重症医学科制度.

一、入住 ICU 病房的患者选择 （一）严格执行我院《重症医学科收

治标准围》。

（二）各科病房ICU 可根据本科室实际情况，制定入住ICU 病房具体病种选择标准，例如各种复杂大型手术后的危重患者；需行呼吸管理和（或）呼吸支持的患者；心功能不全或有严重心律紊乱患者；急性心肌梗死患者；各类休克患者；严重创伤患者；各种原因所致的急性肾小管坏死患者；器官移植患者；急性中毒患者；其他经短期强化治疗可望恢复的多系统、器官功能不全的患者等。

（三）全麻术后麻醉作用尚未消失或生命体征尚未稳定，一般经短时间观察，患者苏醒或病情稳定后及时转到普通病房。

（四）不适宜ICU 病房收治的：如已认定脑死亡者、急性传染病、无急性症状的慢性患者；恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程患者；治疗无望或因某种原因放弃抢救者。

二、建立健全规章制度并严格执行 （一）在已有院级规章制度的基础上，ICU 应进一步制定相应的制度及细则，不断改进及完善本科室的诊疗常规，所有的医务人员均应熟练掌握。

（二）严格执行三级查房制度、病历

书写制度、病历讨论制度、危重患者抢救及会诊制度及消毒隔离等规章制度。

三、质量目标与指标

定期讨论在贯彻医院（ICU 部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

四、加强医疗质量关键环节的管理，包括：

（一）诊疗方案的讨论与制定 （二）院内感染监控

（三）抗菌药物及胃肠外营养的合理应用

（四）患者（或家属）知情同意等 五、诊疗管理

（一）ICU 的患者由ICU 医师负责管理，患者的诊疗活动须由主治医师以上（含主治医师）负责。ICU 医师应该与原发疾病的专科医师保持密切联系与沟通。

（二）ICU 医师主要承担脏器功能监护和支持救治，患者原发疾病的相关专科情况，应及时邀请相关专科医师负责及时诊疗，其他专科医师应随时提供会诊及其他诊疗服务，不得延误。

（三）对重点高危患者，建立实行ICU 医师与负责原发疾病诊疗相关医师联合查房的机制。

（四）医院检验科、影像科、药学部门、输血科应随时（24 小时×7 天）为所有的ICU 提供服务。

六、高风险操作实行许可授权制 对危重患者进行高风险诊疗操作，实行许可授权制，参照我院《高风险诊疗操作的资格许可授权制度》执行。

七、优先原则

严格执行危重患者出、入ICU 病房优先原则，所有出、入ICU 的患者均应经ICU 专科医师对其病情评估后再决定。

八、入住与出 ICU 病房的患者需进行APACHE II 评分，医务部定期对各ICU 病房及进行分析总结。

九、ICU 病房医疗仪器、设备应保持性能状态良好

ICU 病房医疗仪器、设备的管理、消毒及维护记录应有专人管理负责。

查房制度

一、科主任、主任医师（含副主任医师）

每周查房1～2次。应有主治医师、住院医师或进修医师、实习医师和有关人员参加，重点是审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查医嘱、病案和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况，进行必要的示教工作；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展，听取医师、护士对医疗、护理的意见。

二、主治医师

每日查房一次，应有住院医师或进修医师、实习医师参加。对所管患者分组进行系统查房，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，进行全面体格检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，特别要对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的患者进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定出院、转科、会诊；有计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确记录；听取患者对医护人员的意见。

三、住院医师

查房每日上、下午至少各一次。系统巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者，检查所管患者的全面情况；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查患者；主动向上级医师汇报经治患者的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；了解患者饮食情况，征求患者对治疗、护理、生活等方面的意见。

四、?对于危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查患者。

五、上级医师查房时，下级医师要作好准备工作，如病历、影像学资料等各项检查报告及所需的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前情况并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。每次查房后应及时详细将查房情况、患者的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见，记录于病程记录之内，并请上级医师签名。

六、节假日查房：节假日期间病房应安排值班人员。各医疗组每天至少保证一名住院医师或以上职称人员查房，值班住院医师每天要进行病房巡视，注意观察危重患者的病情变化，及时与上级医师保持联系。

七、查房时，各级人员应合理站位，查房医师在患者右侧，以便体检；主管医师（主治或住院医师、进修生、实习生）站在查房医师对面，医嘱记录者位于查房医师的外侧，其他人员围床而立。各级医师应呈直立站位，不得乱倚乱靠。

八、查房时应严肃认真，全部参加人员应关闭手机或调为静音，任何人不得相互私语或做小动作，

保证查房的严肃性，以保证查房的质量。出入病房应根据年资或职称依次而入而出，以保证查房秩序。

九、院领导以及职能部门负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。 医嘱制度

一、下达与执行医嘱的人员，必须是在我院注册的执业医师和执业护士，其它人员不得下达与执行医嘱。

二、医师下达医嘱要认真负责，严禁不见患者就下医嘱。

三、主管医师（或值班医师）对新入院患者查体完毕或每天上午查房时，应对新入院患者或所分管患者开具或更改医嘱（包括长期医嘱或临时医嘱）。

四、长期医嘱内容及顺序：护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药途径及用法）、各种治疗措施等，检查无误后医师签名。

五、长期备用医嘱：常用于手术后患者或晚期癌症有持续疼痛的患者，必要时用，有效时间在24小时以上，由医师注明停止时间方为失效。

六、开医嘱用蓝黑墨水（或签字笔）书写，字迹要清楚、工整，写明床号、患者姓名、医嘱和时间，或执行电子医嘱，均须签全名。

七、医嘱可用汉字、拉丁文或英文书写，后二者仅限于国际通用的缩写字母，如tid（每日三次）、q4h(每4小时一次)、im（肌肉注射）、iv(静脉注射)等。

八、药物应写全名，不得简写，不得书写化学分子式如AL (OH)3，FeSO4，要注明剂量、浓度、用法，对未标明剂量的药物应写明××片、××丸、××毫升。

九、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行。护士应认真执行医嘱，对有疑问的医嘱应查清后再执行；非抢救患者状态下不得执行口头医嘱。在抢救和手术中，如需下达口头医嘱时，由经治医师下达，护士复诵一遍，医师核实无误方可执行，事后经治医师须及时补记医嘱。

十、医嘱中包含两种及两种以上的药物时，如需停用其中一种，应将此项医嘱全停后重新下达，更改时应先停止原医嘱再下达。

十一、医嘱不能涂改,如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。

十二、开具、执行和停止医嘱必须签名并注明时间。

十三、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。凡需下一班护士执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

十四、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重新开具医嘱。

十五、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

十六、每周由病区护士长组织对医嘱总查对一次。医务部、护理部等相关职能部门对常规医嘱下达时间与执行时间的一致性、方式、签字情况、病历记录情况等内容不定期进行督查，并提出改进意

见，保证医嘱质量持续改进。

重症医学科（ICU）的收治范围

一、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过 ICU 的严密监测和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。

二、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过 ICU 严密的监测和适时有效治疗可能减少死亡风险的患者。

三、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过 ICU 的严密监测和治疗可能恢复到原来状态的患者。

四、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从 ICU 的监测与治疗

中获得益处的患者，通常不是ICU 的收治范围。

五、优先获得 ICU 诊疗，是当ICU 的病床使用率较高、一时不能满足患者需要时，符合“一”的患者要比符合“二”、“三”的患者优先获得ICU 诊疗。只要可能，就应当使用评价疾病严重程度和预后的客观指标，对收治的患者进行分类管理。

重症医学科（ICU）患者实施危重程度评分制度

一、对入住与出ICU 病房的患者实施危重程度评分的目的是用于评价ICU 治疗效能、护理质量、预测死亡风险的状况，指导合理利用ICU 资源。

二、入住与出ICU 病房的患者在接受

监测和治疗前后应进行危重程度评分。

三、常用评分方法包括：

（一）APACHE Ⅱ 评分（急性生理和慢性健康评分Ⅱ）系统

（二）MODS 多脏器功能障碍评分 （三）MODS 多器官功能失常综合症评分

（四）ISS-RTS-TRISS 创伤损伤严重性评分

（五）TISS-28 治疗干预评分 （六）Glasgow 昏迷评分（因中枢神经系统疾病而昏迷的患者）。

（七）根据自身ICU 的性质与功能选用其它认为适宜的评分方法

评分的途径可有“实时”评分及“回

顾”评分，均应严格遵循其规定的评分方法与程序，以确保科间、院际的评价信息比较可信度。

四、评分工作在医务部领导下实施，定期将评分结果，报告院长和医院ICU 质量与安全管理委员会，用于医院ICU 资源利用状况及对危重症治疗质量的持续改进，并可作为外部（第三方）评价医院医疗服务质量与安全的重要指标。

五、要求ICU 患者APACHE Ⅱ 评分（急性生理和慢性健康评分Ⅱ）15 分以上患者比例≥30%。LC—020：值班、交制度

医师值班、交

一、各科室必须设有值班医师。值班

医师必须本着严肃认真的态度和对患者高度负责的精神坚守岗位，履行职责，严禁擅离职守，以确保医疗工作连续有效地进行。

二、值班医师必须具备处理医疗突发事件的能力。未取得执业资格的本院医师、进修医师、实习医师不得承担值班任务。我院在职轮转医师必须经所在科室带教、考核合格，科主任认可同意后方可值班。

三、医师应严格按照《医师排班表》轮流值班。节假日应至少提前三天将《医师排班表》抄报医务部。如确有特殊情况需要调班换班者，须经科主任同意后在《医师排班表》上注明。下一班医师未到，上

一班医师不得离开岗位。

四、临床值班医师负责非办公时间及假日全科临时性医疗处置，急危重症患者的观察、治疗和抢救，急会诊，急诊入院患者的检诊与处理及首次病程记录书写等，同时应协助值班护士做好病区管理工作。医技科室值班医师（技师）应做好本专业所负责之各项检查、检验工作（如X光、CT、MRI、各种血液检查等），以保证配合临床诊疗抢救需要。

五、值班期间严格执行三线医师制，一线医师必须在病区留宿；二线医师接到通知后必须在10分钟内到岗；三线医师可在院外听班。值班医师遇有疑难问题时，应及时报请上级医师处理。一线医师值班

期间如因公必须短时间离开病区时，必须向二线医师和值班护士说明去向以保证联络。

六、三线值班医师均必须保证值班时间内通讯工具畅通有效，随叫随到。否则延误抢救诊疗，将予以严肃处理。 七、交内容应包括：新入院患者、危重患者、当日手术患者、病情发生变化患者、其他需要提醒值班医师注意观察的患者。各科室医师在前应将上述患者的情况和观察注意事项记入医院统一发放的交记录本中，并做好床头工作。值班医师后必须巡视病房，了解患者情况，根据病情变化和处理工作及时作好值班期间的病程记录，记录时应注明

时间。科主任应定期检查交记录本并审核签字。交记录本应由科室长期妥善保存。

八、病区每日晨会集体一次。值班医师应详实汇报急诊入院、手术、危重、抢救、特殊检查和治疗等患者的病情变化、处理转归等情况。危重患者还应做到床边。科主

任应予以讲评，布置工作，时间原则上不超过30分钟。

九、临床值班医师原则上次日晨会交后照常参加本组查房、手术等日常工作，结束后方可休息。节假日值班者在节假后安排补休。医技科室值班休息可根据本科室具体情况给予安排。

护理值班、交

一、各病区应安排护理人员昼夜值班，值班人员应坚守工作岗位，有效履行职责。

二、根据病区情况安排两班制或APN排班。各护理单元在病区正常排班的基础上实施弹性排班。根据各时段工作量变动情况合理调配、使用病区护理人员。 三、各护理单元在正常科学合理排班的情况下，设立一线、二线听班，听班人员必须保证电话24小时畅通，一线听班在接到电话后半小时内到位，二线听班在3小时内到位。当班护士在值班期间突遇护理工作量骤增，本班护理人员难以应对时，责任组长须向病区护士长提出申请，

护士长立即启动一、二线听班，协助完成相应工作，保证护理质量。

四、每班必须按时交，者应提前15分钟进入病区，阅读记录及相关护理文书。在者未到之前，者不得离开岗位。

五、值班者必须在前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交代，与者共同做好交接后方可离去。各班必须写好记录；白班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。 六、所有患者都须床头交。中发现病情、治疗器械、物品交代不清，应立即查问。时发现问题，应由者

负责；后如因不清，发生差错事故或物品遗失，应由者负责。 七、晨会集体由护士长主持，晚会由护士长或夜班组长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班报告，要求做到时护理文书要写清，口头要讲清，患者床头要看清，如交代不清不得下班。 八、内容

（一）患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术后或有特殊检查处理、病情变化及思想情绪波动的患者，均应详细交代。

（二）医嘱执行情况、重症护理记录、各种检查标本采集及各种处置完成情况，

对尚未完成的工作，应向者交代清楚。

（三）查看昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。

（四）常备贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、功能状态等，者签全名。

（五）交者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求，查看各项工作的落实情况。

九、遇有下列情况时，不得进行交 （一）处理紧急事故或抢救时（但可在告一段落时，得到护士长同意，进行交）；

（二）人员因特殊情况暂时离开工作岗位时；

（三）人员遇意外情况无法正常时。

会诊制度

一、会诊包括院内会诊、院际会诊。 二、院内会诊

（一）院内会诊包括院内常规会诊、院内大会诊及院内急会诊。

（二）凡遇下列情况，应及时申请会诊：疑难危重病例需要有关科室协助诊治；危急患者需要及时抢救；重大手术前因病情复杂，涉及多学科知识，需要提供协助；医疗纠纷需要分析判断；以专业基

础性疾病收入院后经诊断有其他专业情况或存在合并症；家属或患者有会诊要求，需要转科治疗等。出现以下情况时，必须申请医务部组织院内大会诊：

1．临床确诊困难（一般入院后超过3天不能确诊）或疗效不满意的疑难、危重病例；

2．拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊（超过3个专业）的病例；

3．出现严重并发症的病例； 4．已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。

（三）院内会诊管理实行科主任或医疗组长负责制，必须保证随时能找到会诊人员。常规会诊，会诊医师应由主任（副

主任）医师、3年以上主治医师担任；院内大会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师担任；点名会诊被点名会诊医师应及时参加会诊，不能安排其他人员顶替；被邀请参与第二次会诊专业，应安排主任、副主任医师担任；紧急会诊可由总住院医师或值班医师先行处理，根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。

（四）常规会诊一般须经主管医师提出，医疗组长同意后方可实施。

（五）组织院内大会诊时，申请会诊科室必须提前一天向医务部递交《院内大会诊申请表》（紧急会诊除外）并明确会诊主持人（主持人须副高或副高以上医

师）。医务部根据申请确定会诊专家后，将会诊专家名单反馈给申请科室，申请科室须提前将《院内大会诊申请表》送达各受邀请专家，以便受邀专家了解病情。组织会诊科室须提前做好会诊准备；受邀会诊专家须按时到达会诊地点，认真负责地完成会诊工作。

（六）邀请会诊前应将患者各项资料准备齐全，填写“会诊记录单”，并及时将“会诊通知单”送达被邀请科室，被邀请科室应安排专人接收，并及时通知会诊医师。

（七）常规会诊应在48小时内完成；紧急会诊应在10分钟内到达现场；院内大会诊应在指定时间内到达。点名会诊按

照邀请科室时间尽早到达。

（八）应邀参加会诊的医师应本着对患者负责的严肃态度全力配合，认真检诊，积极提供有助于诊断和救治的意见和建议，并在会诊单上做详细记录。

（九）会诊时，申请科室要主动介绍病情，必须有同级医师陪同会诊。会诊医师应根据常规诊察患者，并按照规定书写会诊意见，并标明完成会诊的具体时间。会诊后，应将会诊意见以及执行情况在病程纪录中详细记录。

