2001年1月28日0时30分，磷铵车间化工一班值长陈某、班长秦某、尹某、王某等人值夜班，交接班后，各自到岗位上班。陈某、秦某俩人工作职责之一包括到磷酸工段巡查，尹某系盘式过滤机岗位操作工，王某系磷酸工段中控岗位操作工，其职责包括对过滤机进行巡查。5时30分，厂调度室通知工业用水紧张，磷酸工段因缺水停车。7时40分，陈某、尹某、王某3人在磷酸工段三楼(事发地楼层)疏通盘式过滤机冲盘水管，处理完毕后，7时45分左右系统正式开车，陈某离开三楼去其它岗位巡查，尹某在调冲水量及角度后到絮凝剂加料平台(距二楼楼面高差3m)观察絮凝剂流量大小，尹某当时看到王某在三楼过滤机热水桶位置处。经过一分多钟，尹某突然听见过滤机处发生惨烈的叫声，急忙跑下平台楼到操作室关掉过滤机主机电源，然后跑出操作室看见王某倒挂在过滤机导轨上。尹某急忙呼叫值长陈某和几个工人，一齐紧急施救。当时现场情况是：王某面部向上倒挂在盘过导轨上，双手在轨外倒垂，双脚在导轨(固定设施)和平台(转动设备，已停机)之间的空档(200mm)内下垂，大腿卡在翻盘叉(随平台转动设备)与导轨之间，已明显骨折。施救人员迅速倒转过滤机后将王某取出，并抬到磷酸中控室(二楼)，经紧急现场抢救终因伤势过重于8时25分死亡。 二、事故原因
经事故调查小组多次现场考证、比较、分析，一致认为致伤原因如下：
1、死者王某自身违章作业是导致事故发生的主要直接原因。一是王某上班时间劳保穿戴不规范，钮扣未扣上，致使在观察过程中被翻盘滚轮辗住难以脱身，进入危险区域;二是王某在观察铺料情况时违反操作规程，未到操作平台上观察，而是图省事到导轨和导轨主柱侧危险区域，致使伤害事故发生。
2、王某处理危险情况经验不足，精神紧张是导致事故发生的又一原因。当危险出现后，据平台运行速度和事后分析看，王某有充分的时间和办法脱险。但王某安全技能较差，自我防范能力不强。
3、车间安全教育力度不够，实效性不强，是事故发生的又一原因。王某虽然参加了三级安全教育，且现场有规章、有标语，但出现危险情况后，针对性、适用性不够，说明车间安全教育力度、深度和实效性不高，有待加强。
4、执行规章制度不严是事故发生的又一原因。通过王某劳保用品穿戴和进入危险区域作业可以看出，虽然现场挂有操作规程，但当班人员对王某的行为未及时纠正，说明职工在“别人的安全我有责”和安全执规、执法上还有死角，应当引以为戒。 三、事故教训和防范措施
1、加大安全教育力度，注重针对性，加强实效性，特别是第二、三级安全教育要讲个性，讲个体，讲个案，不留死角，不留隐患，做到安全知识和技能人人理解，人人掌握。
2、加大安全工作的执规、执法力度，切实做到“我的安全我负责，别人的安全我有责”，相互监督，相互关心。
3、对事发地点盘式过滤机周围增设一圈防护栏，并悬挂安全警示牌。
4、加强节假日的安全工作管理，教育职工认真做到劳逸结合，有张有弛，警钟长鸣。
5、加强安全管理，认真扎实地落实安全工作严、实、细、快的工作作风。勤查隐患，狠抓整改，防患于未然。
2000年3月27日下午15时30分，某公司在板24-4井施工过程中，发生一起1人重伤的机械伤害事故。 一、事故经过
该公司施工人员于2000年3月27日下午15时左右到达板24-4井场进行施工，15时30分，在测斜仪器起至1600米时发现滚筒内钢丝排列不均匀。施工员陈某便使用撬杠进行排布钢丝，由于钢丝与撬杠摩擦力的带动，使撬杠脱落，导致身体失去平衡，右手被旋转的滚筒和承重
