肝胃间隙肿物的影像诊断思维

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窑影像诊断思维窑复旦大学附属华山医院静安分院梁宗辉

主任医师尧硕士生导师

影像诊断曰肝癌曰肿瘤

揖关键词铱

肝胃间隙肿物的影像诊断思维朱羽苑

病例资料

卢玉花沈情解骞梁宗辉

患者袁男袁61岁遥20d前无明显诱因下出围仅附少许肝组织袁肿物大小9cm伊4cm伊4cm袁肿物面包膜完整袁切面灰黄灰红袁质软-中袁表面似带包膜曰另见胆囊一个袁大小9cm伊4cm伊2.5cm袁内含墨绿色胆汁及一枚灰褐色结石袁直径1.5cm袁胆囊底部见一增厚区袁范围3cm伊2糙袁浆膜面光滑遥病理诊断院渊肝尾叶及腹膜后肿瘤冤肝细胞肝癌袁分化域耀芋级袁伴大片坏死遥免疫组化院CK7渊少量+冤袁GPC3渊-冤袁HNF-1b渊部分+冤袁Hepa渊+冤袁Argl渊+冤袁HSP70渊+冤袁CK19渊少量+冤袁CD34渊血窦丰富冤袁Ki-67渊40%阳性冤袁腺肌症尧胆囊结石遥

讨论

GS渊部分+冤袁M0C31渊-冤袁AFP渊少量+冤遥渊胆囊冤慢性炎尧胆囊

外生型肝癌渊exogenoushepatocellularcarcinoma袁

cm袁壁厚0.5耀0.7cm袁余胆囊壁厚0.2耀0.4cm袁黏膜面粗

现右上腹疼痛伴冷汗袁无发热尧腹泻尧恶心尧呕吐尧血尿尧血便等症状袁皮肤巩膜无黄染袁浅表淋巴结未触及肿大曰全腹无包块袁无压痛袁肝脾肋下未触及遥既往有高血压病史袁乙型肝类病史20年袁胆囊结石尧胆囊炎病史遥治疗前外院彩超提示肝占位遥因考虑患者既往有胆囊结石及胆囊炎病史袁遂予抗炎补液治疗后疼痛缓解遥抗炎治疗后同期实验室检查院HBsAg渊+冤袁HBeAb渊-冤袁HBcAb渊+冤遥AFP9.42ng/ml白60g/L尧白蛋白37.59g/L尧前白蛋白170.22mg/L均降低曰性粒细胞81.70%升高遥

C反应蛋白6.77mg/L升高曰白细胞12.30伊109/L升高袁中

影像表现院腹部CT增强检查示渊图1冤院肝尧胃间隙内可见一葫芦状不均质肿块袁葫芦头部呈囊实性袁大小约为4cm伊3cm袁与尾状叶位置关系紧密袁实性成分呈轻中度持续强化袁囊性成分不强化或轻度强化曰葫芦底部为薄壁囊性病变袁大小约为6cm伊5cm袁无强化遥腹部MRI增强检查示渊图2冤院肝胃间隙内见不规则异常信号袁病变右侧与尾状叶位置关系紧密袁病灶内T1WI尧T2WI尧DWI均呈高低混杂信号袁且均以低信号为主袁增强后肿瘤包膜及内部间隔可见强化遥考虑肝尾状叶外生性肿瘤破裂伴瘤周血肿形成遥

手术记录院术中探查见肝脏表面及腹腔内未见明显肿瘤转移灶袁腹腔内无腹腔积液遥第一肝门左侧可及约黏连致密遥做KORCH切口游离左翻十二指肠降部袁显露下腔静脉袁见肿瘤位于下腔静脉前方袁门静脉左侧袁沿肿瘤包膜分离肿瘤与周围组织尧器官尧重要血管间的黏连遥分离至肿瘤根部袁据肿瘤边缘1cm切除肝尾状叶及肝肿瘤遥术后剖视标本见肝尾状叶肿瘤大小约3cm伊3cm袁肿瘤下方破裂出血形成5cm伊5cm大小血肿袁血肿包膜完整遥

