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工伤事故简易处理表(社保用)

来源：筏尚旅游网

工伤事故简易处理表

申请日期：　　　　　　　　　　　　　　编号：申请人（单位）联系地址受伤职工　　姓名受伤害职工详细住址

社会保险编码

性别

联系电话

陈兴艳

出生年月身份证号码

职业、工种或工作岗位

建立劳动关系时间初诊时间

事故时间

伤害部位或疾病名称受伤害经过简述：

医疗费用总额（初算）

受伤害职工签名：　　　　　　　　　年　　月　　日用人单位举证意见：（印章）　　　　　　　　　　　　年　　月　　日事故调查核实意见：　　　　调查人签字：　　　　　　　　　年　　月　　日工伤科审核意见：处领导意见：（工伤科盖章）年　月　日（单位盖章）年　月　日工伤认定决定：依据《工伤保险条例》第　　条第　项的规定，认定该起事故为工伤事故， _ （职工）　　　　　（伤害部位）为工伤如对本决定不服，可在本决定书送达之日起60日内，向武汉市或湖北省人力资源和社会保障厅提出行政复议。按简易程序作出的工伤认定结论具有与《工伤认定决定书》同等法律效力。报市人力资源和社会保障局备案一份，社保经办机构存档一份，发　　　（单位）、　　　_ （个人）各一份。_______________

（武汉市人力资源和社会保障局）

年　　月　　日

备注：1、本表适用于工伤参保职工事故医疗费用总额在1000元以内且

明显达不到伤残等级的创伤性外伤事故处理；2、视同工伤不适用简易程序；

3、本表一式四份。

武汉市人力资源和社会保障局

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