务办公楼AM2—1、商铺AS—1、2 工程项目已经完工，工 现提交项目安全生产标准化自评材料，保证材料的真实性并愿意承担法律责任.自评

单 总结如下: 位 考 优良 评 申 请 建 设 单 位 审 核 意 见 监 理 单 位 审 核 意 见

合格 不合格 法定代表人（签名): （公章） 年 月 日 （公章） 年 月 日 （公章） 年 月 日

广东省建筑施工项目安全生产标准化

评定申请表

工程名称: 工程地点：施工单位：监督机构: 鼎湖·总统御山庄·商务办公楼AM3—1～AM3-6 广利院主 广东永达建筑有限公司 肇庆市鼎湖区建设工程施工安全监督站

广东省住房和城乡建设厅制

工程概况 工程名称 鼎湖·总统御山庄·商务办公楼AM3-1～AM3-6 施工 441286201306许可证号 280101＃ 开工日期 2013。6。28 竣工日期 2015.3.1 工程地点 广利院主 18244。2m2（延建筑规模 米)地上3层， 工程造价 3229。2234万元 地下 / 层 单位名称 建设单位 法定代表人 单位名称 监理单位 法定代表人 单位名称 法定代表人 施工 总包单位 项目负责人 张艳文 黄建华 项目负责人 广东省华城建筑设计有限公司 黄军鹏 广东天衡工程建设咨询监理有限公司 总监理工程师 金永正 广东永达建筑有限公司 麦尔敏 张文斌 技术负责人 专职安全员 李帝胜 严威 安全生产 许可证编号 (粤）JZ安许证字［2011］002349廷 合同造价 3229。2234万元 单位名称 法定代表人 项目负责人 安全生产 许可证编号 劳务分包 单位 单位名称 法定代表人 技术负责人 技术负责人 专职安全员 专业承包 单位 合同造价 万元

项目负责人 安全生产 许可证编号 专职安全员 合同造价 万元 备注：如项目专业承建或劳务分包单位较多，可另页续填。

项 目 自 评 序号 1 自评内容 每月依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评 因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门奖励情况 2 (包括通报表扬、表彰奖励） 因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门惩罚情况 3 （包括通报批评、行政处罚） 4 建设主管部门和安监机构实施安全生产动态管理安全扣分情况 无 有 无 有 无 有 自评情况 无 有 5 落实建设主管部门和工程安监机构发出的安全整改通知情况 无 有 6 项目发生生产安全责任事故情况 无 有 7 项目负责人在施工现场工作时间符合要求的证明材料 无 有 本企业所施工的 鼎湖·总统御山庄·商务办公楼AM3-1~AM3—6 工程项目已经完工，施 工 现提交项目安全生产标准化自评材料，保证材料的真实性并愿意承担法律责任。自单 评总结如下: 位 考 优良 合格 不合格 评 法定代表人（签名): （公章） 申 请 年 月 日 建

设 单 位 审 核 意 见 监 理 单 位 审 核 意 见

（公章) 年 月 日 （公章） 年 月 日