附表1
山西省建筑业企业资质动态考核申请表
（施工总承包、专业承包序列）
企 业 名 称：
填 表 日 期： 年 月 日
山西省住房和城乡建设厅制
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企业法定代表人声明
本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的《山西省建筑业企业资质动态考核申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受住房城乡建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 （公章） 企业法定代表人：（签名） 年 月 日
一、企业基本情况
企业名称 企业详细地址 营业执照注册号 企联企业系业类电网型 话 址 职职职务 务 务 建立时间 传真 邮政编码 邮政编码 企业注册地址 电子信箱 职职职称 称 称 法定代表人 企业经理 技术负责人 发生重大质量 发生 次 经济损失 万元
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安企业从业人员全事故 死亡 人 重 伤 人 从业人员年末人数 人； 年末离退休人员 人 从业人员年平均人数 人； 其中：管理人员 人 工总数： 人 有中专以上学历 人 程有职称人员 人 技其中：中级职称 人 术 高级职称 人 其中：中级职称 人 人 高级职称 人 员 聘用退休技术人员 人 总数 人 安全员 人，其中持证上岗 人 状注册建造师 一级 人 （含临时建造师） 况 二级 人 注册资本 额 产 产 额 产 入 额 税 润 率 万元 实万元 国万元 法万元 个万元 外收有人人商资资资资资本 本 本 本 本 万元 万元 元 万元 万元 万元 万元 万元 万元 万元 万元 万元/人 % % 2010年 万元 千瓦 万元 万元/人 产总企资固定资业流动资财负债总务净资生企业总收润总经利所得营净利状净资产收益况 万元 港澳台商资本 万元 建筑业增加值 万元 固定资产年折旧额 万元 劳动者报酬 万元 生产税净额 万元 营业利润 % 建筑业劳动生产率 万元 资产负债率 万元 资本保值增值率 2009年 万元 台(件) 机械设备总功率 万元 机械设备净值 千瓦/人 技术装备率 产建筑业总产值 生产经营用固定资产原值 生产经营用固定资产净值 工 程 结 算 收 入 设备 机械设备总台数 机械设备原值 动力装备率 主项资质等级 及资批质准证时书间 号 注:1.企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准； 2.企业类型按工商营业执照内容填写； 3. 本表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示3
二、企业经理简历
姓名 职务 何时/何校/何专业毕业 工程管理资历 性别 职称 电话 移动电话 身 份 证 最高学历 像片 由何年、月至何年、月 工 作 简 历 在何单位、从事何工作、任何职 本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写
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三、企业技术负责人简历
姓职名 务 性职别 称 身 份 证 最高学历 像片 何时/何校/何专业毕业 工程管理资历 电话 在何单位、从事何工作、任何职 由何年、月至何年、月 工 作 简 历 本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写
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四、中级以上职称的工程技术和经济管理人员 序号 姓名 身份证号码 职称 学历 毕业时间/院校 专业 注：1本表按工程技术和经济序列分类、分专业填定；
2、本表可复制加页。
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五、建造师及其他资格注册人员
序号 姓 名 身份证号码 注册证书编号 级别 专业 注：本表可复制加页
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六、工程业绩一览表
金额：万元
序号 工 程 名 称 工程类别 工 程 规 模 技术指标 单位 数 量 结算价 竣工时间 注：1.本表按竣工时间先后填写本企业主要工程业绩； 2.工程类别,按照资质等级标准分类填写 3.技术指标是指高度、长度、跨度、面积、装机容量、直径、流量等指标； 4.本表可复制加页。
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七、工程业绩基本情况 工程名称 工程地址 合同编号 施工许可证号或开工报告批准文号 工程简介 工程规模 合同价 工程类别 技术指标 万元 结算价 单位 数量 万元 工程承包方式 施工总承包 专业施工承包 其它(需说明)： 施工组织方式 自行组织 专 业 分 包 劳务分包 项 目 之 一 计划开工时间 实际开工时间 计划工期 质量评定 建设单位 设计单位 监理单位 参加验收 单位及人员 计划竣工时间 实际竣工时间 实际工期 安全评定 联系人 联系人 总 监 延误原因 获奖情况 联系电话 联系电话 联系电话 主要完成人员 其它说明： 注：本表可复制加页
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八、企业获奖情况 10
九、企业资质类别和等级及批准时间
施工总承包□ 企业主项资质 序列 类别 级 专业承包□ 批准时间 年 月 日 企业增项资质 1. 类别 级 批准时间 年 月 日 2. 类别 级 批准时间 年 月 日 3. 类别 级 批准时间 年 月 日 4. 类别 级 批准时间 年 月 日 5. 类别 级 批准时间 年 月 日 6. 类别 级 批准时间 年 月 日 7. 类别 级 批准时间 年 月 日 8. 类别 级 批准时间 年 月 日 9. 类别 级 批准时间 年 月 日 10. 类别 级 批准时间 年 月 日 11. 类别 级 批准时间 年 月 日 12. 类别 级 批准时间 年 月 日 13. 类别 级 批准时间 年 月 日 14. 类别 级 批准时间 年 月 日 15. 类别 级 批准时间 年 月 日 16. 类别 级 批准时间 年 月 日 法定代表人签字： （公章） 年 月 日
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十、各级主管部门考核意见
市住房城乡建设行政主管（省直有关厅、局，有关单位）
部门动态考核意见
企业不良行为及不良信息记录： 负责人签字： （公章） 年 月 日 经审核，该企业资质动态考核意见为： 负责人签字： （公章） 年 月 日
省住房城乡建设行政主管部门动态考核意见
企业不良行为及不良信息记录： 负责人签字： （公章） 年 月 日 经审核，该企业资质动态考核结论为： 负责人签字： （公章） 年 月 日 注：直接受理企业动态考核书面资料的住房城乡建设行政主管部门或省直有关厅局（单位）
必须填写企业市场行为记录。市场行为记录栏填不下时，可复制加页。
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