腰-硬联合麻醉在妇产科手术中的临床观察

腰－硬联合麻醉在妇产科手术中的临床观察

探讨妇产科手术理想的麻醉方法。研究腰-硬联合麻醉用于妇产科手术的安全性、有效性及舒适性。

1 资料与方法

1．1 病例选择与分组：随机选择50例ASAⅠ～Ⅱ级妇产科手术病人，其中子宫切除术20例；剖宫产术20例；卵巢囊肿剥除术10例，均分为两组。25例单纯硬膜外麻醉（EA）组，25例腰-硬联合麻醉（CSEA）组。术中监测BP、HR、SPO2、ECG和手术牵拉反应。结果：两组病人术中血流动学较平稳，两组病人BP均较麻醉前降低，但CSEA组下降幅度明显，HR、SPO2、ECG没有明显改变。EA组部分病人手术牵拉时诉疼痛，伴恶心、呕吐、鼓肠、腹肌紧张等内脏牵拉反应；CSEA组病人骶神经阻滞完善，术中未见恶心、呕吐反应。

1．2 麻醉方法：术前常规用苯巴比妥钠0.1 g，阿托品0.5 mg肌肉注射。EA组25例（单纯硬膜外阻滞）经L2～3椎间隙穿刺硬膜外腔，头向置管3～4 cm，注入试验量2%利卡多因5 ml，观察5～10分钟无腰麻征象后注入1%利卡多因与0.2%丁卡因混合液（加1:20万肾上腺素）10～15 ml，按手术需要及病人情况每隔60～90分钟追加5 ml，术中根据病人牵拉反应的程度辅以不同的麻醉性镇痛药。CSEA组25例经L2～3椎间隙穿刺硬膜外腔，当确定穿刺针进入硬膜外间隙后用25G腰穿针自硬膜外穿刺针针孔进入蛛网膜下腔，确定脑脊液流出后以缓慢速度（约5秒钟1 ml）注入局麻药（0.75%左旋布比卡因2 ml加10%葡萄糖1 ml共3 ml），根据病人情况注入2.5～3 ml迅速拔出腰穿针，然后头向置硬膜外导管3～4 ml，固定好导管，让病人平卧调节麻醉所需的平面（5～10分钟之内调节），控制阻滞平面在T5～6以下，但一定要注意在穿刺之前要先适当扩容（用林格氏液500 ml），防止腰麻后外周血管扩张导致血压急剧下降，因脊麻对循环影响比硬膜外阻滞要大，并同时准备好麻黄碱及其他急救准备。手术开始后根据麻醉平面消退情况，予硬膜外腔注入试验量1.5%利卡多因4～5 ml，观察5～12分钟BP、HR及阻滞平面的变化，按手术需要及病人情况追加0.5%左旋布比卡因。全程持续观察BP、HR、SPO2、ECG以及病人主诉和反应。

2 结果

两组病人的血压均有所降低，EA组病人牵拉时心率减慢较明显，与术前及CSEA组病人相比有明显差异。CSEA组病人血压下降明显，其中12例病人需用麻黄碱升压处理。EA组有12例出现牵拉反应，其中6例伴有恶心、呕吐。结果提示EA组骶神经阻滞不全的发生率高，病人不适感较多。CSEA组骶神经阻滞完善，术中未见牵拉、恶心、呕吐反应。

3 讨论

3．1 硬膜外麻醉与腰麻各有其优缺点：腰麻起效快，麻醉完善，但过去由于其平面高时血压波动大，术后头痛等问题，使某些单位完全用硬膜外麻醉代替了腰麻，而硬膜外麻醉的失败率和阻滞不全发生率（9.55%）较高。腰-硬联合麻醉是一种新型麻醉方法，具有腰麻和硬膜外麻醉的双重优点。它充分发挥了腰麻起效快、阻滞效果好的优点，也可通过硬膜外提供长时间的手术麻醉及术后镇痛，是一种合理安全有效的麻醉方法。子宫切除手术特点为盆腔深部和阴道操作，要求麻醉有充分的镇痛和肌肉松弛，控制麻醉平面要求在T6～S4之间[1]，共需阻滞15对以上脊神经，这样才能使腹肌松弛，肠管塌陷，病人对牵拉子宫和阴道无疼痛、恶心、呕吐、鼓肠等不良反应。从临床实践看，单纯硬膜外阻滞法的完全阻滞平面大多在T8～L4之间，显然无法完全阻滞盆腔神经丛，因此常可出现比较明显或严重的内脏牵拉反应。采用腰-硬联合麻醉完全阻滞平面可控制在T5～6以下，因此保证骶神经阻滞完善，内脏牵拉反应得到有效减轻，如果麻醉前充分扩容，循环亦较稳定，腰-硬联合麻醉法值得用于子宫切除术。另外产科手术往往特别紧急，要求腹肌满意松弛、麻醉起效快速，能迅速解除胎儿窘迫状况，同时应用术后镇痛，减轻产妇的术后痛苦，腰-硬联合麻醉更是很好地解决了这一系列问题。

3．2 蛛网膜下腔注药后再行硬膜外置管的针内行CSEA法，其置管的时间及对麻醉平面的影响受病人硬膜外腔的解剖和麻醉医师的操作水平影响而变化很大。文献报道，由于硬膜外腔置管不顺利，从而失去对麻醉平面的控制，造成病人呼吸循环危象，所以要求麻醉医师技术要熟练。

3．3 脊麻后头痛（PDDH）是脊麻最常见的并发症之一，其主要原因系脑脊液经穿刺孔漏出所致，故穿刺针的粗细与麻醉后头痛的发生率显著相关，如采用20 G穿刺针头痛发生率为14%，而25~26 G穿刺针的发生率降为1%。本组未发生PDDH其可能的原因为25 G针较细穿刺后留下的针孔很小，脑脊液外渗少，与传统的QunicKe针相比，该针采用特有侧孔的圆锥形针尖，不引起脊膜切割伤，脑脊液漏出较少。

3．4 两组病人中均血压下降，其中CSEA组血压下降明显，需麻黄碱升压处理占50%，考虑为病人术前血容量不足，使阻滞范围扩大，但均未出现呼吸抑制，经输液、麻黄碱处理后，血压回升至正常水平。故麻醉前应对病人充分评价，

适当扩容，严格掌握用量，注药速度宜缓慢，并加强观察。

3．5 通过本组研究发现，腰-硬联合麻醉是一种安全有效的新型麻醉方法。它采用针内针操作[2]，简单而易于开展，能减少腰麻并发症的发生，该麻醉方法肌松效果好，起效快、效果确切、不良反应少，较单纯连续硬膜外麻醉阻滞作用时间提前，是目前妇产科手术首先考虑的麻醉方法，值得我们进一步探讨。

参考文献：

[1] 刘俊杰，赵 俊． 现代麻醉学[M]． 第二版． 北京：人民卫生出版社，2000.799.

[2] 连吉合，谢志全，李海华，等．腰硬联合阻滞在输尿管镜下气压弹道碎石的作用[J]．临床麻醉学杂志，2004，20，300．