（十）会诊科室可根据病情，直接申请高级医师会诊或点名申请某医师会诊。邀请科室必须要有同资质医师提出申请，被邀请会诊科室应根据病情或申请会诊

科室的要求派相应医师前往会诊。

（十一）各科室应高度重视院内会诊工作，安排符合本制度规定的人员在规定时间内参加会诊，医院将院内会诊制度落实情况纳入医疗质量管理体系中，并与科室奖金、科主任津贴挂钩。

1．各科室有互相监督院内会诊落实情况的义务，对违反本制度的科室和相关人员需及时报医务部备案。

2．医务部负责每月月底检查汇总全院会诊落实情况，对科室安排不具备会诊资质、不在规定时间内完成会诊、未安排相同资质人员进行陪同会诊以及参加院内大会诊迟到者，每次扣罚责任人50元、扣罚科主任当月津贴的25%，扣科室医疗

质量检查分数3分，院内通报批评；对无故不参加院内大会诊者，每次扣罚责任人100元，扣罚科主任当月津贴50%，扣科室医疗质量检查分数 6分，院内通报批评。

3．对于因会诊不及时触发的医疗纠纷，按照《山东大学第二医院医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定》处理。

二、院际会诊

（一）邀请院外专家会诊

遇本院不能解决的疑难病例或由于本院无相应学科不能解决诊治，或者患者及其家属要求院外会诊的，可邀请院外专家会诊。由经治科室向患者说明会诊费用等情况，征得患者（或其家属）同意并签

字后，填写《会诊邀请函》，内容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或专业、职称、会诊的目的、时间和费用、交通方式等，由科主任签字后，报医务部审批备案后，由医务部与有关医院联系会诊，会诊由申请科主任主持，并安排好陪同会诊人员，主管医师报告病史和做好会诊记录工作。必要时，分管院长和医务部主任参加。

（二）受邀外出参加会诊

1．外院拟邀请我院医师会诊时，应向我院医务部发出书面会诊邀请函（或传真）。医务部在接到邀请函（或传真）后应及时与拟邀请科室科主任联系，由科主任在不影响本科室正常工作的前提下合

理安排，填写《山东大学第二医院医师外出会诊登记表》，经所在科室科主任签字后，到医务部备案。

2．外院直接与我院医师联系会诊时，被邀请医师应主动告知联系人与医务部联系。

3．用电话或者电子邮件等方式提出急症会诊邀请的，应当在会诊结束后2个工作日内补办书面手续。

4．节假日及夜间外出会诊的，应报医院行政总值班人员同意并登记备案。特殊情况下医务部可直接安排各科室人员外出执行医疗任务。

5．专业科室科主任或主持工作的副主任外出会诊时，应经医务部主任报分管

院长批准后方可外出。

6．医师在会诊过程中发现邀请医院的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医院诊治。

7．会诊结束后，医师应当在返回我院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人，并将《山东大学第二医院医师外出会诊登记表》送交医务部。

8．医师在外出会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，发生医疗事故争议时，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理，必要时，我院给予

协助。

9．医技科室会诊：持外院检验标本、放射图片、病理标本邀请我院专家会诊时，由科室填写《山东大学第二医院书面会诊收费凭单》，经医务部审批，到计财部按规定交费。

10．会诊费用：会诊中涉及的会诊费用按照邀请医院所在地的规定执行。差旅费按照实际发生额结算。会诊费用由邀请医院支付给我院计财部，不得支付给会诊医师本人。医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。如有违犯，一经查实将按照我院相关规定进行处理。工作时间外出会

诊的，个人、科室、医院各提取会诊费的70%、15%、15% ；节假日、休息时间外出会诊的，个人、科室、医院各提取会诊费的90%、5%、5%。

11．医师未经许可私自以我院名义赴外院会（坐）诊者，以旷工论处，一经查实，将记入医师考核档案，经教育仍不改正者，依法给予行政处分或者纪律处分。私自外出会诊发生的任何医疗纠纷、差错、事故以及交通事故、人身伤害等，由个人负责

病例讨论制度

一、临床病例（临床病理）讨论 （一）医院应选择适当的在院病例举

行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。目的在于及时发现问题，明确诊断，以便实施正确治疗方案，确保临床诊疗和病理检查质量。

（二）临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以数科联合举行。可与病理科联合举行，亦可请兄弟医院同专业的人员参加。

（三）举行医院临床病例（临床病理）讨论会，事先必须做好准备，收治科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，做好发言准备。

（四）讨论时由主管医师汇报病历，科室主任或医疗组组长主持，介绍及解答

有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见，会议结束时由主持人作总结。

（五）临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。

二、术前病例讨论

（一）术前讨论应在术前72小时内完成。

（二）凡二级以上手术以及新开展的手术，均应进行术前讨论。急症手术如时间不允许进行术前讨论，二级手术应由主治医师以上（含主治医师）确定手术方案，三级及四级手术由副主任医师以上（含副主任医师）确定手术方案。

（三）二级手术术前讨论由医疗组长

主持，本医疗组医务人员参加，特殊情况应提交科室讨论。三级、四级以及新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任医师以上（含副主任医师）的医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有医院职能部门人员或院领导参加讨论。

（四）术前讨论时，主管医师应做好各项准备工作，负责在讨论中汇报病情，提供有关材料，做好讨论记录。参加人员应对手术指征、手术方案、术中可能出现的风险及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议，充分进行讨

论，最后由主持人总结并确定手术方案。

三、疑难、危重病例讨论

（一）疑难、危重病例讨论适用于以下情况：入院1周以上诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。

（二）讨论应由各医疗组提出或者科主任指定，科主任或医疗组长主持，本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门人员、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。

（三）讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师、副主任医师应详细分析病 情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。

（四）讨论情况应指定专人详实记录在病历（必须有讨论主持者签名）和《疑难危重病例讨论登记本》内。

四、死亡病例讨论

（一）凡死亡病例均应在科内进行讨

论，一般要求在患者死亡后一周内完成；特殊病例即时完成；尸检病例待病理报告做出后二周内完成。

（二）讨论应由科主任或医疗组组长主持，科室（或医疗组）全体医师（需要时请护士长和责任护士）参加，必要时请医务部人员及分管副院长参加。

（三）讨论中应由主管医师简明介绍病情、病史、治疗与抢救经过以及死亡原因（急诊死亡病例由当时负责抢救的值班医师介绍，参加抢救的其他医师予以补充），本组上级医师（主治医师、主任医师）可酌情补充并做详尽的分析论证。参加讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分

析，借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结。讨论由经管医师负责记录并在《死亡病例讨论登记本》中如实登记。

（四）讨论情况及结论应由经管住院医师详实记录在病历中，讨论主持者须审核、签名。

五、出院病例讨论

（一）各科可根据自身实际情况，定期或不定期组织出院病例讨论。目的在于总结医疗护理过程中的经验教训，抽查住院病案质量，持续改进医疗护理质量。 （二）出院病例讨论会由科主任或医疗组组长举行，科室全体医师、护士参加。 （三）出院病例讨论会对该期间出院的病例依次进行审查，内容包括：记录内

容有无错误或遗漏，出院诊断和治疗结果是否正确，诊疗措施是否存在不当之处，取得哪些经验教训。

（四）对出院诊断不明和发生医疗护理差错或事故的出院病例应重点讨论。 （五）讨论情况应指定专人详实记录在科室医疗质量小组活动记录内。

转科制度

一、住院患者所患疾病，涉及其他专业科室范围，应当邀请有关科室会诊。被邀科室前来会诊并同意转科后，主管医师应向医疗组长、科主任汇报，同意后方可办理转科手续。

二、主管医师应向转入科室联系床位及确定转出时间。

三、主管医师要仔细检查，完善患者在本科住院阶段中的所有诊疗工作，规范书写转出记录，开具转科医嘱。 四、主管医师应向患者、家属交待病情，将本科的诊断以及治疗情况概要地说明，并着重说明转科的原因、目的和必要。解除患者的顾虑，使其能安心地转入新的科室，接受治疗。

五、转出病区时，由本病区工作人员陪送到转入科室病区，并向转入科室病区值班医护人员交接，保证治疗的延续性。 六、转入科室病区医护人员应及时诊查患者、下达医嘱并书写转入记录。

医疗技术临床应用管理制度

附件

第三类医疗技术目录 一、涉及重大伦理问题，安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证的医疗技术：克隆治疗技术、自体干细胞和免疫细胞治疗技术、基因治疗技术、中枢神经系统手术戒毒、立体定向手术治疗精神病技术、异基因干细胞移植技术、瘤苗治疗技术等。

二、涉及重大伦理问题，安全性、有效性确切的医疗技术：同种器官移植技术、变性手术等。

三、风险性高，安全性、有效性尚需验证或者安全性、有效性确切的医疗技术：利用粒子发生装置等大型仪器设备实

施毁损式治疗技术，放射性粒子植入治疗技术，肿瘤热疗治疗技术，肿瘤冷冻治疗技术，组织、细胞移植技术，人工心脏植入技术，人工智能辅助诊断治疗技术等。

四、其他需要特殊管理的医疗技术：基因芯片诊断和治疗技术，断骨增高手术治疗技术，异种器官移植技术等。

新技术准入及临床应用管理制度

医疗新技术是指近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目(即通过新手段取得的成果)，在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗新手段。

第一章 医疗新技术准入及管理

一、医疗新技术准入及临床应用管理组织

医院医疗质量与安全管理委员会全面负责新技术的准入及临床应用管理工作；科室医疗质量与安全管理小组负责科室拟开展新技术的初审及新技术开展的日常监督工作；医务部具体负责新技术的申报登记及新技术临床应用情况的动态管理。

二、新技术准入管理

（一）医疗新技术准入管理按照卫生部《医疗技术临床应用管理办法》的要求实行分类管理。具体分为：

第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用

中能确保其安全性、有效性的技术。

第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。

第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：涉及重大伦理问题；高风险； 安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；需要使用稀缺资源；卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。

（二）新技术准入必备条件 1．拟开展新技术应符合相应国家的相关法律法规和各项规章制度；

2．有卫生行政部门批准的相应诊疗科目；

3．拟开展新技术的主要人员为具有执业资格并在本院注册、能够胜任该项医疗技术临床应用的专业人员；

4．有与开展该项新技术相适应的设备、设施和其他辅助条件，并具有相应的资质证明；

5．医院伦理委员会审查通过； 6．新技术承担科室及主要人员近3年相关业务无不良记录；

7．有拟开展新技术相关的管理制度和质量保障措施；

8．符合卫生行政部门规定的其他条件。

（三）新技术准入审批流程 凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先需由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及具备相应的技术条件、人员和设施的基础上，经科室集中讨论和科主任同意后，填写《拟开 展医疗新技术申报审批表》（以下简称“审批表”）交医务部组织审核和集体评估。

1．拟开展新技术属一类技术的，科室填写“审批表”向医务部申请，由医务部组织审核和集体评估，经分管院长批准后开展。

2．拟开展新技术属二类技术的，由医务部委托科室质量与安全管理小组依据相关技术规范和准入标准进行初步评

估，形成可行性研究报告；提交医务部后15个工作日内由医务部组织医院质量管理委员会及医学伦理委员会专家评审；评审通过后由医务部向省卫生厅申报，由卫生厅或省医学会组织审核。审批通过后开展。

3．拟开展新技术属三类技术，按照卫生部《第三类技术临床应用能力技术审核申请及审核流程》进行申报审批。

（四）所需提交材料

开展二类、三类医疗技术时，应当提交医疗技术临床应用可行性研究报告。报告内容包括：

1．医疗机构名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应科室设置情

况；

2．开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案；

3．该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应征、禁忌征、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等；

4．开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历，医疗机构的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案；

5．医学伦理审查报告； 6．其他需要说明的问题。

三、新技术临床应用管理 （一）新技术分级评估

1．新技术审批通过后，由医院质量管理委员会组织并邀请部分院外专家（至少包括同级别医院相关专业专家3名）对新技术进行分级评估。

2．根据新技术的科学性、先进性、实用性等分为四个等级。

（1）特级新技术是指国际领先、国内首例，在国际医学领域产生重大影响的技术；

（2）国家级新技术是指国内领先，在国内医学领域产生重大影响的技术；

（3）省级新技术是指省内领先，在省内医学领域产生重大影响的技术；

（4）院级新技术是指在我院首次开展的技术。

3．凡申请特级和国家级新技术的科室需提供正式查新检索机构的查新证明。

（二）新技术临床试用期质量管理 1．新技术临床试用期间（为期3年），实行医院医疗质量与安全管理委员会、科室质量与安全管理小组及项目负责人三级管理体系。

2．医院医疗质量与安全管理委员会全面负责新技术的临床应用管理，由医务部负责具体工作，组织专家进行跟踪评估，并建立技术档案；

科室医疗质量与安全管理小组督促医疗技术按计划实施, 定期与医务部联

系，确保医疗新技术顺利开展；

新技术负责人应对新技术的开展情况的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，并及时记录，及时发现开展过程的安全隐患或技术风险，及时总结评估和提高。

3．医院对新技术实行档案管理，新技术均应建立技术档案。其内容包括新技术审批表、相关证明材料、中期总结材料、结题总结材料与发表的相关论文等。

4．新技术必须按计划实施，凡中止或撤销新技术需由医院医疗质量委员会批准并报医务部备案。对不能按期完成的新技术，负责人必须向医疗质量与安全管理委员会提供详细的书面材料说明原因，

医疗质量与安全管理委员会有权力根据具体情况，对项目申请人提出质疑批评或处罚意见。

5．中期评估

新技术实施过程中每年进行一次总体评价。评价内容应包括：

（1）新技术开展总体进展情况，包括已开展的例数、完成的效果及完成预定目标的情况等；

（2）新技术开展过程中的管理情况，包括实施人员资质、设备与药品、技术损害、告知义务履行情况，是否存在违规行为及采取的措施等；

（3）提出下一阶段工作重点及应注意的问题。

6．结题总结

新技术试用期结束后1个月内由医务部组织医院质量管理委员会针对新技术开展情况进行总结。评价内容基本同中期评估，但以评价新技术的社会效益为主。书写结题报告并报医务部存档。

7．开展新技术的科室和人员不得将获准试用的新技术在其他医疗机构应用，经过相关部门批准或者紧急救援、急诊抢救的情形除外。

（三）暂停新技术临床试用的情况 新技术临床试用期间，发生下列情形之一的，应当立即暂停新技术临床试用，由医务部组织专家进行调查，调查情况报医院质量管理委员会讨论，以决定是否恢

复临床试用。

1．发生重大医疗意外事件的； 2．可能引起严重不良后果的； 3．技术支撑条件发生变化或者消失的。

（四）新技术临床试用期间鼓励 1．新技术临床试用期间，对于按计划顺利开展、产生良好经济和社会效益的新技术，按照一定比例给予资金扶持和奖励。

2．新技术奖评选。申报科室于年底将所开展的新技术进行总结，填写新技术评选申请表，上报医务部参加医院年度评比。医务部每年年底对已经开展并取得成果的医疗新技术，组织医院新技术管理委

