·３２６· Ｓｈａｈｇｈａｉ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｒｅｖｅｎｔｉｖｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ 上海预防医学 ２０１３年第２５卷第６期 ２０１３。Ｖｏ１．２５ Ｎｏ．６ 文章编号：１００４—９２３１（２０１３）０６—０３２６—０２ ·临床交流· 小剂量胺碘酮联合比索洛尔治疗阵发性房颤的临床观察 江艳芬，姚乐，周学眷（上海市中西医结合医院急诊科，上海２０００８２） 摘要：［目的］ 观察小剂量胺碘酮联合比索洛尔治疗阵发性房颤的临床效果。 ［方法］ 选取６０例器质性 反复发作的阵发性房颤患者，随机分为对照组和治疗组。对照组常规服用胺碘酮，治疗组服用小剂量胺碘酮和比索 洛尔，观察治疗结果。 ［结果］ 两组患者中治疗组的总有效率为７６．５％，对照组的总有效率为７６．９％，两者疗效相 近。在心室率的控制、房颤的复发次数及左室收缩功能方面比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。 ［结论］ 小剂量 胺碘酮联合比索洛尔治疗阵发性房颤疗效与胺碘酮常规量相当，值得临床大样本推广研究。 关键词：心房颤动； 比索洛尔； 小剂量胺碘酮 中图分类号： Ｒ ５１４．７文献标志码：Ｂ Ｌｏｗ ｄｏｓｅ Ａｍｉｄａｒｏｎｅ ｏｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ Ｂｉｓｏｐｒｏｌｏｌ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ａｔ—ａｌ ｆｉｂｒｎｌａｔｉｏｎ ＪＩＡＮＧ Ｙａｈ－ｆｅｎ ｉ ＹＡＯ Ｌｅ，ＺＨＯＵ Ｘｕｅ—ｃｈｕｎ（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＥｍｅｒｇｅｎｃｙ，ＴＣＭ－Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｓｈａｎｇｈａｉ ２０００８２，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ： ［Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ］Ｔｏ ｏｂｓｅｒｖｅ ｔｈｅ ｅｆｉｃｉｆｅｎｃｙ ｏｆ ｌｏｗ—ｄｏｓｅ ａｍｉｏｄａｒｏｎｅ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｂｉｓｏｐｒｏｌｏｌ ｆｏｒ ｐａｒｏｘｙｓｍａｌ ａｔｒｉａｌ ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ． ［Ｍｅｔｈｏｄｓ］ Ａ ｇｒｏｕｐ ｏｆ ６０ ｐａｒｏｘｙｓｍａｌ ａｔｉｒａｌ ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｒａｎｄｏｍｌｙ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｇｒｏｕｐ．Ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ ｗｅｒｅ ａｄｍｉｎｓｔｅｒｅｄ ａｍｉｏｄａｒｏｎｅ ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌｌｙ，ａｎｄ ｔｈｏｓｅ ｉｎ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｇｒｏｕｐ ｌｏｗ ｄｏｓｅ ａｍｉｏｄａｒｏｎｅ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｈ ｔｂｉｓｏｐｒｏｌｏ１．Ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｅｉｃｉｆｅｎｃｙ ｗａｓ ｏｂｓｅｒｖｅｄ。 ［Ｒｅｓｕｌｔｓ］Ｔｈｅ ｔｏｔａｌ ｅｆｉｆｃｉｅｎｃｙ ｉｎ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｇｒｏｕｐ ｗａｓ ７６。５％，ａｎｄ ｉｎ ｃｏｎｔｏｌｒ ｇｒｏｕｐ ７６．９％．Ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｅｆｉｃｉｆｅｎｃｙ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ｗａｓ ｃｌｏｓｅ．