的钢丝瞬间卷进滚筒内，当同伴发现后，迅速刹车并切断电源，但此时陈某右手食指、中指、和无名指已经被钢丝切断，造成右手终身伤残。 二、事故原因 (一)直接原因 绞车排绳器失效。 (二)间接原因
1、绞车摆放未对正井口;
2、施工员安全意识淡薄，违章使用撬杠排钢丝。 (三)管理原因 1、安全培训不到位; 2、设备维修不及时。
2000年4月19日，某石油机械制造公司石油构件厂二车间职工孙某在操作车床加工紧绳螺杆过程中，因操作失误，发生车床伤人事故，造成孙某死亡。 一、事故经过
4月19日14时15分，该公司石油构件厂二车间职工孙某(女，28岁)在操作6140车床加工紧绳螺杆过程中，因操作失误，不慎将套袖连同左侧胳膊卷入运转中的紧绳螺杆内，由于车床高速运转，卡盘将孙头部左侧击伤，送医院抢救无效死亡。 二、事故原因
1、 孙某在高速旋转的车床运转过程中，精力不集中，操作失误，将套袖卷入车床;
2、 事故发生后应急处理不及时，无人紧急切断电源，造成人员受伤过重导致伤亡。 三、事故教训
1、 要经常对职工进行安全教育，提高安全意识，防止因工作精力不集中导致人员伤害或财产损失;
2、 应加强岗位人员自救和互救技能教育培训，一旦发生设备伤人应立即切断电源，避免人员重复受到伤害。
2001年6月14日，某焦化厂在生产过程中，发生了一起皮带机伤
害事故，导致1名操作工死亡。 一、事故经过
6月14日15时，该厂备煤车间3号皮带输送机岗位操作工郝某从操作室进入3号皮带输送机进行交接班前检查清理，约15时10分，捅煤工刘某发现3号皮带断煤，于是到受煤斗处检查，捅煤后发现皮带机皮带跑偏，就地调整无效，即向3号皮带机尾轮部位走去，离机尾约5—6m处，看到有折断的铁锹把在尾轮北侧，未见郝某本人，意识到情况严重，随即将皮带机停下，并报告有关人员。有关人员到现场后，发现郝某面朝下趴在3号皮带机尾轮下，头部伤 势严重，立即将其送医院，经抢救无效死亡。
经现场勘察，皮带向南跑偏150mm，尾轮北部无沾煤，南部有大约10mm厚的沾煤，铁锹在机尾北侧断为3截，人头朝东略偏南，脚朝西略偏北，趴在皮带机尾轮下方，距头部约200mm处有血迹，手套、帽子掉落在皮带下。
从现场勘察情况推断，郝某是在清理皮带机尾上沾煤时，铁锹被运行中的皮带卷住，又被皮带甩出，碰到机尾附近硬物折断，郝某本人未迅速将铁锹脱手，被惯性推向前，头部撞击硬物后致死的。 二、事故原因
事故发生后，当地有关部门组成调查组对事故进行了分析，认为： 1、 操作工郝某在未停车的情况下处理机尾轮沾煤，违反了该厂“运行中的机器设备不许擦试、检修或进行故障处理”的规定，是导致本起事故的直接原因;
2、 皮带机没有紧急停车装置，在机尾没有防护栏杆，是造成这起事故的重要原因;
3、 该厂安全管理不到位，对职工安全教育不够，安全防护设施不完善，是造成这起事故的原因之一。
2005年6月15日13时30分左右，某局哈萨克斯坦地区工程项目部阿克纠宾项目分部管道一公司工程七处二机组在恩巴河边进行连头焊接作业时，发现气焊工宋某卧倒在电焊车履带旁边，头部、脸部左侧受伤，经抢救无效死亡。
一、事故经过
某局哈萨克斯坦地区工程项目部自2002年成立，项目部所属的阿克纠宾项目分部2005年负责扎那诺尔-KC13天然气管道建设，分部由承担管道建设的施工单位管道一公司、四公司、特运公司和岩土路桥公司项目部组成。发生事故的为管道一公司项目部，该项目部辖2个工程处，工程七处和九处。