员会专家采用高效、公正的程序进行评审，对其中非常有价值的项目授予奖励，与职称晋升挂钩，并向上级部门推介。

（五）新技术临床试用期结束经医院医疗质量与安全管理委员会评估通过后，按照卫生部及省卫生厅的相关文件要求，在允许的情况下可进入常规技术管理范畴。

违反本办法规定，未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术项目，按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。

第二章 护理新技术准入及管理

一、新技术准入管理

（一）申报者原则上应为主管护师（或护龄5年）及以上者，须认真填写《护理新技术、新业务申请书》，经护理单元充分讨论、论证，护士长签署意见后上报护理部。

（二）护理部组织护理质量管理委员会对护理新技术、新业务申请进行审核批准后，护理单元方可实施。

二、新技术临床应用管理

（一）护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目需经护理质量管理委员会审核同意方可进行。

（二）护理部应对开展的护理新项目进行检查与督导，按期进行项目验收。项

目负责人定期向护理部书面报告新项目的实施情况。

（三）对不能按期完成的护理新项目，项目申请人须向护理质量管理委员会详细说明原因，护理质量管理委员会根据具体情况，对项目申请人提出质疑、批评或处罚意见。

（四）护理新技术、新业务准入实施后，应将有关技术资料妥善保存；新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交护理部存档备案。

（五）护理部每年组织对护理新技术进行筛选、评奖。

高风险诊疗操作的资格许可授权制度

一、本制度规定的具有高风险性项目

如下：经皮动脉置管术、各种途径的静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复／除颤术、气管内插管术、胸腔闭式引流术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊止血术、心包穿刺术、经皮气管切开置管术；诊断性腹腔灌洗术。机械通气。持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝与血浆置换等血液净化技术等。

二、医务部、护理部建立相应的资格许可授权程序与机制。

（一）医务部、护理部与相关专业人员组成考评组织。

（二）提供需要资格许可授权的诊治

操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。

（三）结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。

（四）所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。

三、诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。

（一）达不到操作许可授权所必需资格认定的标准者。

（二）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超

过操作标准规定的范围者。

（三）在操作过程中明显或屡次违反操作规程者。 转院制度

一、限于本院技术设备条件，不能满足患者诊治需求的，由科内讨论或由科主任提出，经医务部报请分管院长批准（本院职工需保健科同意，门诊患者须经门诊部主任报请分管院长批准），提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。急性传染病、麻风病、精神病不得转外省治疗，需按照上级卫生行政部门要求转入指定医疗机构。

二、如患者病情危重，途中可能出现

病情加重或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。

三、转院前应完善各种病历资料。住院患者应当办理出院手续。

四、病情较重患者转院时应安排医护人员陪护。患者转院时，应同时携带病历摘要。LC—036：医疗技术风险管理制度

一、医疗技术风险管理体系 医疗技术风险管理纳入医疗质量管理体系，实行医院医疗质量与安全管理委员会及科室质量与安全管理小组两级管理。医务部负责医疗技术风险上报统计、组织专家讨论、反馈整改意见等具体工作。

二、造成医疗技术风险的可能因素 （一）医疗技术设计方面：新技术操作规范不成熟，技术操作流程不够科学或

者过于复杂等；

（二）医务人员个人因素：新技术应用经验不足、技术能力不足等；

（三）设备因素：设备和设施发生改变，不能正常运转等；

三、风险管理和预警工作流程 （一）执行技术操作的经治医师负责监测技术风险，发现有潜在风险或已经造成损害时，应立即现场采取处理措施。现场经治医师采取措施后仍难以处理时，应立即向上级医师报告直至科主任，必要时报告医务部或分管院领导。参照《医疗安全（不良）事件报告制度》和《医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定》进行上报。

（二）医务部根据《医疗技术管理制度》相关规定，必要时组织医院质量与安全管理委员会专家进行分析讨论，指导相关人员做出正确处理。

（三）如需继续应用该技术，主管医师应向患者或家属告知情况，征得患者或家属的同意并签署知情同意书后施行。

（四）经治医师对紧急意外情况后出现的病情变化、诊疗方案、上级医师意见及诊疗情况应及时记录，同时必须坚守岗位，不得擅自离开，至患者病情稳定为止。

四、医疗技术风险的预防

落实我院《医疗技术管理制度》、《新技术准入和评估制度》和《高风险诊疗操作的资格许可授权制度》等相关规定，医

务部定期对上报的医疗技术风险进行汇总和分析，呈交医院医疗质量与安全管理委员会讨论评估，对医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并将评价结果反馈给相关科室，督促其采取相应措施，保证医疗技术管理持续改进。危重患者抢救制度

一、危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊患者或需跨科协

同抢救的患者应及时报请医务部、护理部和分管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

二、各科室接到抢救急会诊通知，应由主治医师资格及以上人员在10分钟内到达现场参加抢救工作，主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时会诊，应由住院总医师或者值班医师先到达现场参加抢救，不得以任何借口拒绝、延误抢救。同时将情况向上级医师汇报，上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场，指导抢救工作。

三、参加抢救的医护人员应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程，尊重患者及家属的知

情同意权，严防差错事故和医疗纠纷的发生。

四、参加抢救工作的护理人员应严格执行主持抢救工作者的医嘱，密切观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，医师应及时补开医嘱。

五、抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录，抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时内补记。

六、严格执行交制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、

器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。 七、安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。涉及到医疗纠纷及法律法规的，应及时报医务部、护理部等相应部门。

八、需跨科抢救的危重患者，原则上由医务部或分管院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。

九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。 十、科主任、护士长应定期对抢救病例

组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重患者抢救水平。

危重患者协调管理制度

一、认真执行首诊医师负责制、三级医师负责制、病例讨论制度、会诊制度等核心制度，建立完善各专业急危重症患者的救治预案。

二、危重患者的抢救，见《危重患者抢救制度》。

三、危重患者收治原则上应以主要病情责任科室为主，出现两个及以上重要脏器衰竭或损伤，危及患者生命的，原则上转入重症医学科（ICU）进行进一步救治。

四、患者入院后病情发生变化，出现危及生命的病情超出所在科室诊治范围

的，应及时联系相关科室会诊，参与会诊医师应及时向科主任汇报会诊意见，意见一致后尽快转入相应科室。确因病情复杂，难以确定转诊科室时，由医务部组织相关科室讨论确定。确定原则：

（一）首先考虑危及患者生命首要病症所属专业；

（二）内科危重患者需要手术时，如病情允许则转入相应手术科室进行手术治疗，如涉及多个手术科室，原则上应首先考虑危及患者生命首要病症所属专业。如病情危重不允许转科的，仍在内科科室保守治疗；

（三）经会诊讨论仍难以确定转入科室的，由医务部根据专家会诊意见决定收治科室，任何科室不得推诿、拒绝。

五、转诊科室一经确定，转入科室会诊医师应立即向科主任汇报，协调确定床位，转出科室迅速完善本科工作，保证患者及时、安全转科。

六、确定转诊科室后，如转入科室以各种理由拒绝收治患者，延误患者治疗，对医院造成不良影响的，将视情节严重，予以当事人及科主任通报批评或扣除科主任半年到一年津贴的处罚；如因此引发医疗纠纷，则拒绝转入科室为纠纷责任科室，当事人为医疗纠纷责任人，根据《医

疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定》对科室进行加倍处罚。

七、经积极救治，转入患者病情缓解，无危及生命征象者，应及时转出，具体参照《转科制度》。

八、各有关科室遇有危重患者的检查、治疗、取药、住院等均应及时处理，不得过分强调手续，以免延误抢救。不得因抢救而忽视正规操作和传染患者的消毒隔离以免造成事故和交叉感染。

九、凡遇重大抢救、群死群伤、集体中毒、涉外抢救、特殊人物的抢救及传染病疫情暴发或省卫生厅、市卫生局的紧急呼叫时，医院全体职工应服从医院统一组织安排，准备待命，随叫随到。院内急诊

接收的突发群体损害危重患者，科室应严格按照医院临时安排进行收治，不得以任何理由拒绝参与抢救和收治患者。

科室人员紧急替代制度

一、医疗行为过程中的工作人员，因意外情况不能继续完成其工作，需安排人员紧急替代。

二、正常工作日：如因科室工作繁忙而人员不足，或值班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时，由其下一级医师替代完成；若后者没有能力完成该诊疗操作，则需向科主任报告，请求派相应人员替代；如有必要，可报医务部予以协调解决。 三、夜班及节假日值班：如因人员不足

或值班人员因意外情况不能坚持完成工作时，值班人员应联系二线听班人员接替，并报告科主任；如有必要可报告医院行政总值班予以协调解决。

四、外科系统手术中若发生手术人员尤其是术者因某些意外情况不能坚持完成手术时，由其下一级医师（第一助手）替代其完成手术；若后者没有资质或能力完成该手术，则应向科主任请示报告，请求派相应的人员接替。

临床“危急值”报告管理制度

（1）急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重患者；

（2）急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；

（3）考虑急性坏死性胰腺炎； （4）怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血； （5）晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快；

（6）心脏普大并合并急性心衰； （7）大面积心肌坏死；

（8）大量心包积液合并心包填塞。 （四）病理科“危急值”项目及报告范围：

1．病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变。

2．恶性肿瘤出现切缘阳性。 3．常规切片诊断与冰冻切片诊断不

一致。

4．送检标本与送检单不符。 5．快速病理特殊情况（如标本过大，取材过多，或多个冰冻标本同时送检等），报告时间超过30分钟时。

6．对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。

二、“危急值”报告流程

（一）检验科“危急值”报告流程 检验科工作人员发现“危急值”情况时,严格按照“危急值”报告流程执行：

1．确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误。

2．在确认临床及检查（验）过程各

环节无异常的情况下，核实标本信息（包括患者姓名、科室、床位、诊断、检测项目等）。

3．在确认检测系统正常情况下，立即复检，与质控标本同步测定，有必要时须重新采样。

4．复检结果无误后，对于首次出现“危急值”的患者，操作者应及时与临床联系。1分钟内电话通知相应诊室或临床科室医护人员，同时报告本科室负责人或相关人员。

5．检验者在报告单上注明“结果已复核”、“已电话通知”及接电话者的科室、病区和姓名。

6．检验科按“危急值”登记要求在

《检验“危急值”结果登记本》上详细记录患者姓名、门诊号(或住院号、科室、床号)、收样时间、出报告时间、检验结果(包括记录重复检测结果)、向临床报告时间、报告接收人员和检验人员姓名等。

7．尽快将书面报告送达相应诊室或科室、病区，必要时应通知临床重新采样。

8．必要时检验科应保留标本备查。 （二）心电图室“危急值”报告流程 1．检查人员发现“危急值”时，在排除伪差的情况下核实信息（包括患者姓名、科室、床位、诊断、检测项目等），第一时间将“危急值”通知相关临床科室及本科负责人，发具临时诊断报告，必要时重新进行检查，以确保结果的可靠性和

准确性。检验者在报告单上注明“结果已复核”、“已电话通知”及接电话者的科室、病区和姓名。

2．如“危急值”与患者病情不相符，检查人员须积极主动及时与临床沟通，或进一步检查,以保证诊断结果的真实性。

3．在心电图室“危急值报告登记本”上对报告情况作详细记录。

4．对“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，报告有可靠的途径和规定的时间，并为临床提供咨询服务。

（三）医学影像科”危急值”报告流程

1．检查人员发现“危急值”情况时，首先要确认检查设备是否正常，操作是否

正确，在确认临床及检查过程各环节无异常的情况下，才可以将检查结果发出。

2．立即电话通知相应临床科室医护人员“危急值”结果，核实患者基本信息，同时报告本科室负责人或相关人员。

3．在“危急值报告登记本”上对报告情况作详细记录。

4．积极与临床沟通，为临床提供技术咨询，必要时进一步检查，保证诊断结果的真实性。

（四）病理科“危急值”报告流程 1．病理科工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认核查检验标本是否有错，标本传输是否有误、标本检查及切片制作过程是否正常，操作是

否正确；。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在《检查（验）危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。

2．病理科必须在《检查（验）危急值结果登记本》上详细记录，并简要提示标本异常外观性状显微镜下特点等。记录应有以下内容：患者姓名、性别、年龄、住院号、临床诊断、申请医师、收到标本时间、标本特点、报告时间、病理诊断、通知方式、接收医护人员姓名。

3．对原标本妥善处理之后保存待查。 4．主管医师或值班医师如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步

对患者进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时通知病理科医师。

三、如患者检验结果进入“危急值”提醒范围，计算机系统将提示。

（一）医师工作站，患者列表界面的患者床号前、化验报告的条目前、以及报告单内的异常指标前都会显示一个红色的“危”字。

（二）前两处红色“危”字在报告后16小时自动消失。

（三）异常指标前的危字永久保留。 四、临床科室对于“危急值”按以下

流程操作：

（一）临床医师和护士在接到“危急值”报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检或进行复查。如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”。

（二）临床科室在接到检验科“危急值”报告时，应备有电话记录。在《危急值结果登记本》上详细记录患者姓名、门诊号(或住院号、科室、床号)、出报告时间、检查或检验结果(包括记录重复检测结果)、报告接收时间和报告人员姓名等。

（三）接收报告者应及时将报告交该患者的主管医师。若主管医师不在病房，

立即通知科主任或病区现场年资最高医师。

（四）医师接报告后，应立即报告上级医师或科主任，并结合临床情况采取相应措施。

（五）门、急诊医护人员接到“危急值”电话时应及时通知患者或家属取报告并及时就诊；一时无法通知患者时，应及时向门诊部、医务部报告，值班期间应向总值班报告。必要时门诊部应帮助寻找该患者，并负责跟踪落实。

（六）普通“危急值”报告当日晚5点前必须有第一次点击，急诊”危急值”在急诊报告后2个小时内完成第一次点击。

（七）接到“危急值”报告后15分钟以内主管医师对”危急值”报告的应答，应见医嘱或病程记录。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。

五、“危急值”项目和范围的更新： （一）临床科室如对“危急值”标准有修改要求，或申请新增”危急值”项目，请将要求书面成文，科主任签字后交相应医技科室修订，并报医务部备案。

（二）相应医技科室应按临床要求进行”危急值”修改，并将临床递交的申请存档保留。

（三）如遇科室间标准、要求不统一，提交医务部协商解决。

六、登记制度

“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。各检查、检验科室及临床科室均应建立检验（查）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。

七、质控与考核

（一）临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。

（二）“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入科室质量考核内容。医务部等职能部门将对各临床、医技科室“危急值”报告制度的执行情况和来自急诊

科、重症监护病房、手术室等危重患者集中科室的“危急值”报告进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。