Ｔｈｅｒｅ ｗａｓ ｎｏ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔ ｄｉｆｅｒｅｎｃｅ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ｉｎ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｒａｔｅ ｃｏｎｔｒｏｌ，ｎｕｍｂｅｒ ｏｆ ａｔｉｒａｌ ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ ａｎｄ ｌｅｆｔ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｅｊｅｃｔｉｏｎ ｆｒａｃｔｉｏｎ（Ｐ＞０．０５）． ［Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ］Ｌｏｗ—ｄｏｓｅ ａｍｉｏｄａｒｏｎｅ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｂｉｓｏｐｒｏｌｏｌ ｈａｓ ｅｑｕａｌ ｅｆｆｅｃｔ ｔｏ ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ—ｄｏｓｅ ａｍｉｏｄａｒｏｎｅ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｐａｒｏｘｙｓｍａｌ ａｔｉａｌｒ ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ．Ｆｕｒｔｈｅｒ ｓｔｕｄｉｅｓ ａｎｄ ｌａｒｇｅｒ ｓａｍｐｌｅｓ ａｒｅ ｎｅｅｄｅｄ ｔｏ ｃｏｎｆｉｒｍ ｔｈｅ ｒｅｓｕｌｔｓ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：Ａｔｒｉａｌ ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ； Ｂｉｓｏｐｒｏｌｏｌ：Ｌｏｗ—ｄｏｓｅ ａｍｉｏｄａｒｏｎｅ 心房颤动（房颤）是临床常见的心律失常，发病 率随年龄增加而升高。我国的人群房颤患病率 ０．７７％，估计达１ ５００万人；６０岁以后每增加ｌＯ岁， 房颤患病率增加１倍，８０岁以上人群患病率为１０％ 左右 。 １资料与方法 １．１病例选择 选择２０１１年１月＿２０ｌ２年４月本院急诊及住院 反复发作的器质性阵发性心房颤动患者６０例，其中 房颤是老年患者主要致残、致死的病因之一。目 前房颤的治疗主要依赖于药物控制；因为导管消融需 要一定的技术及人员配备，并且目前大多数人对此接 男２８例，女３２例，年龄４２—７５岁，平均６８．２岁。其 中冠心病２６例，高血压病２０例，心脏退行性变ｌ４ 例，（心功能Ⅱ一Ⅲ级）。胺碘酮对照组，共２６例；小 剂量胺碘酮联合比索洛尔治疗组，共３４例。两组患 者在年龄、性别、基础疾病、心功能、基础心率、血压方 面比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。 剔除标准：病态窦房结综合征及高度房室传导阻 滞及碘剂过敏者。 １．２ 方法 受程度不高。对于器质性反复发作的阵发性房颤，目 前指南推荐使用胺碘酮治疗，但是因其起效慢，不良 反应严重而受到一定的。Ｂ一受体阻滞剂目前 在器质性心脏病中应用广泛，能有效控制心室率，改 善心功能，由此我们做了一些临床探讨。 作者简介：江艳芬（１９６５一），女，副主任医师，学士。 将６０例阵发性心房颤动患者随机分为治疗组和 对照组。对照组：胺碘酮０．６ ｇ／ｄ连续７ ｄ，之后０．４ ｇ／ｄ连续７ ｄ，再后改为维持量，维持量为０．２ ｇ／ｄ， ２０ｌ３年第２５卷第６期 ２Ｏ１３．Ｖ０１．２５ Ｎｏ．６ 上海预防医学 Ｓｈａｎｇｈａｉ Ｊｏｕｍａｌ ｏｆ Ｐｒｅｖｅｎｔｉｖｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ １个月后根据病情改为０．１ ｇ／ｄ。 治疗组：小剂量胺碘酮０．６ ｇ／ｄ连续５ ｄ，之后０． ４ ｇ／ｄ连续５ ｄ，再后服用维持量０．１ ｇ／ｄ；同时根据 病情加服比索洛尔１．２５—１０ ｍｇ／ｄ。 用药后患者每日记录阵发性心悸、胸闷的次数及 持续时间，超过１０ ｍｉｎ无好转，来院急诊检查心电图 及必要的治疗；每周门诊复诊，记录病情变化；每一 至四周复查凝血功能，调整华法林剂量（ＩＮＲ维持在 Ｏ．１ ｇ，隔日服用，心率未小于５０￣／ｍｉｎ，继续服药观 察；总的不良反应发生数为５例，发生率为１９．２％。 治疗组４例出现心动过缓，其中３例比索洛尔减量后 恢复正常，１例胺碘酮、比索洛尔均减半量后，心率恢 复正常。总的不良反应发生数为４例，发生率为 １１．８％（Ｐ＝０．４８２）；未见甲状腺功能异常及肝功能 异常；ｘ线胸片未见肺纤维化，所有患者用药期间血 压控制在正常范围，心功能未见恶化。 ２．０—３．