糖尿病临床２０１３年９月第７卷第９期Ｄｉａｂｅｔｅｓ Ｗｏｒｌｄ，Ｓｅｐ ２０１３，Ｖｏｌ ７，Ｎｏ．９ 热点评述 欧洲新高血压指南发布：对所有患者降压靶目标 都是小于１４０ｍｍＨｇ 奥瑞阿丹 今年夏天，欧洲高血压协会（ＥＳＨ）和欧洲心 脏病学会（ＥＳＣ）发布了新的高血压指南，目前对 高血压的管理简化了医生的治疗目标，建议将所有 患者的收缩压都控制在１４０ｍｍＨｇ以下。 新的指南也指出，特殊人群除外，如糖尿病患 者和老年人。ＥＳＨ／ＥＳＣ写作委员会建议，对于糖 尿病患者医生治疗的靶目标为舒张压＜８５ｍｍＨｇ。 对于小于８Ｏ岁的老年高血压患者，收缩压的 靶目标应为１４０～１ ５ＯｍｍＨｇ，但如果患者能够 适应且身体情况允许，医生可以将血压降至低于 １４０ｍｍＨｇ。对于超高龄患者，这一建议同样适 用，但如果将降压靶目标定为低于１４０ｍｍＨｇ，医 生在考虑患者身体健康的同时也要衡量患者的心理 接受能力。 Ｅ Ｓ Ｈ／Ｅ Ｓ Ｃ写作委员会副ＧｉｕＳｅＰＰｅ Ｍａｎｃｉａ博士（意大利米兰比可卡大学）指出，新 指南中有一转变，即药物治疗更为保守。医生需根 据患者的总体心血管风险水平做出治疗决策。 Ｍａｎｃｉａ博士说，这一指南不是规定、命令， 而是对医生的建议。指南综合了多方面专家的意 见。毫无疑问，血压＞１４０／９０ｍｍＨｇ会增加心血 管疾病和中风的风险，而且这需要消耗全球巨大的 经济成本。６０％的患者在一次中风后的一年内都是 残疾人。 比ＪＮＣ一８赢在起跑线 有趣的是，ＥＳＨ／ＥＳＣ发表的“动脉性高血 压管理指南（Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ｔｈｅ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ 作者单位：ｔｈｅｈｅａｒｔ．ｏｒｇ网站 ｏｆ Ａｒｔｅｒｉａｌ Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ）”，这是它正式的 名称，是对２００７年指南的更新。相比于此前大肆 宣传的美国预防、检测、评估与治疗高血压全国 联合委员会（ＪＮＣ）高血压指南更新（ＪＮｃ一８） 的一拖再拖，欧洲新指南的发布显然来得更加及 时。ＪＮＣ一７发表在１０年前，美国的医生们都在翘 首期待它的更新，并将其称为“迟到的ＪＮＣ”。不 过，就像曾经的采访报道中提到的，大家仍相信 ＪＮＣ一８将在今年的某一时间发表。 关注生活方式干预 ２０１３在意大利米兰召开的欧洲高血压协会科学 会议所制定的新ＥＳＨ／ＥＳＣ指南是对２００７年指南的 更新。根据ＥＳＣＪｏｓｅｐｈ Ｒｅｄｏｎ博士（西班牙 巴伦西亚大学）所提到的，本指南旨在降低高血压 的发病率和死亡率。根据世界卫生组织的统计，全 球目前有ｌ５亿人患有高血压。 另一位ＥＳＨ／ＥＳＣ写作委员会Ｒｏｂｅｒｔ Ｆａｇａｒｄ博士（比利时鲁汶大学）重申，患者治疗 决策的选择取决于对他们整体风险水平的评估。这 样的评估包括其他心血管危险因素，无症状器官损 伤，有无糖尿病、心血管疾病及慢性肾脏疾病。 ２ ０ ０ ７年指南中，患者被分为四大类： 正常高值血压（收缩压ｌ ３ ０～１ ３ ９ｍｍＨ ｇ或舒 张压８ ０～８ ９ ｍｍ Ｈ ｇ）；１级高血压（收缩压 １４０～１５９ｍｍＨｇ或舒张压９０－９９ｍｍＨｇ）；２级高血压 （收缩压１６０ １７９ｍｍＨｇ或舒张压ｌ００～１０９ｍｍＨｇ） 及３级高血压（收缩压＞ｌ８０ｍｍＨｇ或舒张压＞ １ １０ｒｍｎＨｇ）。其次，再根据有无其他心血管危险因 ３９０ 糖尿病临床２０１３年９月第７卷第９期Ｄｉａｂｅｔｅｓ Ｗｏｒｌｄ，Ｓｅｐ ２０１３，Ｖｏｌ ７，Ｎｏ．９ 素或器官损害／疾患决定高血压治疗方案的选择（指 南中包含有一套完整的风险评估方法）。 Ｆａｇａｒｄ博士说，新指南提出了一系列可以降 低血压的改变生活方式的建议。