（三）医疗安全（不良）事件报告制度

一、医疗安全（不良）事件的定义及范围

医疗安全（不良）事件是指在正常诊断与治疗过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷。包括：

（一）可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件；

（二）可能导致患者残疾或死亡的事件；

（三）各类可能引发医疗纠纷的事

件；

（四）不符合临床诊疗规范的操作； （五）可能引起患者额外经济损失的事件；

（六）可能给医院带来经济损失的事件；

（七）可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件；

（八）可能给医院带来信誉等各种损失的事件；

（九）其他可能导致不良后果的事件或隐患。

二、医疗安全（不良）事件分级 （一）警告事件——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性

功能丧失。

（二）不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

（三）未造成后果事件——虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

（四）隐患事件——由于及时发现错误，未形成事实。

三、接收报告单位

医疗安全（不良）事件信息表（包括纸质上报表和网络信息）统一上报至医务部，由医务部初步审核后及时转发相应职能部门进一步分析处理。其中：

（一）医疗安全（不良）事件由医务部处理；

（二）护理安全（不良）事件转发护理部；

（三）感染相关安全（不良）事件转发感染管理科；

（四）药品安全（不良）事件转发药学部；

（五）器械、设备安全（不良）事件转发设备部；

（六）设施安全（不良）事件转发总务部；

（七）服务及风纪安全（不良）转发监察室；

（八）安全不良事件转发保卫部。

四、上报流程 （一）上报形式 1．书面报告

发生安全（不良）事件后48h内，当事人或其他发现人员按照要求填写书面《医疗安全（不良）事件报告表》，上报至医务部。

2．网络直报

也可利用我院医疗安全（不良）事件上报系统进行网络直报。

3．紧急电话报告

仅限于在安全（不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行书面补报。夜间及节假日应统一上报行政总值班人员。

（二）发生或者发现医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室主任报告，同时采取适宜的形式上报医务部。

（三）医务部初步审核后根据不良事件主要责任情况转发给各职能部门进一步处理。各职能部门在接到报告后应登记备案，及时调查核实，做出处理，督促相关科室限期整改、落实，消除隐患。必要时上报分管院领导。

（四）如上报医疗安全（不良）事件涉及2个或2个以上部门，由医务部将不良事件转交相应的职能部门，并协调相应职能部门共同解决，必要时召开部门间联

席会议。

五、医疗安全（不良）事件报告的自愿性、保密性、非惩罚性

（一）自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。 （二）保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。

（三）非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

六、监管

医疗（安全）不良事件上报管理实行医院质量与安全管理委员会、医务部（或

护理部）等相关职能部门、临床科室及病区参与的管理体系。

各临床科室、病区应积极主动上报，全院年上报医疗安全（不良）事件案例，每百张床应至少≥10例。对于医疗安全（不良）安全事件科室应及时总结，提出科室质量与安全改进措施。

职能部门应对科室上报安全（不良）事件及时给予调查及核实，给出改进意见，每季度进行汇总，并提交医院质量与安全管理委员会。医疗质量与安全管理委员会应针对各职能部门上报的安全（不良）事件，每半年召开一次评估总结会议，分析结果及时反馈各职能部门，保证医疗质量持续改进。

七、激励机制

医院鼓励职工主动上报医疗安全（不良）事件，每上报1例，奖励20元。

重大医疗过失行为和医疗事故报告制度

一、科室发生或发现重大医疗过失行为后，应参照《医疗安全（不良）事件报告制度》立刻向相关职能部门报告，相关职能部门应于12小时内向卫生行政管理部门报告。报告的内容包括：

(一)科室、病区（医院）名称； (二)当事医务人员的姓名、性别、科室、专业、职务和/或专业技术职务任职资格；

(三)患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状

况；

(四)重大医疗过失行为发生的时间、经过；

(五)采取的医疗救治措施； (六)患方的要求；

(七)卫生行政部门规定的其他内容。 二、医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的，医院职能部门应当自协商解决之日起7日内向卫生行政管理部门作出书面报告。报告的内容包括：

(一)双方当事人签定的协议书，载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗损害、医疗过失行为责任程度以及协商确定的赔

偿数额等；

(二)协议执行计划或执行情况； (三)医院对当事医务人员的处理情况；

(四)医院整改措施；

(五)对当事医务人员的行政处理建议；

(六) 卫生行政管理部门规定的其他内容。

三、医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的，医院职能部门应当在协商(调解)解决后7日内向卫生行政管理部门书面报告。报告的内容包括：

(一)医疗事故技术鉴定书；

(二)双方当事人签定的协议书或行政调解书，载明协商确定的赔偿数额；

(三)双方当事人签定的或行政调解达成的协议执行计划或执行情况；

(四)医院对当事医务人员的处理情况；

(五)医院整改措施；

(六)对当事医务人员的行政处理建议；

(七) 卫生行政管理部门规定的其他内容。

四、医疗事故争议经人民调解或者判决解决的，职能部门应当自收到生效的人民调解书或者判决书之日起7日内卫生行政管理部门做出书面报告。报告

的内容包括：

(一)人民的调解书或判决书； (二)人民调解书或判决书执行计划或者执行情况； (三)医院对当事医务人员的处理情况；

(四)医院整改措施；

(五)对当事医务人员的行政处理建议；

(六)省级以上卫生行政部门规定的其他内容。

五、科室违反本规定未按时上报，将严格按照《医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定》加倍处罚。

医疗仪器设备效益考核办法

为充分发挥仪器设备的使用效益，提

高仪器设备的完好率和利用率，对我院临床，医技科室建设经费、科研教学设备经费使用和仪器设备的使用效益提出如下考核办法：

一、考核范围

各临床、医技科室建设经费立项项目、科研教学设备经费立项项目及在用的单件价值在50万元以上且使用时间已超过一年的仪器设备。数量大、涉及面广、通用性强的设备。

二、考核目的

（一）保证临床、医技科室建设经费和科研教学设备经费的科学、合理和有效使用，确保有较好的投资效益。

（二）促进设备管理人员认真履行岗

位职责，不断提高管理水平。

（三）提高仪器设备的完好率和使用率，保证良好的投资效益。

（四）促进设备的专管共用或统管共用，加强对外开放和服务，实现资源充分共享。

（五）维护经费立项和设备论证的严肃性，进一步强化项目单位负责人和项目负责人的责任心。

三、立项项目（经设备委员会讨论通过设备）考核

（一）设备安装验收考核 1.考核项目

（1）仪器设备购置计划执行情况； （2）仪器设备安装调试情况；

（3）仪器设备配套情况； （4）操作使用人员是否到位； （5）环境建设情况； （6）设备管理情况； （7）设备运行情况。 2.考核办法

（1）部门自评：本科室对各考核项目进行考核。填写《山东大学第二医院仪器设备档案》，对照各项指标认真检查评估，对于自己检查出的问题要认真加以整改，实事求是地对项目建设情况进行总结。

（2）考核小组进行考核：设备部会同教学处、科研部、计财部、审计部等联合组成验收考核评估组，对各科室，试验

室进行检查评估，通过检查总结材料，现场察看设备，对照指标逐项进行评估。

（二）项目运行一年后的效益考核 1.考核项目

（1）项目验收考核时存在的问题是否得到解决；

（2）仪器设备操作规程、使用记录、维修保养记录是否齐全；（3）设备功能是否全部开展；

（4）应用于临床的效果； （5）项目建设的效益。 2.考核办法

（1）部门自评。对一年来的运行情况进行总结，根据设备不同的种类，工作用途填写《山东大学第二医院大型精密医

疗设备评价表》。

（2）考核小组进行考核。检查总结材料，现场检查设备，查看仪器设备使用记录，考核组进行定性和定量的评价和考核。

四、仪器设备使用效益考核 （一）考核项目及内容：

1.人员配备情况。仪器设备是否有专人负责。

2.设备状况。设备状况是否良好；是否比较好地执行了仪器设备的维护保养任务；故障是否有记录，并能迅速报修；仪器设备是否完好；运行环境是否良好。

3.档案管理。需转档案室保管的是否及时转交档案室，属自己管理的档案是否

保存完整，是否按要求进行整理，井然有序。

4.物卡管理。按照仪器设备管理办法，标签是否粘贴。

5.设备开机效率考核。

设备开机效率是通过有效开机时以及设备额定开机时之比得出：

有效机时数是指在教学、科研、社会服务中开机使用的机时数。包括：必要的开机准备时间、正式使用时间、必须的后处理时间。(以使用记录为准)

额定开机时数参考各科室申报购置设备可行性论证报告中的年开机时间。

6.功能开发和利用情况

（1）功能利用包括原有功能和新增

功能的利用情况。

（2）功能开发指自行研制开发，包括软件升级、技术改造等。

7.人才培养情况

科研教学类人民币50万元以上通用和专用仪器设备考核使用该仪器设备获得操作资格人员数以及在指导下能完成部分测试的人员数。

8.科研成果情况

科研教学类人民币50万元以上通用和专用仪器设备考核使用该仪器设备的科研成果情况，如发表论文数，发明及授予的专利数。

9.服务收入情况

人民币50万元以上专用仪器设备考

核年单机收入以及年运营成本等基础数据，不包括本机组的科研收入。

（二）考核办法：

1.建立全院医疗设备管理考核网络，各科室负责人为第一责任人，每台设备明确1-2名专业人员为兼职设备管理员。年终进行使用考核，根据考核情况进行奖惩。

2.科室自评：由各临床科室对符合考核条件的仪器设备按照调查表表的要求提交原始数据，并写出自评报告，报设备部。

3.考核组考核：在科室自评基础上，通过审核计算相关材料数据，现场查看设备，做出考核结论。

4.设备管理委员会考核：由考核组对各科室数据材料进行汇总后，报医院设备管理委员会，结合往年的考核结果，进行审核评论。

五、奖惩

对于考核成绩好的项目及设备使用部门给予表彰奖励，在设备购置、运行费用等方面给予倾斜。考核成绩差的应提出批评，情节严重的根据情况予以处理。奖惩办法如下：

（一）科室仪器设备考核85的通报表扬，奖励500—1000元。

（二）考核50，或者机时利用率不足50%，功能利用率不足50%的，应对科室进行通报，限期制定整改措施，通用设备在

半年内没有改变现状的进行调剂，罚款500-1000元。

（三）科研教学仪器设备，每_年_上机时数需达到600学时，年上机时数达不到300学时的，一般不再增加配备；年上机时数达不到200学时的，属于利用率低，设备部根据情况进行调剂，同时不再审批购置计划。一，将给予项目负责人及科室0.1%、0.5%的经济处罚。1.设备到货后无正当理由一年没有安装；

2.主要设备不配套无法使用； 3.不能按项目建设目标开展临床项目；

4.机时利用率达不到额定机时数30%。

六、考核时间及组织

每年2-3月份对上两个年度的临床以及医技科室建设经费使用立项项目和科研设备立项分别进行项目结束验收考核和项目运行一年后的考核，同时对50万元以上的仪器设备使用管理情况进行考核。考核由设备部组织，医院考核组由设备部会同有关部门和专家组成。各科室对考核范围内的设备进行自评，自评时间由科室自行掌握，但必须在医院考核前完成。

医疗设备培训考核制度

为了不断地提高设备使用人员的业务水平，规范操作流程，延长医疗设备的使用周期。本着以服务临床为目的，特制定制度如下：

一、大型设备采购人员制定新进大型设备培训计划，设备管理人员制定全年定期培训计划。

二、大型设备装机完成后，及时联系设备供货商，根据科室时间设备部组织培训。科室使用人员，设备维修人员必须参加培训。培训后进行考核，考核不合格的继续进行培训。培训考核记录归整入档。

三、对特殊医疗仪器，科室设备使用人员须具有一定资历，并有相关岗位培训证明。

四、对新引进、重点设备及生命急救设备使用人员操作必须达到熟练程度。

五、科室如有新进人员，科室通知设备部，设备部组织对新进人员的培训，培

训合格后方能操作设备。

六、定期培训内容主要包括：设备近期使用情况总结；改进措施；软件更新培训。根据情况确定参加培训人员，同时进行考核。

七、如有频发性设备故障或者严重性设备故障发生，设备维修及时分析原因，必要的情况下，组织科室设备使用人员进行培训，并考核。

八、设备科不定期对科室设备使用人员进行操作培训和设备使用情况考核，主要包括以下内容：

九、设备环境考核。设备正常工作空间隔音、净化系统空气、温度、湿度、洁净度等。

十、设备安装考核。设备及附件的安装情况，正常运转，无隐患。

十一、设备操作人员考核。设备操作人员的细心细致程度。应用过程中安全性、可靠性和应用人员的技术素质，责任心程度。

十二、设备的存放管理考核。仪器指定的存放位置如需变动，需经科室领导同意，避免抢救病号时现找。

十三、新引进设备操作人员的考核。医院工作强度大，人员更换频繁，及时做好更换人员的仪器使用操作培训工作。

十四、重点设备操作考核。对新引进重点大型设备的操作规范程度。安装常识及耗材使用情况。

十五、放射设备，严格按照安全防护管理制度考核。

临床技术支持与咨询制度

随着生物医学工程技术的发展，医疗器械升级换代日新月异。为方便临床人员更好地了解设备的发展动态、使用设备，根据设备部现有工作流程，本着以服务临床为目的，特制定以下制度：

一、设备采购计划确定后，原则上设备部须联系多个设备供货商及厂家，为临床做好设备宣讲服务，有利于临床科室充分了解设备的发展状况及设备的性能。

二、设备采购谈判时，明确定期培训、临床技术支持和咨询服务等事项，设备部人员监督供货商对临床科室的培训、技术

支持和咨询服务等活动，并且记录临床科室的满意程度。

三、设备维修人员根据定期巡检结果，分析设备故障原因，及时反馈到临床。并根据常发故障原因，深入临床做好技术指导。

四、设备部人员进行季度巡检过程中，发现问题及时指导，纠正不当使用方法，并深入细致地解答临床科室人员的问题；不能现场解决和解答的问题应及时联系设备供货商。

五、设备部响应临床科室的需求或根据在用医疗设备的特性及分布，定期组织联系设备厂商，进行技术支持和咨询服务，设备部对其服务质量进行记录登记。

六、设备部收集器械展会信息并传达到临床。在条件允许的情况下，组织临床医师、护士长等参加器械展会。

医疗设备巡检、保养、维修制度

医疗设备是医院开展医、研、教的重要工具，是医院生存、发展的物质基础，是医院固定资产的重要组成部分。随着各种先进医疗设备在医疗、科研、教学中的运用，维修维护工作变的日趋重要。为提高医疗设备的使用率、提高医院的经济效益、降低医院运行成本、优化经费结构、保证临床医疗的正常进行,本着以病人为中心的原则,提高医疗质量为目的,制定制度如下：

巡检要求：

一、巡检保养周期：设备维修人员每季度定期对全院在用医疗设备进行全面巡检保养。维修人员每月对重点科室(急诊科、手术室、重症医学科、产房、血液净化)进行科室巡检，从氧气口到麻醉机、呼吸机，无论大小设备逐一检查，发现隐患及时解决。

二、维修人员定期对设备进行全面检查，做到眼见、耳听、鼻闻、手摸。对所有医疗设备的运行环境（防静电、防尘、防潮、防蚀、防霉等问题），水电气路进行巡查，对设备的运行情况、磨损程度进行检查校验，及时发现潜在问题，提出改进维护措施，有针对性的做好维修前的各项准备工作，以提高修理质量，缩短修理

时间。

三、医疗设备保管人员或操作人员有义务对医疗设备基本状况进行日检查，每日下班前或时发现问题，及时记录反馈。维修人员立即响应，单独重点巡检。

实行分级保养：

一、日常保养：由仪器保养人负责，进行机器表面污渍的清洁、机械部分的紧固和润滑；紧固易松动的螺丝和零件，检查运转是否正常，零部件是否完整。设备使用人员交时，做好设备检查和交接工作。