病理结果院巨检示肝尾状叶及腹膜后肿瘤切除标本周

阅韵陨院员园援猿怨远怨辕躁援蚤泽泽灶援员园园缘原愿园园员援圆园员9援园5援园15

渊-冤袁肝酶ALT85U/L尧AST81U/L尧LDH402U/L均升高袁总蛋

原发性肝细胞癌的一种特殊类型遥主要向肝外生长袁不累及或仅少部分累及肝实质袁可分为两种类型院玉型为带蒂型袁多见于肝右叶袁瘤体通过蒂和肝脏连接并获取营养袁很少伴有肝炎后肝硬化曰域型为无蒂型袁多见于肝左叶袁与肝炎及肝硬化关系密切袁其HBsAg尧AFP阳性率显著高于前于女咱2暂遥主要病理成因为院肝硬化再生结节癌变咱2暂袁异位肝组织癌变咱3暂和先天畸形肝叶或副肝叶癌变咱4暂遥

肿瘤主要以肝动脉供血袁部分可有肝外动脉如胃网膜者咱1暂遥发生率约占HCC的0.3%耀5.5%袁以成年人多见袁男多

E-HCC或pedunculatedhepatocellularcarcinoma袁P-HCC冤为

6cm伊8cm左右葫芦形肿块遥肿块包膜完整袁与周围组织

右动脉尧胃左动脉等参与供血咱5暂遥多数国内外文献总结外

生性肝癌多数为高分化肝细胞肝癌咱2暂遥而我国部分文献提

出袁伴有乙肝肝硬化的病例多为域耀芋级肝细胞肝癌咱6暂遥在生长方式上袁由于没有肝实质的保护,易自发破裂出血咱7暂袁少有门脉癌栓咱5暂遥

患者早期常无明显症状袁病灶位于脏面者由于位置

深袁生长空间大袁早期不易发现袁常以上腹巨大包块尧腹胀不适就诊遥位于肝脏膈面者因生长空间狭小袁症状出现较早袁以肝区胀痛为主袁外生性肝癌总体较晚出现恶病质尧腹

作者单位院200040上海袁上海市静安区中心医院渊复旦大学附属华山医院静安分院冤放射科通信作者院梁宗辉袁Email:liangzh@vip.163.com

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影像诊断与介入放射学圆园员9年第圆8卷第5期

低密度肿块袁边缘光整尧有包膜袁与肝脏相连袁病灶较大时中心多有因肿瘤坏死形成的不规则更低密度区遥MRI平扫多数病灶在T1WI表现为低信号袁大的肿瘤信号因中心出血尧坏死而表现为混杂信号袁低信号中夹杂斑片状

1葬1b或点状高信号或更低信号遥T2WI多为

高信号袁均匀或不均匀遥野镶嵌征冶为肝细胞肝癌的特征性表现袁在病理上为瘤内融合的小结节被厚薄不一的隔膜或坏死区分隔开来遥而病灶包膜的显示以T1WI较为敏感袁表现为肿块周围完整或不完整的低信号环遥绝大多数肝细胞肝癌DWI呈不同程度高信号遥增强扫描外生性肝癌多具有一般肝癌明显强化袁密度或信号高于周围正常肝实质曰门静脉期及延迟期逐渐廓清袁密度或信号低于周围正常肝实质遥坏死区不强化或轻度强化遥部分病灶门静脉参与供血袁可呈相对高信号或等信号曰少血供的病灶袁动脉期无明显强野快进快出冶的强化表现袁即肝动脉期

1c1d2葬2b化袁门静脉期仍为低信号遥包膜强化可见于动态增强各期袁以门静脉期和延迟期包膜强化较清晰遥

本病例为凸出于肝脏尾状叶的低密度肿块袁主病灶边缘清晰袁包膜和病灶实质部分呈动脉期轻度强化尧门脉期及延迟期持续强化袁病灶内见不强化或轻度强化的更低密度区遥在MRI

2c图1

2d上呈T1WI尧T2WI高低混杂信号袁且信号

肝胃间隙内不均质肿块影袁实性成分呈动脉早期轻度强化袁门脉期中度强化袁延

较复杂袁病灶野镶嵌征冶不明显袁病灶旁见囊性的包裹性陈旧性出血灶遥本例影像学表现与典型肝细胞肝癌并不符合袁但动脉期增强血管三位重组图像显示病灶供血血管以肝动脉为主袁因此要考虑到肝脏外生性肝癌伴破裂出血的诊断遥

