・３０８・ ２０ｉ０年第３１卷第４ ｒｒ 』 ｎｉａ ａｎｄ Ｌｕｍｂｏｄｖｎｉａ ２０１０．Ｖｏ１．３ｌ Ｎｏ．４ 临床报道。 经骶管冲洗防治腰椎管内粘连的临床研究 丁建华‘，丘继觉 ，将会平ｓ，汤伟，周小勇，何翠花 （湖南省株洲市二医院脊柱专科，４１２００５） 关键词：腰椎手术；经骶管置管；硬膜外冲洗；椎管内粘连；腰椎手术失败综合征 中图分类号：Ｒ６１４．４２ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００５—７２３４（２０１０）０４—０３０８—０３ “椎饭切除减压”是手术治疗腰椎 状、体征并进行相应视觉模拟评分 功能进行评分。 间盘突出、椎管狭窄、腰椎滑脱等脊柱 （ｖｉｓｕａｌ ａｎａｌｏｇ ｓｃａｌｅ，ｖＡｓ）及症状、功能 采用ＳＰＳＳＩＯ．０统计分析软件。评 疾患中的常规步骤，但部分病例椎板切 ＪＯＡ（２９分法）评分。 分结果比较用秩和检验进行统计学处 除部在术后愈合过程中所形成瘢痕组 ｉ．２治疗方法 理，Ｐ＜Ｏ．０５为有显著差异。 织可突入椎管，造成医源性椎管狭窄。 １．２．１手术方法所有手术均行腰椎 ２结果 当瘢痕与神经根外膜或硬脊膜形成粘 后路手术并随机分为治疗组（术后行经 ２．１腰痛评分治疗后两组患者腰痛 连、产生压迫时，可使腰腿疼痛症状复 皮经骶管置管冲洗组）和对照组（术后 均有减轻，治疗组部分病人治疗后第 发，导致手术失败，即出现“下腰部手术 未行经皮经骶管置管冲洗组）。 ．２～３天腰痛基本消失。治疗后第一周 失败综合征（ｆａｉｌｅｄ ｂａｃｋ ｓｕｒｇｅｕｒ ｓ、ｔｎ— 对照组手术方式：３Ｏ例患者对照 末，治疗组腰痛明显减轻（Ｐ＜０．０５）。治 ｄｒｏｍｅ，ＦＢＳＳ）”。其发生率高达６％ 组患者中３例行单节段推间盘突出髓 疗组及对照组在治疗后一月疼痛均有 一ｌ５％『ｌ１。如何防止椎饭切除术后硬膜 核摘除惟板减压术，２例行双节段椎问 减轻，但治疗组腰痛明显轻于对照组 圈瘢痕粘连成为Ｕ前脊柱外利领域亟 盘突 髓该摘除椎顿减压跬弓板 内 （Ｐ＜Ｏ．０５）。Ｉ司样术后半年及一一年治疗 待解决的难题之一。本文对２００８年１ 固定术，ｌ２例行腰椎滑脱复位椎板减 组崾痛明显轻于对照组（Ｐ＜Ｏ．０５．见表 月一２００９年２月收治腰椎疾病并经后 压内固定术，ｌ３例行崾椎骨折复位椎 １）。两组间疗效比较治疗组明显优于 路手术的６０例患者进行回顾性分析， 板减压内崮定术。且所有手术患者均行 刘照组。 旨在探求一种防治惟管内粘连、减少 手术切口内置管引流。 ２．２腿痛评分治疗后第一周，两组 ＦＢＳＳ发生的经济可行的方法。 治疗组手术方式：３０例治疗组患 均有明显改善（Ｐ＜Ｏ．０５）。术后半年、一 ｉ材料与方法 者（包括３例单节段突出并椎管狭窄， 年治疗组腿痛明显轻于对照组（Ｐ＜０． １．１ 临床资料 研究对象为２００８年 ２例为双 段突ｉ ｉ－椎管狭窄，１２例为 ０１，见表２）。两组问疗效比较治疗组明 １月一２００９年２月收入我院我科阻… 腰椎滑脱并稚管狭窄，１３例为崾椎外 优于对照组。 