二、一级保养：由仪器保养人按计划进行，主要是内部清洁，检查有无异常情

况（如声音、湿度、指示灯等），局部检查和调整，清除机器内部灰尘，清洁电路板脚的氧化层，相关电位器的清洁以及光学医疗设备光路灰尘的清洁。

三、二级保养，属预防性修理，由仪器保养人会同维修人员共同进行，对设备的主体部分或主要组件进行检查，调整精度，必要时更换已达到磨损限度的机械易损部件，抽样检查一些性能变差的电子元器件（电位器、电容、电阻等），提前更换。

四、重点科室所有设备必须实行二级保养措施（属预防性维修，对设备的主体部分或主要组件进行检查，调整精度，必

要时应更换易损件）。对抢救设备必须进行插电测试，保证该类设备处于正常运转状态。

五、按照设备要求，定期对不同设备进行保养。以不影响科室正常工作为原则，手术室主要集中在周末定期对设备进行保养，重症医学科、急诊室及产房以设备空闲时轮流对设备进行保养，并记录在案。

六、对一些维修保养要求较高、技术难度大、备件来源困难的设备由厂家或维修站提供维修和零配件服务，并通过签订的保修合同来降低费用。设备部维修人员监督保养过程,并登记。

维修要求：

一、医疗设备、器械的维修由设备部维修组负责。保修期内设备出现问题，要及时通知维修厂家，如未按维修协议及时处理，要按协议条款追究对方相应责任。放射科、检验科等专科设备可由聘请专业维修人员协助维修

二、维修组人员应经常深入临床科室检修医疗设备并协助医务人员了解医疗设备及器械性能，提高使用水平和维护保养水平，以减少医疗设备及器械的损坏。科室设备维修，须登记维修记录，维修原因，分析并反馈到临床，及时修改不正确操作。

三、报修设备、仪器、器械一律由报修科室填写保修单（急修事后补填），交

设备部主任或维修组组长安排人员进行维修。不得无故拖延或据修。发生紧急情况时，如需外部维修，可实行先维修后论证。

四、维修人员发现属责任性损坏的设备、仪器、器械（尤其贵重或大型设备）时，应及时向有关领导报告，查明情况再与修理，不得先修后报。

五、重点科室关键设备发生故障，维修人员必须及时维修，不能对临床医疗质量造成影响。如果设备故障严重，不能及时维修必须通知科室和设备部，必须及时找到可替代设备。巡检人员进出重点科室，必须服从重点科室着装要求。

六、坚持检修登记制度，做到接受时

登记，修理内容详细记录，维修人员签名负责，修复后领取人签收认可。

七、提倡修旧利废，节约原材料。确定医疗设备以器械的报废要慎重，须报请组长，必要时由院领导组织有关人员进行鉴定，成批或大中型设备报废须按医院规定的审批权限发不合理用料。

八、加强设备维修材料保管，做到进料登账，发料登记，领用人签收。保管人员有权拒发不合理用料。设备维修购置一部分科室常用配件，同时每种设备有两个以上的院外维修公司的联系方式，以备发生紧急故障而维修部门不能及时联系公司。

九、维修工作各专业工种分工负责，

团结协作。保证临床医疗设备的正常运转。每月底统计工作量。维修人员须不断提高技术水平，遵守操作规程。

十、非本院维修人员，未经设备部主任批准不得私自维修本院设备。设备出院维修也必须经设备部主任批准。

操作规程：

一、仪器通电检修之前必须了解、掌握操作规程、性能和使用方法。

二、必须在电源断开状态下，进行拆卸机器，插拔线路板，更换元器件及保险丝等操作。

三、更换仪器配件、电子元件必须满足原电路参数要求并留有一定余量，同类品代换必须进行一定时间的实验运行。

四、检修仪器电源部分故障，如更换变压器、开关电源电路等原件，修复后应测量绝缘电阻（外壳）要求大于10兆欧以上。

五、使用电烙铁必须有可靠的固定支架并接有可靠地线，不得随意放置，电烙铁用完要及时关闭电源，搁置冷却。

六、仪器通电检修时，注意保持单手操作习惯，身体与地面保持良好绝缘。

七、仪器电源线应按国际规范连接，在确认正确无误后方可使用。

八、仪器使用结束离开时，随时关闭所有用电器开关和总电源开关。

九、设备维修办公室要分区分用，废旧期间分类收集，分类处理。水银要专人

专管。每次使用时，保证同时有两人在场，相互监督，谨慎使用。水银落地滚成小珠，而应先开窗通风，再戴上手套用湿润的小棉棒或胶带纸将洒落在地面上的水银粘集起来，放进可以封口的小瓶中，并加入少量水，写明“废弃水银”等标示性文字。对掉在地上不能完全收集起来的水银，及时撒些硫磺粉。

医疗器械不良反应事件监测报告管理制度

为加强我院医疗器械安全监测和管理，规范我院医疗器械不良反应事件报告和管理制度，根据国家食品药品监督管理局《医疗器械不良反应报告和监测管理办法》及国家相关法规及管理办法，制订制度如下。

一、组织领导

医院成立医疗器械不良反应监测管理小组，领导和组织全院医疗器械不良反应事件的处理。监测管理小组的日常具体工作由设备部负责。

二、报告范围

发生以下医疗器械不良反应事件必须报告监测管理小组：

（一）医疗器械不良反应（合格医疗器械正常用法的意外有害后果）。

（二）医疗器械质量缺陷(假、劣)导致的不良反应事件。

（三）使用不当导致的不良反应事件。

三、医疗器械不良反应的报告程序

（一）医疗器械不良反应事件实行逐级、定期报告制度。必要时，可采取越级报告制度。临床科室发现医疗器械不良反应必须及时报告。

（二）医院建立医疗器械不良反应监控网络，由各临床科室指定专人负责医疗器械不良反应联络工作（科室联络员），负责本科室的医疗器械不良反应的搜集、汇总、上报，监督协调医护人员不良反应的报告。

（三）各临床科室医护人员应高度重视医疗器械不良反应事件的报告和监测工作，密切关注和发生随时收集本科室的医疗器械不良反应，一经发现医疗器械不良反应须及时进行详细记录、调查，及时

准确填写《山东大学第二医院医疗器械不良反应报告表》，并按规定将填好表格上交科室联络员或医院医疗器械不良反应监测管理小组。

（四）发现严重、罕见的不良反应病例，应先经医护人员诊治和处理，并做好医疗器械的留样、保存和记录工作，在24小时内报告给本科不良反应联络员和医院医疗器械不良反应监测管理小组，其中死亡病例必须在8小时内报告。

（五）发现医疗器械严重不良反应或群体不良事件或死亡病例须在8小时内报告给本科不良反应联络员和医院医疗器械不良反应监测管理小组，并及时填写《山东大学第二医院医疗器械群体不良

反应报告表》。

（六）发生医疗器械使用不当，发生不良反应的相关人员应及时报告差错情况、患者情况，由医疗器械事故监测管理小组，鉴定和记录使用差错，填写《山东大学第二医院医疗器械调查表》，对收集数据的可靠性报道进行评估，制定医疗器械质量改进和安全使用的计划。 （七）对于重大临床使用医疗器械差错的不良反应，监测管理小组应马上进行事实记录和调查，核查和保留适当的器械证据（例如包装和标签），核查临床重大使用错误报告及相关的改正措施，并上报医院医疗设备管理委员会。

（八）医院医疗器械不良反应事件监

测管理小组安排专门人员及时收集、整理，并按规定日期向济南市医疗器械不良反应监测中心报告。一般医疗器械不良反应每月集中上报，新的或严重的医疗器械不良反应于48小时内上报，可疑死亡病例12小时内上报，群体不良反应立即上报。

四、医疗器械不良反应事件的改进管理

（一）医院医疗器械不良反应监测管理小组必须及时将各科室报告的医疗器械不良反应事件调查、分析、评价、处理。并将结果及时反馈到科室，做好科室的改进和整治工作。

（二）医疗器械不良反应监测中心必

须定期向各科室或者原报告人反馈济南市不良反应监测中心医疗器械不良反应评价信息。根据不良反应的评价信息改进科室工作。

（三）医疗器械不良反应监测中心必须定期向各科室反馈济南市不良反应监测中心关于其他医院的医疗器械不良反应评价信息。根据不良反应的评价信息改进医院科室工作，消除隐患。

应急管理

一、

制定医院风险评估程序及相应预案，界定不同风险级别的项目并做出控制风险的指引。

二、目的

使发生突发公共卫生事件、灾难性事件和技术事故等紧急事件时，医院能高效、有序地采取应急行动并使损失降至最低水平。

三、标准

（一）列出一份可能会发生在医院的潜在灾害事件清单，其中包括突发公共卫生事件、技术事件、人为事件和自然灾害事件等。

（二）对不同事件进行评估，评估项目包括：

1．不同事件发生的可能性。 2．不同事件的危害性。

3．对不同事件的应急准备程度。 （三）对上述三项评估项目实行量化

评分，评分标准按严重程度由高至低按数字顺序显示，具体标准如下：

1．事件发生的可能性：3分-2分-1分-0分

2．事件发生的危害性：5分-4分-3分-2分-1分

3．对事件的应急准备程度：3分-2分-1分

（四）以上项目的得分相乘计算总分，按由高至低顺序排列，该结果显示了医院最应重视，最应集中资源进行应急处理的一系列事件。

（五）定义行动优先级别的总分划分为：

1．高：30-45

2．中：10-29 3．低：1-9

（六）各项预案在执行中必须服从地方和上级主管部门的指挥，无条件服从地方和上级卫生主管部门的调动和安排。

（七）突发事件应急预案应坚持“预防为主、常备不懈”的方针，医院组织各方积极应对，同时开展突发事件的处理和应对培训项目，组织应急指挥小组启动相关类型应急预案，尽最大可能避免或减少人员和公共财产的损失。

（八）医院员工必须服从医院领导和突发事件应急指挥小组的调度。

四、本预案适用于因各种原因引起的

紧急突发事件。

五、根据本预案成立相关部门参与的紧急事件处理工作小组，负责紧急应对，并作为紧急事件应急处置的指挥系统，明确职责，一旦发生，立即启动处理系统，实施统一组织指挥。同时，领导组织负责事件的调查和报告。

附件：1.医院可能发生的紧急事件评估

2.突发事件应急报警电话 附件1

医院可能发生的紧急事件评估 紧急事件可能性 危害性 类别 威高 中 低 无 健胁康/生安混乱混乱混程度程度程命 全 分值 药品安全危害事件 公共卫生事件 医疗纠纷（事故） 核事故与辐射事故 3 2 1 0 5 2 4 4 高 一般 低3 2 2 3 2 3 1 5 信息网络突发事件 1 2 洪涝灾害 1 火灾 1 停水事件 1 停电事件 1 医用气体故障 食品安全事件 电梯意外事件 1 1 1 恐怖袭击 0 附件2 突发事件应急报警电话

事件类型 院内院外报报警电话 警电话 医疗纠纷（事故） 火灾 停水 医务部： 报警电话：护理部： 门诊部： 110 派出所： 保卫部： 火警：119 总务部： 市政服务热线： 停电 总务部： 电力客服电话： 医用气体总务部： 故障 电梯意外总务部： 上海三菱电事件 梯山东分公司维修电话： 信息网络信息中故障 心： 突发公共医务部： 山东省卫生卫生事件 厅应急办：67876252 洪水 总务部： 山东省卫生厅应急办：67876252 恐怖袭击 保卫部： 报警电话：110 派出所： 突发性核事故医务部： 环保举报热与辐射事故 线：12369 山东省卫生厅应急办：67876252 药品安全医务部： 山东省卫生危害事件 药学部： 厅应急办：67876252 食品安全总务部： 山东省卫生事件 厅应急办：67876252 备注：1.发生上述突发事件，在通知相关部门的同时，应报告医院总值班

（电话：）

2.标注“△”的电话为24

小时值班电话。

突发事件报告及信息发布制度

一、发生任何紧急事件，所在部门应在第一时间向相关职能部门及院办、保卫处等报告，以利于医院在最快时间内组织、指挥投入工作。

二、任何科室、人员均有责任和义务在投入紧急救援的同时，向医院有关部门报告。

三、有关部门在接到科室报告后，应立即组织相关人员投入工作，对现场进行勘察并详细记录。

四、事件报告应包括以下内容： （一）事件发生的名称、部门、联系人及电话；

（二）发生地点、时间；

（三）主要内容及经过。 五、任何广播、电台和外界机构要求采访时，应向医院领导报告；由医院领导或其指定人员接待、陪同新闻采访人员。采访应实事求是，切实维护病人的隐私权，要尊重病人习俗，遵守国家法律、医院的权利和规章制度。如需要，医院将定期发布消息，任何私自散布不负责任和未经证实的消息，医院保留追究其相关责任的权利。

突发事件应急处理指挥小组及职责

一、指挥小组成员： 组 长：、院长 副组长：副、副院长

成员单位：党办、院办、医务部、护理部、门诊部、设备部、保卫部、总务部、计财部、信息中心等部门负责人。

二、指挥小组职责：

（一）组织和领导突发事件的处理，使人员的伤亡和财产损失降至最低。

（二）教育员工学习各类应急预案和安全知识，提高员工对突发事件的应急处理能力和安全防范意识，防止突发事件的发生，积极参与应急处理。

（三）定期评估各类应急预案，宣传上级机构的指令，并初步制定应

急防范措施。

（四）收集、分析院内发生的突发事件，并制定和实施改进计划。

医院应急管理制度

为使医院能够顺利渡过灾害与突发公共卫生事件并降低造成的危害，特制定本制度。

一、建立并完善紧急状态管理预案与运行，并纳入整个医院管理的体系中。

二、制定各类突发事件（包括公共卫生事件、灾害与事故等）应急管理预案，并定期对全体职工进行系统的应急培训，开展针对性演练。

三、建立统一的应急指挥体系，

保证应急反应期间内部的协调以及内部与外部的协调，完善紧急人员召集、物资器材调配程序以及休息日、夜间、节假日的应急对策。

四、建立并完善承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务的应急管理，根据功能、任务、规模，设定贮备在区域性灾害与应急事件时的食物、药品的品种与数量。

五、明确各种人员如住院患者、门诊患者、家属、本院员工以及其他来院人员等，突发紧急意外事件的应急预案与措施，并有主持的职能部门。

六、院长是医院灾害与突发公共卫生事件应急管理的责任人，院领导班子是组织决策层，中层干部承担具体贯彻实施的职责。

突发公共事件应急预案

一、适用范围

本预案适用于突然发生，造成或可能造成社会公众身心健康严重损害的重大传染病、群体性不明原因疾病、重大食物、职业中毒以及影响公众健康的公共卫生事件的防控、治疗和发生其他因自然灾害、事故灾难或社会安全等事件，接上级行政部门指示承担医疗救援防控工作等。

