编号：
性姓名 既往病史 过敏史 别 年龄 出生日期 年 月 日 1.先天性心脏病 □ 2.癫痫□ 3.高热惊厥□4.哮喘□5.其他□6.无□ 评身长 价 （高） 耳 右眼视力 心 右耳 腔 左耳 口 cm 价 kg 家长确认签字 评 肤 皮 体重 体格眼 检查 头颅 疫苗接 种 情况 备注： 左眼视力 龋 齿 有□ 无□ 龋 齿 个 数 律 次/分 脊柱四肢 咽部 是否按要求接种 是□ 否□ 漏种疫苗名称： 体检日期： 年 月 日
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