Ｈ一主＿，Ｊ ＩＪ『ｌｊ行手术治疗的６（）训腱惟 ｆ’ｊ骨折）均于以行刈照组卡Ｈ应术式，并 ２．３ 腿抬高试验评分治疗后第一 后路手术患者，其ｒ 包括单节段、多 均 手术ｑ１予以经皮 骶管首管达手 周，两组直腿抬高度数均增强（尸＜ｏ．０５）。 段惟问盘突ｌ｛Ｊ，腰椎滑脱，愎摊外伤骨 术卡侉『本水平的硬膜外腔，同时行手术切 治疗后一年治疗组直腿抬高试验明显改 折等需行后路并椎板减压患者（伴有脊 口内置管引流。 善（Ｐ＜Ｏ．ＯＩ，见表３），两组间疗效比较治疗 髓损伤并截瘫及其他因素可能造成偏 １．２．２术后处理埘照组：术后常规抗 组明显优于对照组。 倚的患者除外）。其中男３６名，女２４ 炎、脱水、消『ｊｌｌ１、护 等对症治疗。 ２．４症状、功能ＪＯＡ评分治疗前两 ，平均４４．１３岁。６圳为单节段突 ㈨｛ 治疗组：术后常规埘症治疗的同ｆＩ１『 组症状、功能ＪＯＡ评分无统计学意义 椎管狭窄（１ 一 ４例；Ｌ ～Ｓ．２例）．４例 连续３天行经骶管 硬膜外管伤口滴注 （Ｐ＞０．０５），治疗后两组评分均有改善 为双 段突ｆＩ； 椎管狭窄（Ｉ 与 ｆ盐水ｌ００ｍｌ＋地塞米松１０ｍｇ）冲洗治 （Ｐ＜０．０５），其中治疗组较对照组改善明 ｋ～ｓ．），２４例为腰椎滑脱并椎管狭窄 疗，并由伤口置管接床旁负压瓶引流。 。半年后治疗组症状、功能ＪＯＡ评分 （１ １６例；Ｉ ８例），２６例为腰椎外伤 １．３观察指标、评价及统计学处理 明显优于对照组（Ｐ＜０．０５，见表４），两组 骨折。详－￣ｔｔｌＭ录所有患者术前、术后１ 阴组患者均于治疗前后观察记录 ＩｕｌＪ疗效比较治疗组明显优于对照组。 ．『Ｉ｝Ｉ，术后１月，术后６月，术后１年的症 腰痛、腿痛的视觉模拟评分（ｖｉｓｕａｌ ３讨论 收稿日期：２０ １０—０３—０８：修订日期：２０ｌ０—０４—３０ ａｎａｌｏｇ ｓｃａｌｅ，ＶＡＳ）。腰痛、腿痛ｌ０分为 自１９００年Ｓａｃｈｓ和Ｆｒａｎｋｅｌ首次 作者简介：ｒ建华（１９７０一），男，湖南籍，剐主任医 最痛，０分为不痛；Ａ腿抬高试验０度 报道全椎板切除术治疗腰椎管狭窄并 帅，剐院Ｋ，２００９年德刚留学医生 为０分，９０度为９分。并参照Ｈ本骨科 获得较好的临床结果以来，这一术式逐 研究方向：脊扯伤病－－／￣，ｌｆ）ｉ骨科 学会（ＪＯＡ）１ ９８４年制定的腰腿痛疗效 渐被人们所认识，传统的椎间盘摘除常 电 话：ｌ３９７３３２７２８０ 电子信箱：ｄｉｎｇｊｉａｎｈｕａ８８８８＠ｌ２６｜ｃ０ｍ 标准（２９分法）将患者手术前后症状及 采刚椎板切除，包括全椎板切除和半椎 墅壁缝盘查 鱼尘垫 ！鲞筮 ： 』 婴生 血 翌！ ｙ Ｑ！ 尘：！ ！！：堡 ・３０９・ 表１两组患者治疗前后腰痛评分比较（ ） 圣ｉｄ伤的部位、强度、损伤前后机体的机 能状态则会影响炎症反应的强度。研究 表明，腰椎后路手术行椎板减压．髓核 ．０５ ４ 尸＜０．Ｏｌｖｓ．术前；ＡＰ＜Ｏ．０５ｖｓ。