二、突发公共事件医院应急组织

机构

（一）应急指挥小组 （二）应急处理专家组 （三）院内应急医疗救治队：以各科室二线听班人员组成。

（四）院外应急医疗救援队及预备队：

1．院外应急医疗救援队： 2．院外应急医疗预备队： 三、突发公共事件的信息报告、应急响应、协调救治流程

（一）院内处置流程 1．急救流程

报报科主任、报急诊科值班抢救处紧急组

2．传染病等异常事件处理流程

本接诊传隔离 医务部（日立即报告 应急立即报告 门当启动安置患者留院观医学处理死亡病确诊病死亡病无法排除尸检确诊直接根据卫回 解除观转至 （二）院外应急救援流程

四、突发公共事件应急反应的终

止

上级行通知 医务部（日报告 应急指启动应应急准集结准备规定时间内到达上突发公共事件应急反应的终止应在上级卫生行政部门组织有关专家分析论证并批准后实施。附件1

突发公共卫生事件中各部门职

责

一、应急指挥小组职责：负责应急事件处置的统一指挥和组织协调。在卫生厅指令和院突发事件应急处理指挥小组领导下，负责启动应急机制后的统一协调工作。

二、院长办公室职责： (一)协助做好突发公共卫生事件应急处理的综合协调工作。

(二)负责医院应急办公室组成部门职责界定。

(三)保证行政总值班工作制度落实。

三、办公室职责： （一）负责宣传、接待媒体，由医院指定人员对外通报或接受采访。

（二）负责标识的统一设计、制作。

（三）党办协助做好医务人员的思想政治工作，及对医务人员家属的解释与安抚工作，并协调解决实际困难。

四、医院总值班职责

(一)医院总值班由党政各职能部门负责人参加, 院领导实行轮流听班和查岗制度。参加医院总值班是

职能部门负责人的重要职责之一, 非特殊原因, 任何人不得拒绝参加。

(二)行政总值班负责处理医院非办公时间的行政、医务和临时重大事宜, 及时传达、处理上级批示和紧急通知, 签收机密文件, 对重大紧要情况应同时报告分管部门或主管院领导。

(三)认真、详细、真实的做好行政总值班记录。

五、医务部职责：

（一）负责组织救灾、反恐、中毒、各类传染病和放射事故等突发公共卫生事件中重大人员伤亡事故的医疗救治工作。

（二）负责全院范围内应急事件相关信息收集、整理、分析和通报，组织对报告的应急事件相关信息进行核实、确认和分级。

（三）负责组织医院突发公共卫生事件专家咨询委员会和卫生应急队伍，调配各专业医疗人员。

（四）定期对医疗队成员开展突发事件应急处理相关知识、技能的培训，定期进行突发事件应急演练，推广最新知识和先进技术，提高队伍整体应急处置能力。

（五）负责汇总年度医院应急工作预算，拟定医院物资储备、装备与设备的管理使用计划，并组织实施。

（六）根据公共卫生事件性质和上级指示选派医疗队，负责院内应急人员调配、管理。

（七）负责组织开展调查研究，为紧急事件处理提供决策依据。

（八）负责与临床科室负责人、应急队队员联络，并保持畅通。

六、护理部职责

（一）负责组织应急事件医疗救治中护理人员的调配。

（二）负责护理人员的突发公共卫生事件培训、消毒隔离技术及护理安全工作。

（三）配合医务部组织的应急队伍演练，加强医护配合。

七、门诊部职责

(一)协助组织应急事件的医疗救治，负责门诊区的布局、工作流程、人员安排。

(二)负责传染病疫情上报，进一步建立健全传染病预测预警机制，加强网络直报工作的管理。

八、医院感染管理科职责：负责指导、监督医院内现场控制、消毒隔离、个人防护、医疗垃圾和污物处理工作，防止院内交叉感染和污染。

九、人事部职责：

(一)派出人员的统计及分类管理。

(二)调配院内人力资源。

(三)任何人不得拒绝参加应急救治工作。

十、药学部职责?

（一）负责突发公共卫生事件治疗用及消毒用药品的采购储备供应； （二）参与药物治疗方案的制定； （三）参与药物安全性监测方案的制定；

（四）提供其他药学技术服务。 十一、设备部职责

(一)设备部保证重点部门设备完好，随时可用．

(二)随抢救进程及时提供所需设备。

(三)随时进行抢救设备的现场

维修。

十二、信息中心职责：负责突发公共卫生事件及相关信息收集、处理、分析和传递等，做好信息系统的维护，保证运行正常、信息准确。

十三、病案室职责：负责收集相关疾病的病例资料，整理、审核。

十四、总务部职责

(一)总务部保障抢救所需的战略物资及必要的日用品的供给。

(二)保证电力、热力、通风、水源的供应。

(三)保证通信畅通，并具有随时增加通信的能力。

(四)保证运输车辆的完好，未经

有关部门批准，不得随意调用急救车。

(五)保证临时设施的建设。 (六)总务部保证参与抢救人员的膳食供应。

十五、爱卫会职责：负责院内外环境卫生的清洁，必要时进行灭虫害处理。

十六、保卫部职责

（一）遇有突发公共卫生事件需划定隔离区时，保卫部及时提供人员，并设立专人进行保安，阻止无关人员进入隔离区，患者及可疑人员未经批准不得离开救治区域。

（二）遇有突发灾害事件及社会

治安事件时，保卫部门必须及时对通讯等公共设施、医疗设备采取保护措施。

（三）与门保持联系，实施对嫌疑人的监控。

附件2

群体突发事件救治流程 上 级 一、 大批创伤患者抢救流程门诊部、应急立即报告报告 报告 启动组织分手

重症相关科室

报告 上级 立即报告门诊部、报告 应急启动组织相关科室执行留

分手重症

二、急性创伤患者救治流程

急性入抢救室、首心立危及保窒息、氧立即液生迅速明确心电实验影像组 织 相

有手能60分手暂积极保再无手清除缝留观

三、大批食物中毒患者抢救流程

卫生大批食急诊科迅速检留取清除毒物 特效留分流住重症

报告 立即报告 报告 门诊部 医务部上级 立即报告报告 应急启动组织相关 四、大批中暑患者抢救流程

大批报告 上级 立即报告急诊 密切多参完善辅助检查： 门诊部、报告 应急启动组织相关科室会诊： 物理降温： 脱去衣物 药物降建立静脉通道： 分流留住重症

五、大批烧伤患者抢救流程 大批烧急诊科迅速检执行留上级 立即报告报告 报告 门诊部、应急启动组织分流患住相关科室重症

一、适用范围：在医疗过程中，医患双方对疾病治疗效果及其原因的认定存在较大分歧，患者及其家属对治疗工作极不满意，强烈要求追究医院及医务人员的责任，或者提出较大赔偿损失的医患纠葛。

符合下列条件之一的，为重大突发医疗纠纷事件，应遵照本预案积极稳妥地处理：

（一）患者死亡后，家属不按规定时间将尸体移至太平间或殡仪馆；

（二）纠集人员占据医院机关等，扰乱正常医疗、工作秩序，在医院内挂横幅、设灵堂、烧纸钱、放鞭炮等；

（三）故意毁坏公共财物，非法工作人员人身自由；

（四）患者或其家属有自杀、自残倾向，或危害他人人身安全。

二、组织机构及职责

(一)突发重大医疗纠纷处理领导小组：

组长：毕建忠

成员：孙强三、林兴凤、刘伟红、董传国、葛楠、贾红英、孟彦、李彤冰

职责是在最短的时间内控制医疗纠纷（事故）发展的趋势，处理好医患之间的冲突，调查事件的前因后果，得出结论及实施方案；向医院突

发事件应急处理指挥小组报告。

（二）医疗质量与安全管理委员会：讨论病例，制定治疗方案，进行技术鉴定，出具书面材料，与患者或家属分析、解释病情。

（三）医患协调办公室：配合职能部门与患者或家属沟通、协商，积极配合履行鉴定和诉讼程序。

三、处置原则

（一）依法管理，以人为本。坚持依法管理，保障正常的医疗工作秩序，维护医患双方的合法权益。

（二）统一领导，分级负责。在院领导的统一领导下，各部门各科室遵循“谁主管、谁负责”的原则，分

级负责，条块结合，密切配合，形成联动机制。

（三）快速反应，科学处置。一旦发生突发重大医疗纠纷，各有关科室要快速反应，采取果断措施，及时处置。

四、应急处理流程

发生重大医疗 报告 门诊部、医务部、护理部（日间） 了解情况 纠纷的科室 报告 保卫部 全程保卫工作 报告 （根据事态）当地门 行政总值班（夜间、节假日） 启动应急预案 报告 报告 突发事件应急处理指挥小组 科主任、护士长 医务部组织医疗质量与安全积极救治病人 管理委员会专家病例讨论，制稳妥处理事态 定治疗方案，进行技术鉴定 与患者或其家属商谈 积极配合 协商解决，争取达成共识 调查处理 达成共识 不能达成共识 建议患方通过鉴定和诉讼程序解决 终止应急预案 医患协调办公室与患方履行鉴定和诉讼程序 医疗技术损害处置预案

一、立即消除致害因素。技术损害一旦发生，发现者首先应当立即设法终止致害因素；当致害因素的识别和判定有困难时，应当立即请示上级医护人员指导处理，不可迟疑拖延。

二、迅速采取补救措施。密切注意患者生命体征和病情变化，积极采取有效补救措施，降低技术损害后果，保护患者生命健康。

三、尽快报告。技术损害一旦发生，必须立即如实报告。首先报告上级医师和科主任，情节严重者应当同时报告医务部、分管院长或行政总值班人员，重大技术损害必须同时报告院长，任何人不得隐瞒或瞒报。

四、组织会诊协同抢救

（一）患者损害较轻、不致造成严重后果时，立即暂停原医疗技术操作，当事科室要酌情组织科内会诊（由科主任或现场最高年资医师主持），根据当时具体情况采取适宜应急补救措施。同时做好患者保护性医疗措施，防止再次或继续发生医疗技术损害。

（二）科室负责人、医务部或行政总值班接到报告后立即组织相关技术专家会诊讨论，研究进一步补救处理对策，决定是否继续进行原医疗技术操作。医院和科室选派技术骨干根据补救对策及时处理患者，操作中应尽量避免或减少其他并发症。操作后，必须严密观察患者病情，防止发生其他意外情况。及时按规定整理材料，报医务部或分管院长。

（三）患者有生命危险时，立即抢救患者生命，同时上报科室负责人、医务部（或行政总值班）及分管院长，有关人员接到报告后，应立即组织相关技术专家抢救患者，必要时由医务部邀请外院专家会诊指导。待患者生命危险解除后，再进一步研究补救处理对策。及时按规定整理材料，报医务部及分管院长。

五、迅速收集并妥善保管有关原始证据，包括实物、标本、手术切除组织器官、剩余药品、材料、试剂、摄像和录音资料、各种原始记录等。

六、妥善沟通，稳定患方情绪，争取患方配合，防止干扰抢救和发生冲突。 七、如患者已经死亡，应在规定时限内向其亲属正式提出并送达书面尸检建议，并力争得到患方书面意见。

八、全面检查、总结教训，找出技术损害发生的原因，制定改进措施，修订制度，及时完善相关记录。

九、如存在医疗差错或过错，依照《医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定》等处理。随时做好医疗事故技术鉴定或应诉准备。

十、因技术损害构成医疗事故者，按照《医疗事故处理条例》规定程序进行处理。患方以不正当手段过度维权、聚众滋事、扰乱医疗秩序时，在耐心劝导和向卫生行政部门、门报警的同时，组织力量维护医疗秩序，保护医院设施。

十一、当发现技术损害与技术或药品器材本身缺陷有关，或同类损害重复出现或反复出现时，暂停使用该项技术或有关药品器材，并对其认真地进行研讨和重新评估，必要时报告上级卫生行政部门。

药害事件报告、处理流程

药害事件 药学技术服务组织协调救治立即救治科室主任 注：

一、药害事件：指突然发生，对社会公众健康造成或可能造成严重损害的重大药品质量事件、群体性药害事件、严重药品不良反应事件、重大制售假劣药品事件及其他严重影响公众健康的突发药品安全事件。

医 务 部药 学 部 应急领导小组重大药害事件卫生厅、药监局

二、药害事件的分级

（一）一级：重大药害事件。指药害事件在全院范围影响大，波及范围广，蔓延势头紧急，已经发生一人以上死亡、或者三人以上重伤、或者致人严重残疾、或者十人以上轻伤或者其他特别严重后果的事件。

（二）二级：较大药害事件。指药害事件在医院范围影响扩大，蔓延势头有升级趋势，已经导致一人重伤、或者五人以上轻伤或者其他严重后果的事件。

（三）三级：一般药害事件。指药害事件在一定区域内造成较大影响，危害较为严重，具有较为明显的

蔓延势头，已经导致一人以上、五人以下轻伤或其他严重后果的药品危害事件。

三、药害事件实行逐级上报的原则，紧急情况下或重大药害事件可越级上报。

突发性核事故与辐射事故应急预案

第一章 总 则 第一条 为有效防范突发性核事故与辐射事故, 及时控制污染，保障人体健康,促进社会经济持续快速发展，根据《山东大学第二医院突发公共卫生事件应急预案》（山大二院

院字〔2007〕19号），经医院研究，制定本预案。

第二条 本预案所称突发性核事故与辐射事故，是指突然发生的、造成或可能造成重大核与辐射污染，影响我院甚至全市、全省、全国经济社会稳定和政治安定局面的，有重大社会影响的紧急事件。

本预案适用于在我院发生的所有突发性核事故与辐射事故。

第三条 坚持“以人为本、预防为主、科学高效”的原则，依靠各级领导、专家、广大群众的力量，建立我院防范有力、指挥有序、机动灵活、协调一致的突发性核事故与辐射事

故应急处置体系，规范突发性核事故与辐射事故的应急处置工作程序，妥善处理突发性核事故与辐射事故，消除或减轻污染危害。

按照“分级管理、分级响应、条块结合”的原则，将医院的统一指挥、综合协调与各科室分工负责结合起来，根据突发性核事故与辐射事故的性质，由院务会研究决定启动应急预案。

第四条 任何科室和个人都有义务通过各种途径向突发性核事故与辐射事故应急指挥部办公室报告突发性核事故与辐射事故。

第二章 组织机构与职责

第五条 医院成立突发性核事故与辐射事故应急指挥部（以下简称应急指挥部），负责重大、特大突发性核事故与辐射事故应急工作。具体组成如下：

总 指 挥： 副总指挥： 成员：

工作职责：

（一）研究部署全院突发性核事故与辐射事故应急工作，制定和组织实施医院突发性核事故与辐射事故应急预案；

（二）负责组织、协调和指挥全院重大和特大突发性核事故与辐射事故应急处置工作；

（三）向上级主管部门报告医院突发性核事故与辐射事故相关情况；

（四）统一对外发布医院突发性核事故与辐射事故有关信息；

（五）配合上级相关主管部门做好调查处理工作。

第六条 应急指挥部下设办公室，办公室设在医务部。具体组成如下：

主 任：

副主任： 成 员： 秘 书： 工作职责：

（一）制定和修订医院突发性核事故与辐射事故应急预案。

（二）接到启动本预案紧急通知后，迅速组织相关科室具体实施。

（三）督导检查各科室全面、有序地落实应急指挥部安排部署的各项工作。

（四）负责报送突发性核事故与辐射事故处置工作中的各类信息，并写出全面详细的总结报告。

（五）及时收集、分析总结省内、外突发性核事故与辐射事故应急处置的信息资料，不断完善本预案。

（六）定期向有关主管部门汇报医院突发性核事故与辐射事故应急救援相关信息，及时上报重大变更事项。

（七）负责医院突发性核事故与辐射事故日常工作。

第七条 相关科室工作职责 各相关科室应配备必要的现场应急和工程抢险装备(如铅衣、铅帽、铅围脖、铅手套等)并造册登记，严格落实突发性核事故与辐射事故信息报告制度，设信息报告员，收集突

发性核事故与辐射事故信息并即时上报，各科室应急救护人员统一服从应急指挥部的调用命令。

总务部、保卫部负责应急交通保障工作，为应急工作提供快速、高效、顺畅的道路设施、设备、运行秩序等交通保障。根据工作需要，报应急指挥部同意后组织应急救援“绿色通道”；道路设施受损时应迅速组织有关部门和专业队伍进行抢修，确保交通顺畅。

