[文书1] ................................................................................................................................................ 2
行政复议申请书（公民） ........................................................................................................... 2 [文书2] ................................................................................................................................................ 5
行政复议申请书（法人或者其他组织） ................................................................................... 5 [文书3] ................................................................................................................................................. 7
行政复议证据材料清单 ............................................................................................................... 7 [文书4] ................................................................................................................................................. 9
行政复议授权委托书（公民） ................................................................................................... 9 [文书5] ............................................................................................................................................... 11
行政复议授权委托书（法人或其他组织） ............................................................................. 11 [文书6] ............................................................................................................................................... 13
法定代表人身份证明书 ............................................................................................................. 13 [文书7] ............................................................................................................................................... 14
第三人参加行政复议申请书（公民） ..................................................................................... 14 [文书8] ............................................................................................................................................... 15
第三人参加行政复议申请书（法人或者其他组织） ............................................................. 15 [文书9] ............................................................................................................................................... 17
撤回行政复议申请书 ................................................................................................................. 17
1
[文书1]
行政复议申请书（公民）
身份证（其他有效证件）号码： 工作单位： 委托代理人：（姓名） 电话 被申请人：（名称）
事实和理由：
此致 XX派出所
附件：1.申请书副本 份
2.申请人身份证明材料复印件
3.其他有关材料 份（证据材料清单） 4.授权委托书（有委托代理人的）
申请人（签名或者盖章）： （申请行政复议的日期） 年 月 日
2
申请人：（姓名） 性别 电话
住所（联系地址）： 邮政编码
行政复议请求：
《行政复议申请书》填写指南：
建议行政复议申请人尽可能按照［文书1]所示《行政复议申 书》样式，如实填写《行政复议申请书》。以下就行政复议申请书中的形式要求做简要说明。
1.申请人姓名、性别等基本信息，应当与身份证（其他有效证件）中所登记的事项一致；中国公民原则上应当提供身份证号 码；工作单位根据实际情况填写，没有固定工作单位的，不必填写。
2.住所（联系地址）、邮政编码、电话这三项内容主要是为了
便于行政复议机构与申请人联系用的，因此应当保持一致，但不一定与身份证（其他有效证件）中所登记的事项一致。例如，申请人张某原户口所在地为山东、身份证是在浙江办理的、现住北京，如果申请人在行政复议期间经常居住地在北京，则应当在《行政复议申请书》中留北京的居住地、邮政编码及电话（如果是固定电话）。
需要特别说明的是，申请人在《行政复议申请书》中所留的住所（联系地址）和邮政编码，就是申请人的法定联系方式。如果行政复议机关按该联系方式与申请人联系，如寄送补正通知书、听证通知书，但被邮局以查无此人为由退回的，视为已经送达。
3.委托代理人的姓名、电话的填写同申请人部分。 4.被申请人名称应当与申请人提出行政复议所针对的原具体行政行为中署名的机关一致，但在特殊情况下也要根据实际予以调整。例如，《中华人民共和国行政复议法实施条例》第13条规定，下级行政机关依照法律、法规、规章规定，经上级行政机关批准作出具体行政行为的，批准机关为被申请人。在这种情况下，被申请人名称就应当是作出批准决定的行政机关。
3
5.申请人复议请求的表述。为了便于行政复议机构及其工作人员准确了解申请人的复议请求，申请人应准确、清晰地表达自己申请行政复议的真实意思。
相关依据：
《中华人民共和国行政复议法实施条例》第19条规定，申请人书面申请行政复议的，应当在行政复议申请书中载明下列事项：
（一）申请人的基本情况，包括：公民的姓名、性别、年龄、身份证号码、工作单位、住所、邮政编码；法人或者其他组织的名称、住所、邮政编码和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务；
（二）被申请人的名称；
（三）行政复议请求、申请行政复议的主要事实和理由； （四）申请人的签名或者盖章； （五）申请行政复议的日期。
4
[文书2]
行政复议申请书（法人或者其他组织）
申请人：（法人或者其他组织名称） 住所（联系地址）： 电话： 法定代表人或者主要负责人（姓名） 职务 委托代理人：（姓名） 电话： 被申请人：（名称）
事实和理由：
此致 XX派出所
附件：1.申请书副本 份
2.申请人身份证明材料复印件
3.其他有关材料 份（证据材料清单） 4.授权委托书（有委托代理人的）
申请人（签名或者盖章）： （申请行政复议的日期） 年 月 日
5
行政复议请求：
《行政复议申请书》填写指南：
建议行政复议申请人尽可能按照［文书2]所示《行政复议申 书》样式，如实填写《行政复议申请书》。以下就行政复议申请书中的形式要求做简要说明。
1.申请人名称应当与营业执照中所登记的事项一致。 2.被申请人名称应当与申请人提出行政复议所针对的原具体行政行为中署名的机关一致，但在特殊情况下也要根据实际予以调整。例如，《中华人民共和国行政复议法实施条例》第13条规定，下级行政机关依照法律、法规、规章规定，经上级行政机关批准作出具体行政行为的，批准机关为被申请人。在这种情况下，被申请人名称就应当是作出批准决定的行政机关。
3.申请人复议请求的表述。为了便于行政复议机构及其工作人员准确了解申请人的复议请求，申请人应准确、清晰地表达自己申请行政复议的真实意思。
相关依据：
《中华人民共和国行政复议法实施条例》第19条规定，申请人书面申请行政复议的，应当在行政复议申请书中载明下列事项：
（一）申请人的基本情况，包括：公民的姓名、性别、年龄、身份证号码、工作单位、住所、邮政编码；法人或者其他组织的名称、住所、邮政编码和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务；
（二）被申请人的名称；
（三）行政复议请求、申请行政复议的主要事实和理由； （四）申请人的签名或者盖章； （五）申请行政复议的日期。
6
[文书3]
行政复议证据材料清单
序号 证据材料名称 证据来源 证明目的或者内容 页码 提交人： 提交时间： 年 月 日
7
使用指南：