对照组 板切除，神经根暴露充分，减压彻底，间 内应用几丁糖、医用生物蛋白皎或游离 盘摘除方便，本术式对于型间盘突 脂肪移植等，可有效减少组织粘连，彻 …、椎问盘突出合并椎管狭窄，腰椎滑 底止ｍ，防止术后血肿形成。综合冈内 脱合并椎管狭窄及腰椎骨折合并椎管 外各学者的研究可看出ＦＢＳＳ的发生 狭窄的所有患者均适用。然而随着此类 与以下２大凶素有关：（１） 创伤椎板 手术的普及以及手术患者的增多，术后 切除术后所引起的医源性创伤，在术后 出现ＦＢＳＳ的患者亦越来越多６现在 切除部分修复过程中，血肿机化、瘢痕 ＦＢＳＳ是腰椎手术常见的并发症，其发 产生并形成压迫是发生ＦＢＳＳ的病理 生率依各地各医院技术水平有所不同， 基础。而手术切除或损伤椎板、黄韧带、 总的来说约有１０％～４０％的患者术后原 骶脊肌、周围脂肪等天然的钢性阻隔物 症状持续存在或症状复发刚，甚至出现 组织，破坏了脊柱后部结构的完整性和 术前没有的症状，如大小便障碍、腰背 稳定性 ，失去丁有效阻止椎板切除膜 或下肢肌肉萎缩、无力乃至足下垂、不 向椎管内前移再生，引起硬膜及神经根 能站立或行走以及性功能障碍等。 粘连成为ＦＢＳＳ发生的必要条件。许文 ＦＢＳＳ已经受到国内外众多学者的关 根等［研究发现手术创伤可致局部疤痕 注，Ｌｉｄａｔ４１等报道腰椎后部结构切除后 组织广泛粘连，呈束带压迫神经根及硬 导致临床症状加重的主要原因是硬膜 膜，也可出现黄韧带肥厚，继发椎管狭 外粘连、瘢痕及异常骨痂的形成。国内 窄。（２）炎症根据Ｒｏｂｅｒｔｓｏｎ的理论可 学者对防粘连的隔离物进行了大量的 知ＦＢＳＳ的发生是手术局部损伤、血肿 临床试验及研究，张斌等【 研究发现腰 形成及炎症反应综合作用的结果嘲。创 椎手术巾尽可能保留硬膜外脂肪，椎管 伤后的修复本身就是炎症反应过程，而 摘除及内同定安装时常需要剥离、罕批 神经根而导致神经根水肿；甚至部分患 者术前就处在神经损害的临界状态，有 的已经ｆｌｊ现神经损害，手术时的震动、 牵托、值人物安置等刺激均加重神经根 及硬膜袋的炎性反应及粘连。在组织形 态学上，部分神经纤维尚未坏死，而足 处于水肿及相应的继发性改变期，出现 微循环障碍、脂质过氧化反应等继发性 损害，这往往会一定程度地造成术后神 经根水肿。因此如何防治术后椎管内粘 连已成为避免腰椎术后ＦＢＳＳ的关键。 激素类药物能减轻脊髓损伤后的 继发性水肿ｌ９ｌ，也能减轻神经根受压后 的继发性水肿，上世纪６０年代被应川 于临床。研究显示ＤＸＭ能显著降低脊 髓再灌注损伤，并能减轻组织水肿，改薄 局部微循环，具有一定的增懂｝｝｝ｆ经兴 性作用，并能有效减轻术后准管ｒｑ￣＇ｉ连， 降低手术后的神经损伤，减轻术后疼痛． 改善愈后，提高治愈率。本次研究中对症 治疗组予以盐水１０Ｏｍｌ＋地塞米松１０ｍｇ 经皮经骶管置硬膜外管伤口滴注冲洗治 疗，并由伤口置管接床旁负压瓶引流，结 果与埘照组卡Ｈ比取得了良好疗效 本研究钠取６０例腰椎 路手术患 者随机分为两组（治疗纠及埘照组），为 丁排除ｆ术医师不同所引起的偏坶，所 有患者的手术均ｆＩ１同一医师主刀，术后 由同一医师治疗。