０）；用药前及用药后每２个月复查血常规、超 敏ＣｆｕＰ、肝肾功能、血脂、血糖、２４ ｈ心电图监测；用 药前及用药后每３—６个月检查１次游离三碘甲状腺 原氨酸（ＦＴ，）、游离四碘甲状腺原氨酸（ ）、促甲状 腺素（ＴＳＨ）、眼底、心脏超声和ｘ线胸片。复诊时着 重了解心房颤动发作次数，持续时间，心房颤动发作 时的心室率，以及不良反应等。随访６个月。 １．３疗效判定 治疗效果分为显效、有效和无效３种。显效为用 药后心房颤动消失或发作次数较用药前减少９０％以 上，有效为心房颤动发作次数较用药前减少＞５０％≤ ９０％，无效为达不到上述标准。 １．４统计学方法 采用ＳＰＳＳ １２．０软件包进行统计学分析，等级资 料采用秩和检验；计量资料采用均数±标准差（ ±ｓ） 表示，进行ｔ检验；以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。 ２结果 ２．１ 疗效 两组临床疗效差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），见 表１。治疗组心房颤动发作时的平均心室率与对照 组比差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；治疗组心房颤动 发作的次数与对照组比较差异无统计学意义（Ｐ＞ ０．０５）；左室收缩功能两组比较差异无统计学意义（Ｐ ＞０．０５），见表２。 表１两组疗效比较［例（％）］ 注：括号内为百分率（％） ２．２不良反应 对照组１例 、ＦＦ 、ＴＳＨ出现异常，但未达到 停药标准；１例因恶心、呕吐、肝功能异常停药；１例 因恶心、腹胀，经对症治疗后好转；２例患者出现心动 过缓，心率在５０—６０￣／ｍｉｎ，给予胺碘酮减量为 表２两组平均心室率、房颤发作次数、 左室收缩功Ｉ￣（ＬＶＥＦ，互±ｓ） ３讨论 一 对于器质性心脏病反复发作房颤的患者，胺碘酮 和Ｂ一受体阻滞剂均被（ＥＳＣ心房颤动治疗指南》推 荐应用，但两者同时应用，则较少见到报道。胺碘酮 同时具备抗交感神经和钙通道拮抗活性，抑制房室传 导可有效控制房颤心室率，但胺碘酮具有潜在致命毒 性，包括致肺纤维化、肝损害和心律失常，尚有日光性 皮炎，角膜色素沉着等不良反应，只能成为心室率控 制的二线用药。ＡＦＦＩＲＭ研究显示，Ｂ一受体阻滞剂 是控制心室率最有效的药物，可以使７０％的患者达 到目标心率，尤其在肾上腺能神经张力较高的情况 下，这类药物的疗效会更加明显 。比索洛尔是一 种具有无内源性拟交感活性作用的临床常用药物，属 选择性ｐ受体阻滞剂，具有良好的改善心功能的作 用。比索洛尔的作用机制可能与抑制心脏ｐ受体从 而减慢心率，阻滞中枢神经受体从而起到降低神经元 兴奋性致使外周交感神经张力降低而造成血压下降 的作用，还可减轻心衰时循环中的儿茶酚胺对心脏的 有害作用，具有良好的改善心肌缺血等作用［３１。为 进一步改善器质性心脏病反复发作房颤患者的临床 症状及最大限度降低药物不良反应，我们根据两者的 药理作用，做了一些临床探讨。通过本研究观察小剂 量胺碘酮联合比索洛尔治疗阵发性房颤总的有效率 为７６．５％，胺碘酮组为７６．９％，两者在临床疗效大致 相同，且与有关文献相一致【４ Ｊ。两者在心室率的控 制、房颤的复发次数及左室收缩功能方面比较差异无 统计学意义，疗效一致。ＡＦＦＩＲＭ实验 的研究结果 表明，心房颤动患者心率控制并不比心律控制的效果 （下转第３３１页） ２０１３．ＶｏＩ＿２５ Ｎｏ．６ ２０１３年第２５卷第６期 Ｓｈａｎｇｈｍ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｒｅｖｅｎｔｉｖｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ 上海预防医学 出服务用时长、单位时间内提供的服务人员数少及车 工资的变动，应建立公共卫生投入成本逐年增长 的机制。 辆成本增加等一系列因素，同样导致人力和财力等公 共卫生服务成本增加；而对于人口和面积相对小的社 区，由于提供的公共卫生服务项目没有减少而且人力 成本支出占较大比例，同样导致公共卫生服务成本难 以降低。在公共卫生的支出上全区没有统一的标 准 Ｊ。从表２看，全区预计开展的服务项目与我区实 际工作完成程度有一定的差距，现有的人员难以完成 预定公共卫生项目的工作开展，全年预计有１４４ ７９４ ３．２制定工作量的测算依据 标准人力成本的测算可以作为个人工作量的测 算依据，也可以作为公共卫生服务人员绩效工资改革 辛劳指标考核的参考内容之一。 ３．３量化考核 标准成本的测算结果可以应用到公共卫生服务部 门的绩效考核工作中，即在保证了公共卫生人力、 物力投入后，公共卫生服务部门应按照预期计划完成 相应的公共卫生服务，这样可以达到量化考核的目的。 ４参考文献 ［１］程晓明，于跃，盛锋，等．社区卫生服务中心测算办法［Ｊ］． 中国卫生经济，２００４，２３（１０）：４８—５Ｏ． ［２］田建国，饶斐文，彭丽霞，等．上海市青浦区社区公共卫生 人年时的缺口。调查中发现，社区公共卫生服务项目 的完成需要其他临床团队医师和村医师协助完成。 