外生性肝癌膨胀性向外生长袁包膜

迟期持续强化袁囊性成分强化不明显曰底部为薄壁囊性袁无强化遥动脉期血管三维重组显示袁瘤血管主要来自肝动脉尧部分来自腹腔干袁且包绕瘤体生长袁瘤内未见明显强化均呈高低混杂信号渊以低信号为主冤遥边缘见包膜渊呈T1WI等或稍高信号尧T2WI及DWI低信号冤袁内部不规则分隔袁增强后肿瘤包膜及内部间隔可见强化遥底部病灶边缘呈T1WI高未见明显强化遥邻近下腔静脉受压变窄

信号袁T2WI低信号尧DWI低信号袁中央呈T1WI低信号袁T2WI高信号尧DWI稍高信号袁病变血管

图2

肝胃间隙内异常信号袁病灶右侧与尾状叶关系紧密袁病灶内T1WI尧T2WI尧DWI

腔积液尧黄疸等终末期表现咱1暂遥

完整袁较晚出现周围侵犯或转移袁手术有足够的切除范围遥因此早期积极手术治疗袁预后较好咱9暂遥

影像诊断思维

在诊断孤立性腹腔占位时袁和其他病

影像学上袁病灶多表现为腹腔内软组织肿块袁与肝脏

基底相连或蒂带连接遥当形成肿块巨大时袁可导致腹腔大血管或周围脏器移位遥多数病变以肝动脉供血遥动脉增强扫描三维重建或DSA图像能看见肝动脉来源的血管网遥超声下外生性肝癌肿块可随着呼吸与肝脏同步运动袁且与肝脏无明显界面咱8暂遥外生性肝细胞肝癌在CT平扫表现为

灶一样袁遵循野先定位尧后定性尧最后定诊断冶的原则遥如果为肝来源病变袁其解剖位置与肝脏实质有相连性袁并且增强动脉期或DSA能显示来自肝动脉为主的血供袁少数病变在门脉期提示有门脉的血供袁以上信息多可确定病变来

影像诊断与介入放射学圆园19年第圆8卷第5期

源遥同时袁超声下外生性肝癌肿块可随着呼吸与肝脏同步运动袁也可提供部分定位信息遥对于肝脏尾状叶的外生性病变袁需要和来自右侧肾上腺尧腹膜后肿瘤进行鉴别遥如为肾上腺来源肿瘤袁无法在同侧找到正常的肾上腺结构袁因此定位时需要仔细寻找肾上腺结构遥如为腹膜后来源肿瘤袁较大时虽然对周围脏器结构有推压或侵犯袁但是和脏器的实质没有自然的连续性遥还需要紧密结合患者的临床病史以及实验室检查指标袁例如乙肝肝硬化病史和AFP水平尧高血压病史和儿茶酚胺水平等袁以资鉴别遥

本例病变与肝脏尾状叶关系密切袁病灶主体位于下腔静脉和膈脚前方袁定位于腹腔袁其主病灶位于尾状叶袁首先考虑肝脏起源的肿瘤遥从定性来看袁CT及MRI上均有野囊实性冶表现袁尤其是突向外侧的较大囊腔袁将其定义为囊实性病变遥因此袁此类病变需要与肝脏的囊腺癌尧囊腺瘤尧肝脓肿以及肝脏肿瘤伴有坏死出血相鉴别曰此外袁当解剖结构难区分时袁需要与腹腔或腹膜后肿瘤累及肝脏进行鉴别遥

肝脏肿瘤伴有坏死和出血以肝细胞肝癌最常见袁其次是胆管细胞癌和肝转移瘤遥肝细胞肝癌伴坏死和出血多见于肿瘤生长迅速但又血供相对稀少的病灶袁CT上肿瘤呈低密度影袁坏死表现为不规则更低密度区袁而出血根据时相表现为散在灶性或中央性高尧稍高尧等或低密度区袁MRI上T1更低WI信号总袁体T表现为低信号中夹杂斑片状或点状高信号或2有典型的野镶WI嵌征表现为冶遥增均强匀后或多不呈均野快匀进高快信出号冶遥表现部分病袁也可变可

