2018年科室医疗质控分析总结

医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理科室达到根本目的。 科室医疗质量安全是医院考核科室运行情况的重要容。现将2018年肾科医疗质量 运行情况总结如下：

—、2018年医疗质量控制指标完成情况 平 均 月份 入院 出院 人数 人数 住 院 日 人均 费用 病床使 用门诊 人手术 药占比 耗占 比 台次 率 次 院住超天 0 2 1 1 1 0 0 0 1 2 0 1 9 30 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 8 8 6 7 7 7 6 5 7 6 6 % 11 9 8 8 9 8 3 6 3 6 7 9 88 % % 总结 8 7 1.2018年全年工作量统计

我科全年出院 例次患者，全年门诊量约 人次。

余人。新増

2018年新増腹膜透析患者人，现长期在我科随访腹透患者

血液透析患者人，长期在我院血透患者

人。

2018年共手术 人次，其中腹膜透析置管术 人次，带隧道带涤纶套导管 置管术

人次，动静脉痿成形术 人次，带隧道带涤纶套导管拔管术人次。2018 年共行临时导管置管术人次，肾穿刺活检术人次。

2018年血透室全年低通量血液透析

液灌流 人次，血液透析滤过

人次。

次，高通量血液透析 余人次，血

2•岀入院人数、平均住院曰分析、住院超30天患者分析

亠20诣年岀院人敌 我科全年出院 例次患者，比2017年增加 人次。

2018年我科平均住院天数7天，完成医院规定目标值（<10天）。 2018年共9例住院超30天患者。原因分析如下：

改进措施

① 加强业务培训，提高低年资医师的诊疗水平，上级医师加强对低年资医师 的指导及督查

② 加强医患沟通，提高患者依从性

<3）切实落实医疗1核心制度，严格执行三级查房制度、疑难危重病例讨论

制度.及时根据患者病情改变治疗方案

④ ;完善双向转诊服务机制，对治疗效果好，但需长期康复的患者，说服其下 转乡镇卫生院恢复疗养；对治疗效果不理想或我院不具备诊治能力的患者，说服 其上转对口支援或有预约转诊协议的医院，做好转送工作，确保患者安全。

⑤ 对于出于个人目的延长住院曰，浪费医疗资源的患者.要积极说服出院， 通过宣教帮肋患者及家属树立正确的认识。必要时上报医院采取相应措施。

⑥ 加强住院病人管理，规诊疗工作流程，提高工作效率。

3合理用药分析

① 1月-5月,12月药占比超标； ② 不合理使用抗菌药物：

部分病历使用抗生素前未送检相应标本；血培养送检不规；部分病历使用抗 生素后未复查细菌培养，对抗生素疗效无法判断；个别病历未能按药敏试验及时 调整抗菌药物；未能严格控制特殊及抗菌药物的使用（万古霉素）；部分病历抗 生素选择不合理，疗程不合理；

③ :存在多次泮托拉哩无指征用药，药物使用无临床诊断.无病史记录。 ④ ;不合理联用药理作用相似药物，且剂量偏大（苯磺酸氨氯地平+硝苯地平+ 非洛地平缓释片）

⑤ 不合理输液，配制药物浓度过高，溶媒选择不合理

2）原因分析

① 出院带药剂量过大。腹膜透析液使用量大

② 部分医师不能严格遵照抗菌药物临床应用指导原则 ③ 部分患者强烈要求输液，导致无指征用药

④ :部分患者血压难以控制 ⑤ 个别医师不注重药物说明书

3）整改措施：

① 规出院带药，不超剂量开药，严格执行医院规定。

② 加强对抗菌药物使用的监控，加强科室所有医生对抗菌药物临床应用指导 原则的学习，以此指导原则为标准，从用药选择、用药时机、用药剂量、用药疗 程、标本送检等多方面全面评价抗菌药物使用的合理性。严格评估患者病情，严 格把控特殊级抗菌药物使用指征；每年对每位医生进行抗菌药物合理应用的考核。 定期科室自查抗菌药物的合理应用。

（3）严格把握用药指征，避免无指征用药

规药理作用相似药物的合理使用

⑤严格按说明书使用输液药物，正确选择溶媒和配制浓度 二、病历书写质量

院级病历抽查甲级病历率汇总 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 口月 22月 平均 甲级 率 100 100 100 90 100 100 100 100 100 100 100 100 99.16 科室病历自查及职能科室督查存在以下问题:

1, 首页有空项，地址填写不详细。

2. 个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全

3病程记录、三级查房容过于空泛，缺乏应有的指导性容；病程记录中记录上 级

医生对病情的分析及诊疗意见过于简单；

4各种知情同意方面：眉栏填写不全，告知容过于简单

5. 病历中缺报告单、化验单；重要辅助检查结果未记入病程中，没有分析 6. 变更重要医嘱、更换抗生素未在病程中记录分析说明； 7. 应用中草药未在病程中辨证论治

8. 病历存在复制粘贴现象，有错别字、空格

9. 会诊记录书写不及时，危急值处理病程书写不及时，危急值复查未在病程中 记

录

10•疑难危重病例讨论书写过于简单，缺护士长发言 11•排序混乱，化验单黏贴不整齐，未标记，未按时间排序 12•诊断不完整，缺次要诊断

13运行病历书写不及时，或书写但打印不及时

原因分析

① ：缺乏对病历重要性的认识，自我保护的法律意识薄弱 ② 主管医师有时临床工作过忙，无暇顾及病历书写

③ ;下级医师在查房过程中对上级医师的指导和意见没有认真记录，在病程记录 中不能如实反映，显得病历书写细节空洞，缺乏真实性。

④ 个别医务人员责任心不够强，表现在询问病史不够详细，或遗漏主要病史， 查体不认真；在对病人诊治过程中，观察病情不够仔细，对患者的日常检查不到 位，有时忽略查体阳性体征，忽略异常实验室检查.使病历书写过程中患者的病 情没有得到真实记录。

⑤ 个别医生知识面过于专科化，对判断本系统以外的疾病的症状、体征，往往 经验不足，有时不能及时、正确地予以诊断和治疗。

®低年资的年轻住院医生，缺乏基础训练，对《病历书写规》容未完全掌握， 加之临床工作经验不足和工作量较大，书写病历时可能存在急躁情绪，在一定程 度上影响病历书写质量。 改进措施

1•要求科室人员认真学习《病历书写规》、《住院病历质量评分标准》，重视 病

历书写质量，严格按照《病历书写规》书写病历。

2. 加强本科室医疗质量管理。应做到人员、制度、措施三“落实”，认真履行工 作

职责，每月抽查运行病历进行考评并记录，对所有归档病历进行质控，对于病历 存在不足之处督促书写人及时整改，严把出科关，杜绝丙级病历。

3. 加强工作责任心，定期对低年资的年轻住院医生进行业务培训，提高专业技 能。 4. 通过对运行病历各种记录、病历容的审阅，提高临床医生“记录所做的事， 做

所记录的事\"的意识，提高各种记录的有效价值。 三、临床路径执行情况

2018年肾科临床路径汇总表

路径名称 总数 应入数 实入数 入径率 完成数 完成率 退出数 退出率 未入数 变异率 % % % % % % 1.04% 我科临床路径构成见下图（2018年）

2018年各路径入径人数与

2017年相比较见下图

□藤炎

■慢性肾衰

竭

□肾病综合征

2D18年

年

2D17

2018年各路径完成人数与2017年相比较见下图

□W炎

■慢性肾衰竭

2018年各路径入径率与2017年相比较见下图

肾病综合征 慢性皙衰竭 腹膜炎

2018年各路径完成率与2017年相比较见下图

存在问题:

1. 完成例数与退出例数总和与入径总数不符

2. 个别医师不能严格按表单执行，变异多 3变异未在病程中记录

4•有适合入径者未入路径，有不适合入径者入径，应该退出路径者未能及时退

5. 存在无指征用药

6. 异常检验检查结果在病程无分析

原因分析：

1•少数病历未点击完成

2•尿毒症患者并发症多，易发生病情变化

3. 主管医生不能严格把握用药指征，不重视病历书写

整改措施:

1. 规临床路径使用，每年培训科室人员，提高对临床路径的认识 2. 临床路径管理小组应发挥职能作用 3. 临床路径管理员加强督查 4. 加强医患沟通，提高患者依从性 5. 质控医师加强督促病历 6. 必要时建立同病种分支临床路径

四、医院感染管理 时间 医院感染例数 多重耐药 手卫生依从性％ 1月

1 0 80% 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 口月 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 4 7 2 2 3 2 1 3 4 1 1 0 2 21 70% 80% 90W 95% 70W 90W 80W 90W 80W 90W 80W 82.91% 12月 汇总 2018年我科全年医院感染病例7例，其中5例呼吸道感染，1例为深静脉导 管相

关性感染（住院号422371）\"例为感染性腹泻（住院号384017） ； 5例呼 吸道感染患者其中2例（住院号4251,403778）原发病是肾病综合征，免疫力低 下，易出现各种感染的并发症；3例是尿毒症患者（住院号347318,383204, 4255） 与住院时间过长有关。医院感染患者及时上报院感科，并及时给予相应治疗，患 者病情好转。

2018年共有21例多重耐药患者，8例大肠埃希菌、1例肺炎克雷伯杆菌、LL

例金黄色葡萄球菌（MRSA）、1例表皮葡萄球菌。多重耐药患者均及时采取隔离 及

治疗措施，严格按照多重耐药管理实施，措施落实到位。 五、总结

医疗质量管理水平的高低是医院可持续发展的关键。尤其我院目前正面临三 级医院创建，科室也将面临一些新的机遇和挑战。我们将继续加强全面质量管理、 教育，増强法律意识、质量意识，加强科室质控管理工作，认真履行职责，定期 检查本科室的病历、医嘱、处方和规章制度的落实情况，确保医疗质量和医疗安 全。