依据我们的测算，完成预期疾病预防控制的公共 卫生服务项目全区需要公共卫生服务医师４９１人，在 现有２８４名公共卫生服务人员基础上需增加２０７人， 按每万常住人口计算约需４．６６名公共卫生服务医 师。完成相应公共卫生服务项目，按常住人口计算政 府人均需投人约６１元，在现有基础上需增加３２．１５ 服务状况调查分析［Ｊ］．上海预防医学，２０１２，２４（１２）：６８３ —元，这与郭欣欣、姚克勤、王峦等 的调查结论相 ６８６． 似，也与《国家“十二五”期间深化卫生医药改革 规划暨实施方案》的要求相接近。本次成本测算中， 我区人力成本在公共卫生服务成本占有较大比例，测 ［３］夏海晖，匡莉，王俊杰，等．广州市社区公共卫生服务成本 测算研究［Ｊ］．医学与社会，２０１０，２３（６）：５１—５４． ［４］郭欣欣，高广颖，杨志云，等．用标准成本法测算社区公共 卫生服务项目成本［Ｊ］．卫生经济研究，２０１０，２７２（３）：３２． ［５］姚克勤，周勇，陈虾，等．基于社区公共卫生服务包的社区 服务人力配置标准［Ｊ］．中国卫生经济，２０１ｌ，３０（９）：４８． 算结果高于徐林山等 的调查，这一测算结果符合 上海当地物价、消费及工资性收入的实际水平。 根据以上调查结果，我们建议： ３．１制定统一的投入标准 ［６］王峦，张璐莹．上海市公共卫生经费投入的ＲＯＣＣＩＰ１分析 ［Ｊ］．医学与社会，２０１２，２５（３）：６７． ［７］徐林山，程晓明，朱坤，等．四城市社区公共卫生项目成本 测算［Ｊ］．中国卫生经济，２００５，２４（７）：３８． ｆ收稿日期：２０１３一Ｏ１—２１） 建议以实际产生服务所需的时间、投入的人力和 成本消耗作为主要依据，参考入均工农业总产值指标 制定全区统一的公共卫生投入标准 】。随着ＣＰＩ和 （上接第３２７页） ４参考文献 ［１］张家友，吴宗贵．老年人房颤治疗方法的选择［Ｊ］．医学与 哲学，２０１２，３３（３Ｂ一４４９）：１４—１６． 差，甚至可能存在一些潜在的益处；临床上较多的患 者因为反复发作房颤而比较紧张，引起交感兴奋，继 而加剧疾病的发展。因此，胺碘酮联合比索洛尔的 治疗方法在临床上更有价值，不仅可以提高患者的生 活质量，还可以改善患者的长期预后，有待ｌ临床大样 本试验。临床观察两组的不良反应比较没有明显差 异，但各有不同。治疗组仅表现为心动过缓，药物减 量后好转；对照组则主要表现为甲状腺功能异常、肝 功能异常及心动过缓；其他肺纤维化、低血压、心功能 障碍均未发生。由此小剂量胺碘酮联合比索洛尔可 以治疗器质性心脏病反复发作的房颤，并且是相对安 全有效的，值得临床大样本观察推广。 ［２］南峥．心房颤动药物应用再认识［Ｊ］．中国社区医师，２０１２， １４（３０５）：２４． ［３］黄明方，盖晓波，许春萱，等．心房颤动心房组织内血管紧 张素原基因表达的研究［Ｊ］．中国心血管病研究杂志， ２００５，３（１）：１９． ［４］Ｐｒｙｓｔｏｗｓｋｙ ＥＮ，Ｂｅｎｓｏｎ ＤＷ Ｊｒ，Ｆｕｓｔｅｒ Ｖ，ｅｔ ａ１．Ｍａｎａｇｅ－ ｍｅｎｔ ｏｆ ｐａｆｉｅｎ￣ｗｉｔｈ ａｔｒｉａｌ ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ．Ａ ｓｔａｔｅｍｅｎｔ ｆｏｒ ｈｅａｌｔｈｃａｒｅ ｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌｓ．Ｆｒｏｍ ｔｈｅ Ｓｕｂｅｏｍｍｉｔ ｔｅｅ ｏｎ Ｅｌｅｃｔｒｏ－ ｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ ａｎｄ Ｅｌｅｃｔｍｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙ，Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｈｅａｒｔ Ａｓｓｏｃｉａ－ ｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，１９９６，９３（６）：１２６２一ｌ２７７． ［５］Ｗｙｓｅ ＤＧ，Ｗａｌｄｏ ＡＬ，Ｄｉｍａｒｃｏ ＪＰ，ｅｔ ａ１．Ａ ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｒａｔｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ａｎｄ ｒｈｙｔｈｍ ｃｏｎｔｒｏｌ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｔｉｒａｌ ｆｉｂｒｉＵａ． ｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｎ Ｅｎｓｌ Ｊ Ｍｅｄ，２００２，３４７（２３）：１８２５—１８３３． （收稿日期：２０１３—０２—０７）