医务部、医疗质量管理办公室、门诊部负责建立包括医疗救治资源分布、救治能力等的医疗动态数据库，负责人员的联系和安排，组织急

救车辆、医疗器械和医务人员；根据“分级救治”原则，按照现场抢救、院前急救、专科医护的不同环节和需要组织实施救护；负责应急工作中救护保障的组织实施。

医院感染管理科做好疾病控制和事故现场的卫生防疫工作，及时向现场指挥部报告人员伤亡、抢救和防疫等情况，必要时负责向上级部门或其他医疗机构求助。

保卫部负责制定事故状态下维持治安秩序的各种措施，包括人员集结、布置方案、值勤方式和行动措施等，并组织实施；加强对重点科室、

重点人群的保护，配合机关严厉打击各种破坏活动。

总务部、设备科、药学部负责必需的物资、器械和药品等的储存、调拨和紧急供应工作。建立健全应急救援物资储存、调拨和紧急配送系统，确保应急救援物资的应急供应；加强储备物资管理，防

止储备物资被盗用、挪用、流散和失效，并及时补充和更新；总务部负责联络水电等管理部门做好事故现场供电、供水工作。

第三章 预测与预警 第 突发性核事故与辐射事故应急工作坚持“早发现、早报告、早处置”的方针，并按照“分级负责、条块结合、逐级上报”的原则报送。

第九条 各相关科室负责人负责本科室的放射性污染防治工作，要配备必要的应急设备，并采取有效的防护措施，预防可能导致放射性污染的各类事故的发生，避免放射性污染

危害，及时消除突发性核事故与辐射事故的隐患。

第十条 按照突发性核事故与辐射事故严重性和紧急程度，分为一般（Ⅳ级）、较重（Ⅲ级）、重大（Ⅱ级）、特大（Ⅰ级）四级预警，分别用蓝色、黄色、橙色和红色标示。

一般（Ⅳ级）预警：事故后果局限在单一房间、实验室或其他建筑物内，丢失、被盗、失控4类、5类放射源。

较重（Ⅲ级）预警：事故后果局限在设施的边界之内，丢失、被盗、失控3类放射源或人员受超过年剂量限值的照射。

重大（Ⅱ级）预警：事故可能在设施边界之外产生明显影响，丢失、被盗、失控2类放射源或导致1人以上急性重度放射病或局部器官残疾（含截肢等）或10人以上急性轻度放射病。

特大（Ⅰ级）预警：事故可能产生国际原子能机构《及早通报核事故公约》中定义的越界影响，丢失、被盗、失控1类放射源或导致1人死亡或10人以上急性重度放射病。

第十一条 当突发性核事故与辐射事故已经发生，但尚未达到一般（Ⅳ级）预警标准时，医院预警；当达到一般（Ⅳ级）预警标准时，医院

立即启动应急预案，并向卫生厅、环保局、报告；当超过一般（Ⅳ级）预警标准时，尚未达到较重（Ⅲ级）预警标准时，医院向卫生厅、环保局、预警并立即上报；当达到较重（Ⅲ级）预警标准时，医院立即启动本院突发性核事故与辐射事故应急预案，并向卫生厅、环保局、报告；当超过较重（Ⅲ级）以上预警标准时，医院立即启动和组织实施山东大学第二医院应对突发公共卫生事件应急预案，并立即上报卫生厅、环保局、。

第十二条 在院内发生的突发性核事故与辐射事故，如涉及或影响

到医院以外的地区，医院将相关情况及时通报有关行政部门并做好协调工作，如有港、澳、台或外籍人员伤亡等情况时，医院按规定上报省和有关部门。

第四章 应急响应 第十三条 迅速报告。一旦发现突发性核事故与辐射事故，知情科室和个人要立即向应急指挥部办公室（正常工作日）或行政总值班（夜间及节假日期间）报告。

第十四条 快速出击。应急指挥部立即召集紧急会议研究部署应急工作，并迅速赶赴现场，成立现

场指挥部，组织成立应急救援队伍，指挥协调应急工作。

第十五条 指挥有序，明确分工，快速有效，全面开展应急工作。现场指挥部根据污染事故的实情及上级领导的指示，组织、指挥参与应急工作科室相互协调配合，控制污染事态。对各科室工作做出明确分工，做好人员疏散和安置工作，安抚民心，稳定局面，尽快消除污染危害。防止污染事件“放大效应”和次生、衍生灾害。

突发性核事故与辐射事故处置程序为：

（一）控制现场：初步确定污染性质和控制范围，划定警戒范围,迅速布控现场，禁止无关人员进入。现场指挥部安排有关科室相互协作，协同作战。

（二）现场调查：应急指挥办公室按照现场指挥部的安排部署，迅速展开监测布点和摄像、拍照等调查取证工作,确定事故发生的时间、地点、原因、污染物种类、性质、数量,已造成的污染范围、影响程度及事发地地理概况等情况。

（三）情况上报：现场指挥部负责人按照1小时速报、24小时确报的

要求,及时向卫生厅、环保局、报告已掌握的重要情况。

（四）污染处置：根据调查取证和现场监测结果，结合专家组意见, 现场指挥部确定事故影响范围内的污染物处置方案,减少污染危害。

（五）污染警戒区域划定及应急状态的终止：现场指挥部经上级有关部门批准后，宣布终止应急状态。并写出应急处置工作的详细书面报告，报卫生厅、环保局、。

（六）信息发布：现场指挥部组织专家拟写并汇报上级有关部门，经批准后发布。

（七）污染跟踪：应急指挥部结合现场指挥部和专家组意见确定污染事件可能长期存在的潜在或间接危害及社会影响，对污染危害实施跟踪调查、监测,直至危害消除。

第五章 后期处置 第十六条 奖惩：对在突发性核事故与辐射事故应急工作中各个环节有突出贡献的工作人员给予物质或精神奖励；对应急工作中出现过失行为及应急工作中畏缩不前的工作人员，视其情节轻重分别给予处分，对犯有严重过失，造成严重后果、构成犯罪的，要移送有关部门依法追究法律责任。

第十七条 事故责任处理：在开展突发性核事故与辐射事故应急工作的同时，应急指挥部协助配合卫生厅、环保局、对事故责任人进行调查。

第十 应急工作结束后，应急指挥部要根据具体情况的要求，迅速采取措施，尽快恢复正常的工作秩序。

消防应急预案

一、适用范围：

本预案适用于全院范围内的各科室、单位平时进行的消防应急演练及发生消防紧急状况时的现场处置。 二、应急机构组成：

医院设立消防突发事件领导小组（见附件），作为医院消防安全应急工作的指挥机构，领导小组下设办公室和通信联络组、灭火行动组、引导疏散组、安全防护救护组四个分组；领导小组办公室设在保卫部，具体落实领导小组的命令，负责对消防突发事件指挥处置，全面协调突发事件的抢险工作，各行动组按分工开展工作。

三、报告时限：

发生消防紧急状况时，发现初期火灾的人（当班人员）除立即组织扑救外，根据火势情况及时报警（119，院内5119）；

若不是当班人员（特别是夜间无人值守的楼层或单位）发现火情要立即报警（119，院内5119），消防监控室人员接警后按照平时训练有素的火警处理流程立即启动，及时上报保卫部负责人，保卫部负责人根据火势情况及时上报院领导。

四、现场指挥系统的确定： 发生消防紧急状况时，起火楼层（部位）由当班的科主任、护士长或班组长（职能部门负责人或班组长）进行现场指挥；保卫部门工作人员到达后，现场指挥权交由保卫部；、消防部门工作人员到达后，所有人员均服从、消防部门的指挥。

五、任务分工：

发生消防紧急状况时，起火楼层（部位）当班的工作人员按照平时明确的（排班表中确定）应急疏散中的任务分工迅速组成灭火行动第一梯队进行灭火及疏散人员等处置。

志愿消防队及起火楼层（部位）附近楼层工作人员作为灭火行动第二梯队，首先由志愿消防队按照平时训练时明确的分工负责参与灭火及疏散工作，附近楼层工作人员在疏散本楼层人群后，作为后备力量进行增援。其余楼层（部位）工作人员在疏散本楼层（部位）人群后，会同其它部位工作人员作为灭火行动第三梯

队，根据现场情况做好增援准备。

无人值守楼层（部位）发生火灾时，第二梯队接警后迅速到达现场组成第一梯队进行扑救及疏散等现场处置。

六、消防应急预案四个分组的处理程序

（一）报警和接警处理程序： 1．发现初期火灾的人要大声呼喊提醒人们灭火和疏散。

2．及时拨打“119”火警和单位电话“5119”(消防值班室)、“5110”（保安值班室、院志愿消防队）、“5219”（保卫部）,报明起火部位、详细地址、着火部位、火势大小、有

无被困 人员、报警人姓名及电话。

（二）应急疏散的组织程序和措施：

1．引导病员从安全通道迅速疏散。

2．逐个房间检查是否有遗漏人员。

3．以护士站为中心向两侧通道疏散，防止拥挤踩踏。先引导病员撤离，后疏散其他人员。

（三）扑救初期火灾的程序和措施：

1．灭火行动组必须熟知消防水龙及消防器材的位置。

2．发生火灾时， 灭火行动组迅

速就近提取灭火器赶到起火部位进行灭火。

3．切断电源，关闭氧气阀门，清除火源周边的可燃物。发生火情后，消防监控室值班人员要及时通知配电室及供氧站工作人员快速到达现场，负责处理现场及附近楼层（部位）电源及氧气阀门。

4．灭火后，彻底清理火场，防止复燃，保护好现场，便于调查。

（四）通讯联络、安全防护救护的程序和措施：

1．熟知有关部门和单位领导的联络方式，及时通报情况。

2．向“119”报警后，派人到院

门口引导消防队进入火场。

3．划定警戒区，禁止无关人员入内。

4．及时将易燃易爆、贵重物品撤离火场。

5．将伤员及时送至无火情科室进行救治。

七、消防监控室处理程序 值班人员（24小时）接警后迅速赶往现场进行确认，根据火势情况及时报警（119）及上报保卫部领导，通知院内志愿消防队及配电室、氧气站等部门人员前往增援；同时启动泵房及自动喷淋系统进行灭火，密切监控整个救火过程中设备的运行情况。

附件

消防应急指挥组成员及联络方式

总 指 挥： 副总指挥： 成 员：

保安班志愿消防队成员名单 组 长： 副组长： 成 员： 岗位职责：

1.班前班后检查用电设备、照明是否正常，有无私自用火、用电。 2.安全通道是否保持通畅。 3.消防设施是否完好，有无挪用。

灭火器使用方法及检测方法

1.提、拔、瞄、压。 2.外观及软管是否完好。

3.压力指针是否在绿色以上区域。 4.是否在有效期内。

迅速按照消防预案组织灭火 火势较小时，灭火行动组应用病 室内的消防器材和自来水积极灭火 发现火情后 各科室根据消防要求成立灭火组织机构：灭火行动组、通讯联络组、疏散引导组、安全防护救护组 呼叫相关人员。迅速成立各灭火小组，分别组织灭火及报保卫部或行政总值班 通讯联络组到门口带领消防车进入火场 灭火行动组迅速就近提取灭火器，赶到起火部位灭火 火势猛烈时，立即报火警“119”或单位电话“5119”，并告知准确方位 住院期间指导患者及家属防护、逃生方法 疏散引导组立即组织 能下床患者以护士站为中心向两侧通道疏散，防止拥挤踩踏 安全防护救护组负责组织将不能下床的患者抬至安全地带 关闭邻近火情房间的门窗，以减慢火势蔓延速度 根据患者病情，指导患者及家属采取不同的逃生方法进行撤离（禁止使用电梯梯）

切断电源，关闭氧气总阀门，撤出易然易爆物品 逐个房间检查是否有遗漏人在保证个人安全前提下，积极抢救贵重仪器、物品及有价值的资料，保护财产 保护现场，便于查明火灾原因，灭火后仔细检查，防止死灰复燃 1、绳脱离法：当通道被火封死，可用结实的绳子或将窗帘、床单撕成布条，固定于暖气管道等处，顺绳缓慢滑下 2、低层脱离法：被火困于二楼，可向地面扔些棉被、枕头等，手扒窗台，头上足下自然下滑，切勿高层跳离 3、隔离火场法:大火封门无法逃离时，用湿棉被等堵住门泼水降温；关闭所有门窗，使用手机等方法求援 4、毛巾保：把毛巾浸湿，捂住口鼻，尽量贴近地面爬行 处置恐怖袭击事件应急预案

一、适用范围

本预案适用于全院范围内可能或者已经发生的，需要处置或参与处置恐怖袭击事件的应对工作。主要包括：

（一）利用生物制剂、化学毒剂进行袭击。

（二）利用爆炸手段袭击。 （三）利用胁持单位领导和工作人员造成重大危害的。

（四）其他较大规模的恐怖袭击事件。

二、事件分级

恐怖袭击事件按照其性质、严重

程度、可控性和影响范围等因素，可分为四级：一级（特别重大）、二级（重大）、三级（较大）、四级（一般）。

三、处理恐怖袭击事件的基本原则

（一）统一指挥原则：在院和院领导的统一领导下，在处置恐怖袭击事件应急指挥部的具体指挥下，各相关部门充分发挥职能作用，密切配合，快速反应，高效、妥善地开展各项处置工作。

（二）减少损失的原则：最大努力和可能，最大限度地避免和减少人员伤亡，减少财产损失和社会影响。

（三）快速处置原则：采取一切

手段，快速反应及时处理。

（四）遵循法律原则：在处置恐怖袭击事件时，要依照法律办事。

四、领导机构

成立医院处置恐怖袭击事件应急指挥领导小组，成员如下：

组 长： 副组长： 成 员：

突击队：保安班突击小组 办公室设在保卫部。 职责：

1．负责组织协调反恐怖力量和资源，启动相应的应急预案，统一组织、指挥处置恐怖袭击事件。

2．执行反恐领导小组的决定，负责恐怖袭击事件应急处置工作的综合协调及相关的组织管理工作。

3．组织、指导应急队伍的培训与演练。

4．组织开展恐怖袭击事件的预防、宣传和教育。

五、处置预案：

（一）信息报告：保卫部负责搜集发生在院内，可能对我院造成重大影响的恐怖袭击事件的相关

信息。建立风险分析制度，对恐怖袭击事件信息进行收集、汇总、分析和判断，并及时报警和预警。

（二）报告时限：保卫部接到报警后，应迅速核实并立即按程序在5分钟内报告院领导和拨打报警电话：110．119．122．120。报告内容应当包括：报告单位、报告人或联系人、联系方式；恐怖事件发生地点和现场情况；事件所造成的人员伤亡和财产损失等情况的初步估计。

（三）先期处理：应急指挥领导小组接到报警后，在及时上报恐怖袭击事件信息的同时，要对事件进行先期应急处置，并根据需要组织相应力

量（保安班突击队、医务护理人员、总务基建工作人员等）开展紧急救援，全力控制事件的扩大。保卫部迅速对事件现场进行实施监控、封闭并上报事件变化情况。应急领导小组组织力量协助等部门立即对恐怖袭击事件开展侦察和调查工作，及时查清事实，收集证据，尽快恢复正常的工作和生活秩序，尽最大可能减少恐怖袭击事件带来的损失和影响。