行政复议原则上由被申请人负举证责任，但在特殊情况下，行政复议申请人也要承担一定的举证义务。《中华人民共和国行政复议法实施条例》第21条规定，有下列情形之一的，申请人应当提供证明材料：（一）认为被申请人不履行法定职责的，提供曾经要求被申请人履行法定职责而被申请人未履行的证明材料；（二）申请行政复议时一并提出行政赔偿请求的，提供受具体行政行为侵害而造成损害的证明材料；（三）法律、法规规定需要申请人提供证据材料的其他情形。
此外，建议提供《行政复议申请证据材料清单》，样式见［文书3]。
8
[文书4]
行政复议授权委托书（公民）
委托人：（姓名） 性别 出生年月 身份证（其他有效证件）号码： 工作单位 电话 委托代理人：（姓名） 性别 出生年月 身份证（其他有效证件）号码： 电话 工作单位 住所（联系地址） 邮政编码 我对（被申请人） （具体行政行为）不服，作为我参加行政复议的代理人。
委托期限： 代理权限如下：
委托人（签字）： 被委托人（签字）： 年 月 日
9
住所（联系地址）： 邮政编码
律师证号码（如委托代理人为律师）
向XX派出所提出行政复议申请，现委托（委托代理人姓名）
使用指南：
行政复议申请人委托代理人的，应当向复议机构提交授权委 托书，样式见［文书4]、［文书5]。被申请人、第三人委托代理人参加行政复议的文书样式，与此相同。
行政复议申请人填写授权委托书注意事项：
1、一般授权委托书只授予代理人代为进行行政复议程序的权利，而无权处分实体权利，此时在委托书上只需写明“一般委托”即可。特别授权代理，还授予代理人一定的处分实体权利的权利，如放弃、承认、变更行政复议请求，进行和解、调解，提出、放弃、承认、变更行政赔偿请求等。特别授权要对所授予的实体权利作出列举式的明确规定，否则视为一般委托。
2、授权委托书须由委托人、受委托人双方签名、盖章。 3、《授权委托书》通常要附受托人身份证复印件。受托人以律师身份参加行政复议的，还应当附执业证书复印件。
10
[文书5]
行政复议授权委托书（法人或其他组织）
委托人：（名称） 法定代表人或者主要负责人（姓名） 职务 委托代理人：（姓名） 性别 出生年月 身份证（其他有效证件）号码： 电话
住所（联系地址）： 邮政编码
律师证号码（如委托代理人为律师） 住所（联系地址） 我单位对（被申请人） （具体行政行为）作为我单位参加行政复议的代理人。
委托期限： 代理权限如下：
委托单位（公章）： 委托单位法定代表人或者主要负责人（签字）： 被委托人（签字）： 年 月 日
工作单位 邮政编码
不服，向XX派出所提出行政复议申请，现委托（委托代理人姓名）
11
使用指南：
行政复议申请人委托代理人的，应当向复议机构提交授权委 托书，样式见［文书4]、［文书5]。被申请人、第三人委托代理人参加行政复议的文书样式，与此相同。
行政复议申请人填写授权委托书注意事项：
1、一般授权委托书只授予代理人代为进行行政复议程序的权利，而无权处分实体权利，此时在委托书上只需写明“一般委托”即可。特别授权代理，还授予代理人一定的处分实体权利的权利，如放弃、承认、变更行政复议请求，进行和解、调解，提出、放弃、承认、变更行政赔偿请求等。特别授权要对所授予的实体权利作出列举式的明确规定，否则视为一般委托。
2、授权委托书须由委托人、受委托人双方签名、盖章。 3、《授权委托书》通常要附受托人身份证复印件。受托人以律师身份参加行政复议的，还应当附执业证书复印件。
12
[文书6]
法定代表人身份证明书
（法定代表人姓名） 在我单位任 职务，是我单位的法定代表人。
特此证明。
年 月 日 （证明单位公章）
附：法定代表人住所（联系地址） 电话
13
[文书7]
第三人参加行政复议申请书（公民）
第三人：（姓名） 性别 电话 身份证（其他有效证件）号码： 工作单位： 委托代理人：（姓名） 电话 被申请人：（名称）
事实和理由：
此致 XX派出所
附件：1.申请书副本 份
2.申请人身份证明材料复印件
3.其他有关材料 份（证据材料清单） 4.授权委托书（有委托代理人的）
申请人（签名或者盖章）： （申请行政复议的日期） 年 月 日
住所（联系地址）： 邮政编码
行政复议请求：
14
[文书8]
第三人参加行政复议申请书（法人或者其他组织）
第三人：（法人或者其他组织名称） 住所（联系地址）： 电话： 法定代表人或者主要负责人：（姓名） 职务： 委托代理人：（姓名） 电话： 被申请人：（名称）
事实和理由：
此致 XX派出所
附件：1.申请书副本 份
2.申请人身份证明材料复印件
3.其他有关材料 份（证据材料清单） 4.授权委托书（有委托代理人的）
申请人（签名或者盖章）： （申请行政复议的日期） 年 月 日
15
行政复议请求：
使用指南：
《第三人参加行政复议申请书》是公民、法人或者其他组织认为其他公民、法人或组织申请行政复议的具体行政行为与自己有利害关系，向行政复议机关提出的要求参加正在进行时的行政复议活动的书面请求。样式见［文书7]、［文书8]。
16
[文书9]
撤回行政复议申请书
XX派出所：
我（单位）对 作出的 不服提出行政复议申请，因（撤回申请事由）请。
，现申请撤回该行政复议申申请人： 年 月 日 17
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