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特别学生状况登记表
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学生姓名
芇
性
别
家庭住
址
蚅
出生年代
姓名
父
就读班级
异动状况
家 庭 情 况 学 生 特 殊 情 况
年纪
职业
文化程度
联系电话
母
特别体质□
心理误差□
特别疾病□
特别家庭□
教
理解和 记忆状况
育 上课注意力 和反响状况
鉴 察看能力和
定
书写能力情
况 学习动机及 努力程度 生活自理能
力
适 应 行
为
交往能力
调
查
个体性格
家 庭
情
况
调
查
备注（该生教育教课特别注意事项等）
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