病残儿医学鉴定审批表
病残儿鉴定[ ]年第 号
县(市):
病残儿姓名:
填表时间 年 月 日
黔西南州人口与计划生育委员会制
病残儿姓名 父亲姓名 工作单位 母亲姓名 工作单位 家庭住址 村委会(居 委会或单 性别 职业 出生年月 出生年月 母子合影半 身两寸照片(加盖公章) 职业 出生年月 (公章) 位)意见 经办人: 年 月 日 乡(镇、街 道)计生办 (公章) 意见 经办人: 年 月 日 家 系 调 查 情 况 调查人签名: 年 月 日
鉴定诊断: 县 (市) 诊 断 及 鉴 定 意 见 参加鉴定专家签名: 鉴定组长签名: (鉴定专用章) 年 月 日 县(市)计划生育行政部门意 见 分管领导签字: 年 月 日 (公章) 鉴定结论:
病史(妊娠史、分娩史、病儿发育及患病史等): 体检: 医学鉴定记录 实验室检查及特殊检查项目(后附检查报告单):
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