强化方式不典型遥胆管细胞癌在CT上也呈低密度灶袁T1呈低信号袁TWI

2而纤维组织较WI少时呈高袁中信央号可见袁当病更低灶内密黏区液袁T尧坏死组织较2且胆管细胞癌周围多见肝WI内胆病管灶扩中张央多袁可袁

见更高信号区遥近肝包膜时可见包膜凹陷袁由于属少血供肿瘤袁动脉期仅表

现为边缘薄环状强化袁延迟期强化明显袁且范围增大遥肝转移瘤同样可表现为中央坏死尧出血袁但常为多灶性病变袁并且富血供肿瘤的动脉期以及少血供肿瘤的门脉期均能看见较明显的野牛眼征冶袁同时患者多有明确恶性肿瘤病史遥肝脏囊腺瘤多为薄壁尧多房袁囊壁及囊内分隔厚薄一致袁强化均匀曰囊腺癌多为单房袁囊壁多可见乳头状结节或软组织肿块袁增强扫描明显强化袁部分囊腺癌内可以出现不规则钙化袁上述两种病变CT上囊液密度偏低袁且无强化袁并随着囊液内蛋白的增加袁T1显高信号到低信号袁也可WI混杂从有低不信同号时到期的高信出号血信袁T2WI号从明遥如果为肝脏HCC伴多灶性坏死袁野囊性冶区渊或坏死区冤可部分呈轻度强化袁且密度比囊腺瘤或囊腺癌的囊液密度高

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渊比平扫更接近软密度增高组织密袁度说冤袁明因此病变如有果增强化强扫描袁而且这动脉期种强部化分边区界域不清袁没有明显的壁结节形态袁说明此病变是实性病变伴囊变袁不是原发囊性病变遥相对应的袁肝细胞肝伴坏死在MRI上可出现野镶嵌征冶袁部分病灶旁也可出现野假包膜冶征象袁囊腺癌没有此类表现遥

如果腹腔占位巨大袁毗邻脏器解剖结构及位置关系显示不清袁腹腔来源的囊实性肿瘤需考虑其他消化道来源肿瘤渊如胰腺囊腺癌尧囊腺瘤尧右侧巨大囊性肾癌等冤或腹腔淋巴管瘤等遥对于腹膜后来源的囊实性肿瘤袁主要需鉴别神经鞘瘤和间叶瘤遥此例定位于腹腔袁无需与腹膜后肿瘤相鉴别遥

综上所述袁国人外生性肝细胞肝癌好发于慢性肝炎伴随肝硬化的病例袁病灶与肝实质关系紧密袁以肝动脉供血为主袁病灶边缘较清晰袁可见包膜袁中央易发生坏死尧出血袁多数病例有典型的野快进快出冶强化表现袁也可表现为不典型的强化方式袁早期易破裂引起突发腹痛遥根治性手术切除是主要的治疗方法遥

参

考

文

献

咱员暂周业江,王元正.外生性肝癌的诊断与治疗.中国现代医学

杂志,2002,12:55-57.

咱圆暂Horie

hepatocellularY,

Katoh

carcinoma.S,

Yoshida

ReportofH,

threeet

casesal.

Pedunculated

and咱猿暂literature.HoriuchiCancer,1983,51:746-751.

reviewofintheretroperitonealN,KitamuraT,space.TateishiReportR,etal.ofHepatomaacase.originated

1973,27:235-243.

Oncology,

咱源暂AnthonyIsitanentity?PP,JamesHistopathology,K.Pedunculatedhepatocellularcarcinoma.咱缘暂夏淦林,冯峰.外生型肝癌的1987,11:403-414.

CT和DSA诊断.中国医学计

算机成像杂志,2007,13:448-452.

咱远暂张斌,王群伟,钟德玝.外生性肝癌23例临床分析.湖南中

医药大学学报,2013,33:41-42.

咱苑暂张凤瑞,彭利,王顺祥,等.外生型肝癌的分型尧诊断和治

疗.中华肝胆外科杂志,2002,8:148-149.

咱愿暂金海港.肾上腺区外生性肝癌3例.浙江中西医结合杂志,咱怨暂Yeh2015,25:175-176.

carcinoma:CN,LeeclinicopathologicWC,JengLB,etstudyal.Pedunculatedof18surgicallyhepatocellular

cases.WorldJSurg,2002,26:1133-1138.resected

渊收稿日期院2019-9-24冤