病残儿医学鉴定审批表
病残儿鉴定[ ]年第 号
县（市）:
病残儿姓名：
填表时间 年 月 日
黔西南州人口与计划生育委员会制
病残儿姓名 父亲姓名 工作单位 母亲姓名 工作单位 家庭住址 村委会（居 委会或单 性别 职业 出生年月 出生年月 母子合影半 身两寸照片（加盖公章） 职业 出生年月 （公章） 位）意见 经办人： 年 月 日 乡（镇、街 道）计生办 （公章） 意见 经办人： 年 月 日 家 系 调 查 情 况 调查人签名： 年 月 日
鉴定诊断： 县 （市） 诊 断 及 鉴 定 意 见 参加鉴定专家签名： 鉴定组长签名： （鉴定专用章） 年 月 日 县（市）计划生育行政部门意 见 分管领导签字： 年 月 日 （公章） 鉴定结论：
病史（妊娠史、分娩史、病儿发育及患病史等）： 体检： 医学鉴定记录 实验室检查及特殊检查项目（后附检查报告单）：
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