2005年6月15日13时左右，工程七处二机组机组长吕某带领电焊工赵某、钟某、王某、李某、张某、卫某，管工张某，机手于某和气焊工宋某等10人到恩巴河边(扎那诺尔-KC13天然气管道50号桩处)进行连头焊接作业。
施工前机组长吕某进行班前安全讲话，并布置下午的施工任务。随后，机组长吕某指挥单斗挖连头作业坑，并安排其它人员进行焊接准备工作。其中，安排宋某一人独自在河边看守水泵抽水。连头作业现场距水泵抽水处约50米左右，两地之间有挖管沟形成的土堆，且水泵抽水处在恩巴河的底部，从而造成连头作业现场看不见水泵抽水处的情况。大约在13时30分左右，机组长派电焊工钟某到水泵抽水处的二弧焊电焊车旁取电焊帽时，发现宋某卧倒在电焊车履带旁边，头部、脸部左侧受伤，已处于昏迷状态，便立即通知了机组长吕某。吕某马上组织人员将伤者送往工地附近的恩巴镇医院进行抢救。
事故发生后，阿克纠宾项目分部(以下简称项目分部)立即与阿克纠宾市医院的有关脑外科专家取得联系，专家认为伤者属于脑颅受伤，不能随意搬动。于是，项目分部立即邀请脑外科专家前往恩巴市医院对伤者进行会诊治疗。经过手术后，宋某一直处于昏迷状态，而且病情一直在不断地恶化。6月19日9时30分(北京时间11时30分)，抢救无效死亡。
二、事故原因 (一)直接原因
由于天气炎热，工作强度大，宋某体质较弱，在紧靠焊接车坐在沙土地上朝管沟方向看水泵时，被滑动的电焊车履带轧中头部。 (二)间接原因
1、施工现场安全管理存在漏洞，宋某未戴安全帽，机组长对此不批评、不纠正。
2、对发电状态下的电焊机在坡度很小的松软沙土上能不能滑动的风险没有识别，因而没有对焊车尾端履带加掩木。
3、由于工期紧，任务重，员工每天工作12小时左右，再加上天气炎热，致使员工休息不足，身体和精神疲劳(施工单位没有执行休假制度)。
(三)管理原因
1、规章制度上存在着不足和缺陷。在工程施工中，虽然电焊车不要求配备专职的机手，由电焊工来开动，但是项目部没有对电焊工开电焊车进行相应的规章制度的规定。
2、项目部对员工的培训力度不够。由于工作繁重，工期紧，往往以安全讲话代替培训，员工识别危险的能力差，缺乏自我保护意识。 3、由于单机单人作业，作业面长，现场安全监督不到位，未能及时发现事故现场情况。
4、项目负责人对安全生产不够重视，存在着麻痹侥幸思想。 三、事故教训及防范措施
(一)加强施工作业现场的安全管理工作
1、加强对施工现场的安全检查监督管理，落实岗巡、巡检制度。在点多线长的情况下，加强现场的安全监督检查频次，发现问题，及时解决，严格执行各种规章制度，把管理防范措施落到实处。
2、项目负责人尤其是各机组长要认真履行职责，每天必须进行班前安全讲话，工作中要负起责任，对不安全行为要坚决纠正制止。 3、杜绝发生违章指挥、违章操作、违反劳动纪律的现象，把反违章特别是反习惯性违章作为安全生产工作的重点。对严重违章行为从严惩处，绝不姑息，直到下岗培训，遣送回国。
4、加强对HSE人员、现场安全监督人员和领导干部的安全培训，对现场施工人员的安全培训和实际工作相结合，使培训落到实处，提高各级管理层的安全管理能力及安全意识，实现从“要我安全”到“我要安全”、“我会安全”的转变。
5、加强设备安全管理。对现有的设备进行安全、技术状况检查，对影响安全运行的故障设备严禁使用，确保安全。
6、关注员工身心健康。科学合理安排作业时间，施工时尽量避开中午高温段，以充分保证施工人员的休息时间和膳食的营养成分，为在高温作业中的施工人员配备含盐的饮料，确保施工人员体力的不下降，不透支。
(二)修订完善了生产规章制度。