（四）后期处置： 应急指挥领导小组根据整个事件发生情况，组织力量（医务、护理）及时救治伤员及转移物资（总务）；事后将整个事件处置情况整理完整后（保卫部负责）

上报院务会进行总结。危害医院公共秩序应急预案

一、病人/家属在医院内与医务人员吵架或，现场目击人员应立即通知保安班（5110）或保卫部（5219），必要时同时通知门诊部（5012）、医务部（5207），告知事发原因、地点。

二、当事人尽可能回避，不要正面冲突。

三、事态严重，无法控制时，保卫部或保安班长尽可能召集院内保安人员，赶往事发地点。

四、保卫部工作人员立即报警（110）与派出所联系，告知事件基本情况及地点。

五、保卫人员、现场医务人员或医务门诊工作人员尽可能将涉事方劝离现场，平息事态。

六、医务部及时向主管院长汇报事发原因、科室、当事人、事态进展。

七、出现殴打医务人员、投掷物品或破坏财物时，应及时坚决的制止。

信息网络突发事件应急预案

为提高医院处理信息网络突发事件的能力，形成快速、有效的应急工作机制，保证正常的医疗工作秩序，最大限度的减少信息网络突发事件的危害，保护医院及患者利益，维护医院和社会稳定，特制定本方案。

一、成立信息网络突发事件应急处理领导小组

我院信息网络突发事件主要分为信息内容安全事件和设备设施故障事件。信息内容安全事件应急处理领导小组组长由分管院领导担任，副组长由办公室主任担任，工作组成员由院办、医务部、护理部、门诊部、保卫部等部门主要负责人组成。工作组办公室设在办公室。

设备设施故障事件处理领导小组组长由分管院领导担任，副组长由信息中心主任担任，成员由医务部、门诊部、护理部、计财部、药学部、信息中心等部门负责人组成。

二、应急适用范围与启动 信息内容安全事件包括利用医院网络发送有害信息，可能造成严重后果的事件；窃取国家及卫生行政部门、医院保密信息。

设备设施故障事件适用于门急诊、医务、护理、药剂、检验、放射、收款、住院等临床医技科室和护理单元。一旦发生信息网络突发事件，信息中心立即组织相关技术人员到现场排查原因、解除故障。如超过15分钟尚不能判断恢复时间，信息中心主任应立刻向院应急领导小组汇报，启动应急预案。关停现有信息系统，启动应急服务器，进入应急状态。

三、应急工作准备

应急领导小组及各相关部门应强化应急意识、熟悉应急工作流程，准备手工操作用品并定期检查是否齐全。各窗口科室、医技科室负责人到现场及时处理特殊事件。门诊医师工作站及护士工作站应准备好各种纸质处方、检验、检查申请单等单据。住院处应准备手工住院单据、收据、押金证明。信息中心定期进行门诊应急服务器的维护、检查以及每日同步更新药品及收费项目数据，使其一直处于待机装态。

四、应急状态下工作方案 （一）信息内容安全事件

发生信息内容安全事件时，应急领导小组应深入调查研究，提出应急处置方案，下达应急处置任务，控制事态发展。日常工作中，要对医院网络信息实施监控、分析；跟踪国内外安全动态，结合监控数据，预警可能将要发生的网络安全事件；及时处置和制止重大有害信息在医院网络与信息系统大面积传播；研究对外公布、公开与事件有关信息的口径及发布时间、方式等。

（二）设备设施故障事件 1．门诊应急措施：

（1）门诊部接到应急通知后应立即协调各门诊科室，医技科室，窗口科

室做好准备，并安排导医在各个窗口科室，诊疗科室，医技科室指导病号就医以及解答相关问题，及时给予合适的解释。在门诊电子屏幕上显示因信息系统故障带来的不便，敬请谅解的公告内容。

（2）门诊医师站停止就诊卡使用，门诊医师接到应急通知后，业务传递走纸质单据，医师一律采取纸质手写方式书写处方、医嘱、病历、检查申请单等，并加盖自己的印章。

（3）挂号处及收款接到应急通知后，停止门诊医保相关业务，所有患者按普通病人流程处理。并在窗口位置放置“计算机故障”告示牌。患

者到门诊收款处进行就诊挂号，并打印挂号，持挂号去各个诊室就诊。患者需要交付药费、检查、检验等费用的，持手工处方到各相关科室划价，并在收款处缴费盖章，打印。应急服务启动前办卡但没有去诊室看病的患者重新挂号就诊。 应急结束后，收款人员应及时核对账务，如有问题应及时与信息中心联系。

（4）门诊药房接到应急通知后，在窗口位置放置“计算机故障”告示牌。患者持医师开的手工处方单到相应药房划价；药房人员根据患者在收款处打印的及盖章手工处方给

患者发药。应急期间不退药。应急结束后药房核对药品库存与账务，如有问题应及时与信息中心联系。

（5）门诊检验、放射等科室接到应急通知后，门诊检验开启单机版程序打印相关检查结果。患者持医师开具的手工检查单、检验单去放射科、检验科划价。相应科室医技人员根据患者在收款处打印的及盖章手工检查单、检验单给患者作相应检查检验。患者依据按时到相应窗口领取检查检验单

2．住院应急措施：

(1)住院部接到应急通知后，在窗口位置放置“计算机故障”告示牌，

并安排专人维持秩序，向病人做好宣传解释工作。暂停办理出院手续，入院病人采取手工入院（手工收据、手工押金单并盖章，手工记帐）。待系统恢复后再补录入院信息，并核对住院账务，有问题应及时与信息中心联系。

（2）住院医师站：病区医师接到应急通知后，应及时向科主任汇报，根据科主任意见做好应急措施。对需取药、检查检验及手术的病人开具手工单据，并签字盖章。应急结束后医师需往系统补录医嘱。

（3）住院护士站：病区护士接到应急通知后，应立即向护士长汇

报。护士根据医师开立的手工医嘱，手工抄写治疗单（输液卡，药卡，治疗单等）和领药单（包括病人姓名、床号、药品名称、规格、用法、用量。用药清单一式两联），手工抄写的各种单据需由第二名护士审核并签字确认。应急结束后，护士应及时往系统补录医嘱，并打印电子领药单，由药房确认，换回手工领药单。

（4）住院药房：住院药房接到应急电话后，改用手工发药，根据各病区手工领药单发药，并签字盖章留存。应急期间不退药。应急结束后药房核对药品库存与账务，如有问题应及时与信息中心联系。

3．信息中心应急措施：信息中心监测到系统异常或接到业务部门信息系统故障的消息后，立即现场排查，初步汇总，短时间内找出事故原因并估计恢复时间。如恢复时间超过15分钟，则立即向信息中心主任汇报，并告知原因及估计恢复时间。信息中心主任应立刻向院应急领导小组汇报，视情况启动应急预案，关停现有信息系统，启动应急服务器，并电话通知各窗口科室，临床医技科室进入应急状态。同时安排专人抢修系统，尽快使系统恢复正常。

信息系统故障排除后，信息中心主任应立即报告领导小组，由领导小

组决定是否停止“应急”。信息中心协助通知各部门停止“应急”。各部门应急结束后盘点，核对账务，补录医嘱等，有问题及时联系信息中心。

五：应急结束后，办公室和信息中心均应将事件原因及处理情况书面汇报，应急领导小组做应急过程总结，以便查找不足改进工作。

六：为强化应急意识，提高应急反应能力，应急领导小组每年至少进行一次应急演练。

突发停水事件应急预案

一、成立医院停水应急指挥小组：

组 长： 副组长：

成 员： 二、停水事件发生后，值班人员立即拨打市政热线电话 ，了解停水原因，向有关领导报告，同时通知重点科室部门，10分钟内提供医院应急水源，保证临床科室用水。

三、根据停水时间，必要时取消手术或择期手术，视病人不同情况有组织的疏导病人转院或离院。

四、根据情况统一购买桶装矿泉

水、纯净水，优先急诊科、手术室、重症医学科、血液透析中心和负压吸引用水，关闭和停用其他一切用水。

五、停水工作流程：

突发停水→拨打市政热线电话 →总务部/行政总值班→开启备用水源→切断其他出水点→保证重点部门用水

六、应急联系电话：，应急联系人：

为应对不可预见的突发性事件造成任何一路供电系统突发停电或突发性自然灾害造成两路供电系统全部停电时，医院能够正常运转，重要部门在最低限度内正常供电，特制定本预案。

一、成立医院停电应急指挥小组： 组 长： 副组长： 成 员：

二、停电应急指挥小组职责： 1．掌握各科室病人仪器使用和病人病情、手术情况，确保病人安全。 2．在电力未恢复前，尤其是发生在夜间，组织力量加强巡视，通知病人

家属保持安静及留在原位，防止混乱而导致其他突发事件的发生。 （1）协调医疗、护理工作，加强重症医学科，急诊科人员，病房尽可能增加人员，以满足病人治疗、合理需求。

（2）停电影响通信设施时，设置固定的指挥中心，组织人员进行部门间的联络。

（3）必要时向上级主管部门报告情况，争取社会各方面的支持，请求救援。

（4）停电时间达10分钟时，应急小组发布启动应急预案，由组长或组长授权的副组长宣布。

三、各部门职责：

1．供电值班人员发现异常后立即与市供电公司联系，要求快速供电，并立即向上级领导和行政总值班报告，坚守岗位，加强检查，并做好保护工作。

2．医务部通知临床各科室医护人员做好病人的稳定工作。

3．院办负责向上级主管部门报告。 4．护理部根据停电情况，视病人不同情况有组织地疏导病人离院或转院。

5．总务部做好内部协调，及时、快速地向停电应急指挥小组汇报停电应急进展情况，组织相关部门采取应

急措施，保证院内局部停电10分钟内恢复供电。

6．门诊部负责疏导门诊病人，通知收款处、药房等启动人工操作程序。 7．保卫部做好全院安全保卫和人员撤离的疏导工作。

四、服从停电应急指挥小组的统一领导，根据情况发展，优先确保重症医学科、手术室和急症科的用电。 五、科室应急储备：各科室、各楼层备用应急照明灯二只，手电筒五支，电池若干，蜡烛若干。 六、应急联系电话：95598（全国电力专用电话），应急联系人：。

附件：突发停电事件报告处理流程

附件：

突发停电事件报告处理流程

突发停电故障 停电应急指挥小组 配 电 室 院 办 医 务 部 总 务 部 护 理 部 手 术 室 ICU 急 症 科 门 诊 部 保天 桥 供 电 局 报告 上级 主管 部门 应急 供电EPS 各 病 房 各部 突发医用气体故障应急预案

一、成立突发医用气体故障应急指挥小组： 组 长： 副组长： 成 员：

二、在液氧供氧的正常情况下，一套设备正常使用，另一套设备始终处于备用状态。压力保障在0.4-0.7公斤之间，如果贮槽罐中的一只出现故障，可以切换到另一只使用。 三、如果液氧贮槽两只同时出现故障，将备好的氧气瓶立即送到临床各科室。

四、如果出现停气故障，值班人员

立即向手术室、重症医学科、急症科等临床科室报告，同时向应急小组报告。

六、应急联系电话：，应急联系人：。 突发食品安全事件应急预案

一、成立突发食品安全事件应急指挥小组： 组 长： 副组长： 成 员： 二、适应范围：

一、发生任何紧急事件，所在部门应在第一时间向相关职能部门及院办、保卫处等报告，以利于医院在最快时间内组织、指挥投入工作。

二、任何科室、人员均有责任和义务在投入紧急救援的同时，向医院有关部门报告。

三、有关部门在接到科室报告后，应立即组织相关人员投入工作，对现场进行勘察并详细记录。

四、事件报告应包括以下内容： （一）事件发生的名称、部门、联系人及电话；

（二）发生地点、时间； （三）主要内容及经过。 五、任何广播、电台和外界机构要求采访时，应向医院领导报告；由医院领导或其指定人员接待、陪同新闻采访人员。采访应实事求是，切实

维护病人的隐私权，要尊重病人习俗，遵守国家法律、医院的权利和规章制度。如需要，医院将定期发布消息，任何私自散布不负责任和未经证实的消息，医院保留追究其相关责任的权利。

医院应急管理制度

为使医院能够顺利渡过灾害与突发公共卫生事件并降低造成的危害，特制定本制度。

一、建立并完善紧急状态管理预案与运行，并纳入整个医院管理的体系中。

二、制定各类突发事件（包括公共卫生事件、灾害与事故等）应急管理预案，并定期对全体职工进行系统的应急培训，开展针对性演练。

三、建立统一的应急指挥体系，保证应急反应期间内部的协调以及内部与外部的协调，完善紧急人员召集、物资器材调配程序以及休息日、

夜间、节假日的应急对策。

四、建立并完善承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务的应急管理，根据功能、任务、规模，设定贮备在区域性灾害与应急事件时的食物、药品的品种与数量。

五、明确各种人员如住院患者、门诊患者、家属、本院员工以及其他来院人员等，突发紧急意外事件的应急预案与措施，并有主持的职能部门。

六、院长是医院灾害与突发公共卫生事件应急管理的责任人，院领导班子是组织决策层，中层干部承担具体贯彻实施的职责。 人员紧急替代制度与程序

一、门、急诊人员紧急替代制度

（一）门诊工作人员替代制度 1.普通门诊若不能出诊，本人于开诊前及时通知本科室主任安排其他人员出诊。

2.专家门诊若不能出诊，本人于开诊前及时通知本科室主任安排相应职称的人员出诊。进入门诊预约系统的专家须提前1天以上向门诊部申报。

3.临床医技科室值班人员若不能出诊，本人提前通知本科室主任安排其他人员出诊。

4.门诊部发现缺岗时，通知科主任及时安排相应人员到岗。

（二）急诊工作人员替代制度

1.值班人员在值班期间本人如遇突发情况，及时报告本科二线、三线或科主任安排相应人员到岗。

2.人员未到岗，人员不能擅自离岗。

3.8小时以外或节假日急诊科有急诊患者需要会诊发现相关科室人员缺岗时，应及时通知总值班及相关科室主任安排相应的人员到岗应诊，不得延误急诊病人的诊治工作。

二、病房人员紧急替代制度 （一）白天：如因工作繁忙而人员不足，或当班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时，有其下一级医师替代完成；若后者没有能力完成该

诊疗操作，则需向科主任报告，请求派相应的人员替代，如有必要，可报告医务部或院领导，予以协调解决。

（二）夜间及节假日：当遇到人员不足，或当班人员因故不能坚持完成工作时，由当班人员负责联系本科室二线值班人员接替，并报告科主任，如有必要可报告医院总值班或院领导，予以协调解决。

（三）各临床医技科室必须安排上级医师二线值班或听班。

三、手术人员紧急替代制度 手术中若发生手术人员，尤其是术者因某些意外情况不能坚持完成手术时，由其下一级医师（第一助手）

替代其完成手术；若后者没有能力或资质完成该手术，则需向其所在的科主任或专业组长报告，请求派相应的医师上台，必要时汇报医务部协调解决。

各临床医技科室要结合本科室人员、床位等具体情况，合理安排科室二线值班人员或听班人员，确保科室人员不缺岗、不空位，保障医疗工作紧张有序进行。

四、其他岗位紧急替代制度 其他辅助岗位、职能部门值班人员出现紧急或意外情况，原则上按照“谁排班、谁协调”的要求，由各部门和科室安排替代人员，必要时由负

责人向分管院领导汇报。