研究表明：所有患者 术后腰腿痛的症状及直腿抬高试验均 有听改善，但从近期（术后１月）及远期 ｆ术后１２月）的ＶＡＳ评分及ＪＯＡ评分 比较结果可知治疗组较列‘照组的症状 改善明显，由此，我们得出了腰椎后路 手术中经皮经骶管置管行术后硬膜外 冲洗技术可以明显防治椎管内粘连，从 而可大大降低ＦＢＳＳ的发生。 综上所述，腰椎后路手术巾经皮经 骶管置管行术后硬膜外冲洗的术后近 期和远期疗效均比未经置管冲洗的疗 效要好。由此经皮经骶管置管行硬膜外 冲洗技术是防治腰椎后路术后椎管内 粘连、降低ＦＢＳＳ发生率的良好、经济、 ・３１０・ 颈腰痛杂志２０１０年第３１卷第４期Ｐ Ｔｈｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｅｒｖｉｃｏｄｙｎｉａ ａｎｄ Ｌｕｍｂｏｄｖｎｉａ ２０１０，Ｖｏ１．３１ Ｎｏ．４ 可行的技术。 参考文献： ｆｌ】杨述华．实用脊柱外科学【Ｍ】．北京：人民军 医出版社。２００４．９０７—９１５． 【２】Ｒｏｓｓ Ｊｓ，Ｍａｓａｒ．ｃｋ ＴＪ，Ｍｏｄｉｃ ＭＴ．ｅｔ ａ１．Ｌｔｌｍｈａｒ ｓｐｉｎｅ：ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ａｓｓｅｓｍｅｎｔ ｗｉｔｈ ｓｕｒｆｎｅｅｃｏｉｌ ｓｕｒｇｅｒｙｌＪ］．Ａｃｔａ Ｏｎｈｏｐ Ｂｅｌｇ．２００３，５ ３：３００． 【４】ＬｉｄａＹ，ＫａｔａｏｋａＯ，Ｔｏｍｏｙａ Ｓｈｏｅｔ ａ１．Ｐｏｓｔｏｐｅｒａ－ ｔｉｒｅ ｌｕｍｂａｒ ｓｐｉｎａｌ Ｉｎｓｔａｂｉｌｉｔｙ ｏｃｃｍｒｌｎｇ ｏｒ ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｎｇ ｓｅｃｏｎｄａｒｙ ｔｏｌａｍｉｎｅｅｔｏｍｙ Ｓｐｉｎｅ， （５）：３６８－３６９． 【７】许文根，张政宏．黄宏前．腰椎间盘突出症术 后复发临床分型及病理基础【Ｊ】．颈腰痛杂志， １９９６．１７（１）。ｌｔ卜ｌ７．＿ 【８】Ｍｅｃｒｏｌａ Ａ．Ｏ’ｂｒｉｅｎ ＭＦ．Ｃａａｔｍ ＢＡ．Ｈｉｓｍｌｏｇｉｅ ｃｈａｒａｃｔｅｒ ｒｉｒｉｚａｔｉｏｎ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｓｐｉｎａｌ ｃｏｒｄ ｉｎｊｕｒｙ 】．Ｊ Ｏｒｔｈｏｐ Ｔｒａｕｍａ，２００２，ｌ６（３）：１５５—１６ ｌ９９０，１５：ｌｌ８６．） 【５］张斌，戴闽．腰椎问盘突出症术后复发的临床 研究Ｕｌ颈腰痛杂志，２００６，２７（２）．１５３—１５５． ＭＲ ｉｍａｇｅ［Ｊ］．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，１９８７，１６４：８５１． 【３】ＷａｄｄｅｌＧ．Ｆａｉｌｕｒｅ ｓｏｆｄｉｓｃｓｕｒ ｇｅＥ＇ａｎｄ ｒｅｐｅａｔ 【６】夏巾联，赵英，胡玉华，等．