1、修订完善《HSE作业指导书》，增加设备在土质松软施工地停靠时要加防滑垫木;对电焊工开电焊车从资格、安全培训、操作规程等三方面提出详细要求，并认真执行。
2、健全完善设备使用规定。施工前，机手必须检查施工设备的技术状况，不准带故障施工作业。设备在坡度作业时，若设备的滑动惯性超过设备车身的制动性能时，应采取相应的防护措施(如：钢丝绳牵引、修缓坡，打桩等)。施工设备停放在有坡度的场所时，必须用掩木堰住和制动好车辆，防止车辆滑行。
2004年6月18日，某石油勘探局油建一公司陕京二线输气管道工程项目部作业1机组，在进行管道布管作业时发生吊管机碾压事故，造成1人死亡。 一、事故经过
陕京二线工程项目部作业一机组是油建一公司二分公司所属整建制基层施工队(以下简称一机组)，该施工队成立于1993年，主要从事油田地面建设、油气集输工艺安装等工程施工。陕京二线输气管道工程8标B段，是该公司2003年底以投标方式从北京华油天然气有限责任公司中标的工程项目，该项目2004年3月1日开工，计划2005年7月竣工。
2004年6月13日，陕京二线项目部作业1机组开始进行位于山西省盂县孙家庄镇土塔村紫牛庄附近的输气管道安装作业。该地区属于山区地段，其中BF173-BF174桩号间为山地断沟带，起伏坡度在22度左右，坡长190米。作业带一侧为管沟，一侧为山丘，作业带宽度4.6米至4.7米。布管作业采用70吨吊管机进行，因吊管机自身重心在后，
再加上侧面吊管后重心下移，正行容易倾翻且爬行困难，操作手观察视线处于盲区。因此，施工前经研究决定，吊管机倒行吊管，并分4人一组进行。
6月18日，布管班组在机组长的安排下，进行BF173-BF174桩间布管作业。下午13时40分，操作工人高某、黄某、监护人李某带领吊管机操作手叶某继续进行上午的布管作业任务。作业工人在吊起的管线两端各捆绑牵引绳，以防止吊管晃动撞击吊臂及一侧的山体，破坏管壁的防腐层。操作工人黄某(男，25岁，钳工，市场化用工)手持牵引绳走在吊管机后侧，即在倒进方向上，由于吊管机上坡倒行马力加大，发动机噪声强烈，加之后侧油箱吊架支撑等物体的阻挡影响，操作手叶某在操作中回头观望倒行方向的视角及听觉受到障碍。担任监护的李某因吊管机行进的通道非常狭窄，使得他不能全部时间观察到吊管机后侧的操作者，导致在吊管机行进至坡底70米处时，黄某滑倒未被及时发现而被吊管机履带碾压致死。 二、事故原因
经对现场的实地勘测与分析，该吊管机从堆管场吊起钢管后已行走200米左右，在上坡行走(一直为倒行)70米左右时，黄某手拉牵引绳一边观察钢管的摇动一边侧行中，被山地起伏的履带压痕土包或石块绊倒，驾驶员此时正好把观察视线转到了机车头方向，未发现已跌入后面视线盲区的黄某，当他发现前方有人挥手示意停车时，机车已从黄某身上碾过，造成黄某被碾压致死。 (一)直接原因
因作业带狭窄，黄某在靠近吊管机履带边行走中，被山地起伏的履带压痕土包或石块绊倒，随即被行进的吊管机履带碾压。 (二)间接原因
1、环境因素。BF173-BF174桩为山地段，BF173+45米至BF174桩接点间均为山地断沟带，起伏坡度在20度左右(坡长约260米)，作业带通道非常狭窄(宽度约4.6—4.7米)，一侧为管沟，一侧为山丘。这样造成操作工人行走中与管线侧的左右安全距离不足1米以上，而且是吊管机正好行走至最窄处，安全监护人不能全部时间观察到操作者。