他建议每天盐摄 人量控制在５～６ｇ，目前我们的盐摄入量往往达到 ９～１２ｇ／ｄ。每天的盐摄入量减少５ｇ，可以使正常 血压人群收缩压下降１～２ｍｍＨｇ，使高血压人群 收缩压下降４～５ｍｍＨｇ。 目前体重指数的最佳值尚不十分明确，新指南 建议将体重指数控制在２５ｋｇ／ｍ 以下，腰围控制在 男性＜１０２ｃｍ，女性＜８８ｃｍ。Ｆａｇａｒｄ博士指出，减 重５ｋｇ，可以使收缩压下降４ｍｍＨｇ，而高血压患者 进行有氧耐力训练可以使收缩压降低７ｍｍＨｇ。 Ｆａｇａｒｄ博士还提到，医生通常会给低／中度风 险高血压患者几个月时间进行生活方式的改变，以 明确它是否会对血压产生影响。而对于高风险高血 压患者的治疗应更积极，如果数周的饮食和运动疗 法无效，则应当尽快开始药物治疗。 重视动态血压监测 ２０１３年欧洲高血压指南更新的内容还包括对动 态血压监测（ＡＢＰＭ）的强调。诊室外血压监测的 优点在于，它可以提供大量医院外血压的测量数 据。诊室外血压监测比诊室血压监测更能反映终末 器官损伤和心血管事件。Ｆａｇａｒｄ博士指出，尽管 诊室血压仍是高血压诊断的金标准，但２０１３年的新 指南第一次将诊室外血压监测纳入风险分层模型。 Ｆａｇａｒｄｆ￣提到，我们必须承ｔｌ这两种方法不尽相 同，它们可以提供不同的信息，应该看作是互补的。 强调综合治疗启用 Ｍａｎｃｉａ博士则指出，除了强调ＡＢＰＭ的作用 外，新指南还强调了综合治疗的重要性，这主要是 因为许多患者需要使用一种以上的药物才能使血压 得到控制。对心血管事件高风险及基线血压很高的 患者，Ｍａｎｃｉａ博士建议医生可以选择非单一药物 治疗的综合治疗作为初始治疗。对于心血管事件低 中度风险及血压轻度升高的患者，则建议单一的起 始药物治疗。 Ｍａｎｃｉａ博士解释说，如果你有一个高危高血压 患者，在控制血压的过程中，你不能一种接一种的 尝试降压药物，这是个常识，因为我们必须在合理 的时间内控制血压，在这种情况下，综合治疗当然 比单一药物治疗使用更频繁。研究及荟萃分析 的证据表明，降压治疗的好处在降低血压本身，而 不管使用何种方式来实现降压目标。降压药物类型 主要包括利尿剂、ｐ受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、 血管紧张素转化酶抑制剂（ＡＣＥＩ）及血管紧张素受 体拮抗剂（ＡＲＢｓ），所有药物都对降压及减少心血 管事件有相似的作用。这就意味着五种不同类型的 药物都可以建议用于高血压不同情况下的治疗。ｐ 受体阻滞剂尽管被许多非欧洲国家“排斥”，但此 类药物同样重要。Ｆａｇａｒｄ博士给出了一些“首选” 的药物组合——噻嗪类利尿剂与ＡＲＢｓ、钙拮抗剂或 ＡＥＣＩ联合；钙拮抗剂与ＡＣＥＩ或ＡＲＢｓＩ｛￣合。 ＥＳＨ／ＥｓＣ新指南也建议对肾素一血管紧张素 （ＲＡＳ）系统双重阻滞～即ＡＲＢｓ、ＡＣＥＩ和肾素 直接抑制剂的联合应用～但在临床实践中往往担 心高血钾、低血压和肾功能衰竭等风险。２０１ ３年 ＢＭＪ荟萃分析显示，ＡＣＥＩ与ＡＲＢｓ联合使用会使 相应风险增加，在这个基础上，ＥＭＡ最近也开始 对双重阻滞ＲＡＳ系统进行安全审查。 对于最近报道ＡＲＢｓ与癌症发病相关，该委员会 明确表示，这样的风险是不存在的。小组成员在新 闻发布会上说，美国食品药品监督管理局、欧洲药 品管理局的审查都认为ＡＲＢｓ不存在致癌的风险。 应对顽固性高血压 新指南一个有趣的方面是，肾脏去神经支配疗 法，一个发展快速，经常被心脏病社会团体夸大疗 效的方法，仅被简单地称为治疗顽固性高血压的一 个“很有前途”的疗法。 该委员会说，与最佳的药物治疗相比，肾脏去 神经支配疗法需要长期的对照研究数据来证实其安 全性和疗效。此外，还需要明确肾脏去神经支配疗 法在降低血压的同时是否可以减少心血管事件的发 病率和死亡率，这是从未被证实过的。 （赵晋晋欧阳俊鳊译 长沙市第一医院内分泌代谢科）