2、施工因素。吊管机上坡自身重心在后，再加上侧面吊管后重心下移，正行容易倾翻且爬行困难，视线盲区大。采取吊管机倒行，使吊管重心上移，同时视线可及前、后道路。因是倒行，操作手在操作中回头观望视角受后侧油箱吊架支撑等物体所挡影响，形成跟车体2-3米的视线盲区，再加之操作手不间断前后观察，未能及时发现跌入后面视线盲区的操作工人。
3、操作因素。一是操作工人对特殊管线8米长短管(唯一一根)没有考虑增长牵引绳。二是两人以上作业，操作者之间相互监护及危险提示不够。三是操作手在回头观望视角与听觉处于障碍的情况下，没有依照操作规程采取必要的安全防范措施加以预防控制。四是监护人员在不能全部时间观察到操作者作业的情况下，没有采取有效措施对作业安全环境进行监护。 (三)管理原因
1、在风险管理上出现工作漏洞，在特殊施工作业环境下，对制定的安全防范措施考虑不周全、不细致，未进行全面审查和检查。 2、对安全生产部署和管理要求不到位，在重大风险条件下施工，未能对风险削减措施落实情况进行有效检查和监督。
3、对特殊区域、特定的地理环境下施工时产生的新风险虽然进行了识别、评价，但是采取的预防措施未能对产生的风险进行有效控制，安全监控工作组织安排不到位。
4、对员工安全意识和自我保护意识教育上还不够，危害提示和风险意识培训教育不到位。 三、事故教训及防范措施
这起事故反映出在安全生产管理、监督上还存在薄弱环节和疏漏;暴露出岗位员工安全意识与自我保护意识不强，存在侥幸心里;揭示出在动态风险评估、控制上存在着漏洞、盲点;在员工培训教育、交底工作上缺乏深度和广度。
(一)从规章制度和设备设施本质安全系数上进一步加强现场安全管理。
1、进一步完善有关规定，明确牵引绳种类与长度、操作人员行走标
准、安全监护人的设置、作息时间管理与控制、两人以上作业时的相互监护等内容。
2、进一步提高本质安全性，配置对讲机、口哨、扩音器等警示信号联络设施，完善符合现场作业要求的吊管机后视镜、鸣示喇叭、履带安全卡锁、钢制楔子等设施，结合实际确定作业带宽度。
3、进一步完善风险点源周期识别制度，加强危险点源排查工作，重点是容易忽视、不被注意环节或部位，以及风险发生可能性与后果严重性的动态变化。
(二)加强对职工的安全教育，提高安全意识，认真落实各级领导干部、岗位工人安全生产那职责。
1、牢固树立“安全第一，预防为主”的安全生产工作方针，本着“管生产必须管安全”、“谁主管、谁负责”的原则，层层落实 安全生产责任制。广泛开展安全知识教育培训和岗位练兵活动。
2、对作业机操作手进行集中培训，以掌握本岗位安全操作规程、职业危害特点、预防措施，培训考试合格方可上岗，对不合格者取消上岗资格。
3、结合施工特点及作业实际，深层次开展全员性的HSE培训教育活动。根据岗位员工实际经验、技术水平和岗位的不同，本着缺啥补啥的原则，有针对性地对员工进行安全教育。把作业中具有的潜在的危险、可能发生的事故及危害、应急防护常识和避险措施告知员工，增强员工自我保护意识和防范意识。
(三)进一步完善风险辩识与评价机制，落实风险控制措施。 1、将危害识别与评价工作分解为任务清单，实行施工班组每天、作业机组每周、项目部月度三级风险识别例会制，增强风险识别评价的实用性。对关键作业、特殊地段(时段)实行作业前重点分析和事故成因论证制度，增强风险识别评价的针对性。
2、岗位人员每天上岗前对岗位风险及其控制措施交底、变更所带来的新的或扩大的危害及其风险控制措施，实行确认制，增强风险识别评价的主动性。
3、针对每一具体施工段，从作业条件、设备安全、防护设施、施工
方案、监督管理、人员操作等各环节上，不断修订、完善防范技术措施，作业前进行严肃认真的教育与交底，保证每一个环节都能安全有序的正常运转。
(四)进一步抓好施工安全重点的控制。
1、关键施工段、险段，制定切合实际的控制措施和应急预案，施工前必须进行事前检查，切实把好安全防范措施关、交底关、教育关、防护关、检查关、改进关。
2、作业中设专人全过程监控，确保万无一失。认真组织对施工现场的安全检查，把违章当作事故处理。对“三违”现象，发现一起，严处一起。对查出的隐患及时采取措施，责任落实到人，整改落实到位，提高警惕，促进安全生产。
2004年7月21日14时40分左右，某石油管理局准东勘探开发公司技术作业公司石西油田项目经理部修井八队在石西油田石南SN2703井进行检泵作业后清洗抽油机时，工作人员被挤在抽油机驴头和爬梯之间，造成1人死亡。 一、事故经过
成立于1993年的技术作业公司是该局准东勘探开发公司下属的一个副处级单位，主要从事油田油水井小修、大修工程施工、试油工程施工、采油工艺技术服务、增产增注施工等工程技术服务。石西陆梁项目经理部主要负责管理在石西和陆梁油田作业的两支修井队，其中之一就是修井八队。
2004年7月21日，修井8队完成石西油田石南SN2703井检泵作业任务后，对作业现场和抽油机正在进行清理，准备交井。10时，对抽油机进行清洗。11时30分，SN2703井抽油机起抽。午饭后，当班工人对抽油机支架进行清洗工作，班长孙某(外雇工)在没有停止抽油机工作的情况下，直接从抽油机爬梯往上爬，当爬到中途时，抽油机的驴头正好运行到下死点，孙某被挤在抽油机驴头和爬梯之间。现场工作人员发现后立即停止抽油机，并将孙某送往医院抢救，经抢救无效于当日18时40分死亡。 二、事故原因
(一)直接原因
修井八队三班班长孙某，作为班组安全第一责任人，思想麻痹，没有停机就上抽油机进行清理卫生工作，属违章操作行为，是本次事故发生的直接原因。 (二)间接原因
修井八队对修井收尾工作现场安全管理混乱，劳动组织不合理，安全措施不落实，现场施工监护与监督检查不到位。 (三)管理原因
1、现场作业人员安全意识淡薄，规章制度执行不到位，部分员工的安全意识、自我保护意识差。
2、对员工的安全教育与培训管理不到位，对员工的岗位操作规程和安全基本常识培训工作不扎实，培训没有起到应有的效果。
3、对修井全过程中的风险识别不全面，风险削减与控制措施、应急预案、作业指导书与现场检查表不够完善，存在不足。
4、人力公司与技术作业公司在外雇工管理的协调方面存在问题，人力公司对技术作业公司外雇工的培训工作监督、检查不到位。 三、事故教训及防范措施
(一)施工现场安全管理和监督不到位。
要开展施工作业现场安全大检查，检查岗位责任制的落实情况、员工的培训与安全教育情况、员工岗位操作技能熟悉掌握与执行情况、外雇工的用工管理情况、现场安全监督与检查情况等。同时，加大定期检查和不定期抽查的工作力度，杜绝“三违”行为。
(二)外雇人员管理不到位，安全意识和操作技能培训相对滞后。 随着修井队伍外雇人员的增多，应高度重视外雇工培训教育工作。组织员工对岗位职责、岗位操作规程、风险控制措施等内容进行学习，对培训效果进行跟踪与评价，提高员工的安全防范与自我保护意识。要组织召开事故分析会，深刻分析事故原因，落实有效的防范措施，教育公司全体职工，认真吸取事故教训，举一反三，杜绝此类事故再次发生。 (三)“两书一表”和风险动态管理没有真正落到实处。
因此，要对井下作业所有过程中存在的风险重新进行识别和评价，
进一步完善风险控制措施与应急预案，重新修订“两书一表”。加强管理，认真组织全员学习，提高全员安全意识和防范风险的能力。 (四)人员组织不合理，职责不落实。
因此，要对修井作业队人员配置情况进行摸底调查，对其他单位外雇工的使用与管理情况进行检查。加强对外雇工的管理，完善各项管理制度，明确用工标准，合理配备人员，落实各级监督管理责任，强化安全监督检查，确保人员能力满足作业要求，杜绝各类重特大事故的发生。 2004年8月17日，某公司在对购买的设备进行调试的过程中，发生一起机械伤害事故，造成1人抢救无效死亡。 一、事故经过
2004年5月27日，某机械制造公司从沧州市通用建材机械有限公司定购四台4立方搅拌器。2004年8月17日，该公司电工张某、王某配合沧州市通用建材机械有限公司职工李某、宋某等五人现场调试搅拌器。晚7点左右，王某启动电机，试验正反转。此时，突然厂家人员跑过来喊“里面有人，别试!” ;，但搅拌器已经被点动。停机后发现沧州市通用建材机械有限公司职工李某已被击伤，后抢救无效死亡。 二、事故原因 (一)直接原因
误操作启动搅拌器时,致使调试人员被击伤。 (二)间接原因
1、沧州市通用建材机械有限公司职工宋某，作为现场调试的责任人，指挥协调不到位;
2、某公司电工张某是应对方要求协助接线，但没有请示对方现场指挥就试验电机;
3、某公司电工张某，在试验电机前也未采取相应的防范措施(将电机和搅拌器机械部分断开)。 (三)管理原因
1、沧州市通用建材机械有限公司作为此次调试工作的主体，负责现场调试，工作前没有制定搅拌器调试大纲，没有明确操作规程和双方管理责任，造成指挥责任不清;
2、沧州市通用建材机械有限公司对现场指挥协调不当，造成双方各自为政，工作时没有与该公司积极协调，没有进行风险评估; 3、在设备安装调试过程中，现场监督不严，造成违章操作发生; 4、双方职工安全意识淡薄，安全培训教育不到位。
2004年9月15日，某石油管理局采油一厂采油二区工人干某某(劳务合同工)在对文侧54井抽油机巡回检查时，发生机械伤害事故，造成1人经抢救无效死亡。 一、事故经过
2004年9月15日9时58分，某石油管理局采油一厂采油二区小班工人干某某(劳务合同工)在对文侧54井抽油机巡回检查时，不慎被抽油机基础南侧井台上的庄稼绊倒，碰到正在旋转的抽油机平衡块上,平衡块将干碧燊头部和胸部击伤。在邻井文52-89加盘根的大班工人王某某、邓某某等人听到一声呼叫，立即跑到文侧54井井场，发现干某某倒在文侧54井抽油机南侧，随即将伤者送往采油一厂医院，经抢救无效死亡。 二、事故原因
1、安全防范意识淡薄,安全管理措施不力,防范措施不到位,没有很好地执行HSE管理的有关规定,是造成这次事故的主要原因;
2、井场环境差，农民种植的高粱等农作物直接种到抽油机基础旁边，农作物占据了采油工巡回检查的路线，是造成此次事故的直接原因; 3、采油一厂采油二区领导管理不严，对井场无巡回检查路线，没有采取相应的安全措施，是导致此次事故的重要因素。
2001年9月17日，某局建设总公司项目部在公路施工过程中，拌合站班长曹某在没有停机的情况下刷扫输送带动力轮，致使曹某右手臂连同头部一起卷入输送带与滚轮之间，曹某当场死亡。 一、事故经过
9月17日15时，该局建设总公司项目部在公路施工过程中，天在下着小雨，用灰土搅合机输送带上泥土，输送带与动力轮之间打滑，影响设备正常运转。拌合站班长曹某(男，29岁)巡回检查发现后，站在输送带下，在没有停机的情况下，右手持钢丝刷刷扫动力轮。由于动力轮
转速较快，曹右手臂连同头部一起卷入输送带与滚轮之间，在场民工关闭电源并进行抢救，因伤势过重，曹当场死亡。 二、事故原因
曹某检查刹车时，没有按操作规程规定将搅合机停下来，造成身体被卷入输送带与滚轮之间无法及时脱身，导致受伤死亡。 三、事故教训
运转部位、带电部位等危险作业必须按操作规程进行操作，并明确专人监护，此类伤害时有发生，值得基层引发高度重视。
2001年9月22日，某局总机械厂二分厂能源站压风机班职工黄某在去操作室调整气压途中，因一电缆沟未加盖板，使黄某滑倒后卷入皮带轮当场死亡。 一、事故经过
9月22日11时，该局总机械厂二分厂五台设备加工完毕后停止生产，造成压风机站气压上升，能源站压风机班职工黄某(女，29岁)到操作室调整气压，由于主机与马达之间一条宽16cm的电缆沟未加盖板，黄某左脚踩滑，身体倒向压缩机传动皮带，压缩机主机与电机内侧防护罩未完全密封(主机与电机之间有31cm宽的空隙)，黄某被卷入皮带轮当场死亡。 二、事故原因
1、 主机与马达之间一条宽16cm的电缆沟未加盖板，黄某由于踩滑，掉进电缆沟;
2、 压缩机主机与电机内侧防护罩未密封。 三、事故教训
1、 电缆沟要及时加盖板;
2、 安全设施要完善，护罩等密封要完全。
2004年11月22日11时左右，某石油钢管有限责任公司动力分厂电工班在空压站更换天顶照明灯泡时，发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失9.4万元。 一、事故经过
该石油钢管有限责任公司(原某石油钢管厂)位于西北工业重镇—
陕西省宝鸡市，始建于1958年，是国家第一个五年计划期间兴建的156个重点建设项目之一。所属动力分厂主要负责公司生产和生活的风、水、汽、电供应保障工作。
2004年11月21日，动力分厂空压站上中班员工发现天井照明灯泡不亮，于是打电话给电工班报修。11月22日10时，动力分厂电工班长屈某带领电工王某、杜某到动力分厂空压站更换天井照明灯泡，11时左右，站在葫芦吊维修平台上的王某和杜某发现空压站厂房西北角的灯具损坏，两人拆除该灯具后，杜某和王某按照站在地面上的班长屈某的指令，同时爬伏在葫芦吊的维修平台上，从西向东返回。在返回途中，王某突然抬起头，其头部被空压站厂房横梁与葫芦吊维修平台护栏夹伤，经送宝鸡市中心医院抢救无效死亡(事故发生时，杜某爬伏在葫芦吊的安全平台上，未受到任何伤害)。 二、事故原因 (一)直接原因
动力分厂电工王某在葫芦吊运行中，未戴安全帽，注意力不集中，没有严格执行班长的指令，将头抬起的不安全行为是造成事故的直接原因。
(二)间接原因
动力分厂空压站厂房和葫芦吊设计存在缺陷，员工教育培训不够是造成事故的间接原因。 (三)管理原因
电工班班长屈某作为现场监护人，未认真履行职责，在作业过程中监护不力，检查不到位，对王某未戴安全帽的行为未及时发现。 三、事故教训及防范措施
(一)从本质安全入手，全面排查存在的事故隐患，整改动力分厂空压站厂房和葫芦吊设计存在的缺陷，将天井照明改为墙壁弯灯。 (二)进一步加强对员工的安全教育和培训，努力提高员工的安全意识和自我保护能力。
(三)现场管理人员必须强化对现场的检查和监护力度，加强对生产作业过程中存在风险的有效控制，杜绝违章行为的发生。
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