预防腰椎管术后并 发症的探讨【Ｊｌ＿中国矫形外科杂志，１９９７，４ ・Ｉ临床手艮道・ 关节镜下全滑膜切除术治疗膝关节弥漫色素沉着绒毛结 节性滑膜炎的疗效分析 ，董宏然，王全美 （南京军区南京总医阮汤山分院骨科，江苏 南京２１ｉ１３１） 关键词：膝关节；色素沉着绒毛结节性滑膜炎；关节镜；滑膜切除术 中图分类号：Ｒ６８６．７ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００５—７２３４（２０１０１０４—０３１０—０２ 色素沉着绒毛结节性滑膜炎（ｐｉｇ— ｍｅｎｔｅｄ ｖｉｌｌｏｎｏｄｕｌａｒ ｓｙｎｏｖｉｔｉｓ，ＰＶＳ），简 １８－６６岁，平均４２．３岁。病程２～２８月， 平均２Ｏ月。所有病例均表现为反复发 人路．按顺序检查整个膝关节。 （１ １膝前关节间室的滑膜切除伸膝 称色绒炎，是一种罕见的涉及全身关节 和滑膜、腱鞘的高度增生性疾病，发病 率为Ｉ．８／１００万，可分为局限性和弥漫 作性关节疼痛、肿胀，功能障碍。股四头 位．常规从膝前外、前内入路，首先清理 髌上囊滑膜、外侧室及内侧室滑膜。再 做髌上外上辅助入路交替置镜，清理残 留的髌上囊滑膜、外侧室及内侧室滑 膜。膝外翻位和１ ４字匾膝内翻位分别切 肌有萎缩，髌上囊触之有如海棉样或面 包样弹性感觉，压痛阳性，在关节周围 亦可触及大小不等基底稍有移动的硬 性两种，两者的病理组织学切片相似， 主要病理表现是多核巨细胞散存分布 韧结节．５例病变穿透较薄的后侧囊壁 进入恫窝或沿ｌ嘲绳肌、小腿肌及股骨与 Ⅱ垒骨问的空隙向Ｌ下扩展，使膝天 呈 弥漫性肿胀。关节内积液呈黄褐色或暗 于大量的卵圆形单核细胞 ”。本病病 凶不明．一股认为是介丁炎症和良性肿 除内外侧半月板上下表面硬其附着缘 周用的滑膜，注意切除肌腱处的滑膜。 取屈膝９０。值．从膝前外、前内入路交 替胃镜，清理髁问窝、十字韧带表面增 生的滑膜。对侵入十字韧带和半门板的 滑膜川射频仪汽化清理 ｑ｜理盐水冲洗 关节腔．内置 ｌ流管１根，接引流袋 （２）膝后ｆ！Ｉ！ｆｊ关节问室的滑膜切除屈 膝９０。，美 镜监视下从后内侧、外侧 人路置人电动刨刀，先清理后关节间 瘤之间的病变 以往多采ｊ｛】手术｝ＪＪ开滑 膜切除，由于术中关节内结构 露不 全，滑膜无法彻底切除，术后易复发， 红色，急性发怍时呈 Ｉ生。细菌和结核 菌培养均 性。ｘ线征象关节囊肿胀， 尤其是髌上、下囊的脂肪呈结节状密度 增高，６例关”Ｉ Ｊ‘骨端ＩＴ 多发☆０骨质缺 且切开手术，容易发生关节功能障碍。 ２．００５年５月一２００８年５月，我院在关 镜下采用常规膝前内、外侧人路及髌上 囊内ｔ、外侧入路，行膝关节前问室滑膜 全切；后内、外侧人路或跨后纵隔入路 损，类圆形或分叶状，边界清楚，有博的 硬化缘，父 肯问隙狭窄或增宽。ｌ２例作 ＭＲＩ检查均具有典型的含铁ＩＩ『Ｌ黄素沉 行膝关节后间室滑膜全切，获得良好临 床疗效，现报告如下。 ｌ资料和方法 着，｜ｒｌｗ，和 ｗ，呈等低信号，６例显示 软骨面及软骨下侵蚀性破坏。所有病例 均在关节镜下滑膜全切除。肉眼所见关 节滑膜、软骨面等处有黄褐色绒毛结节 样组织。所有病例均经病理证实为 ＰＶＳ。 室。 露后交叉韧带后下部，切除其周 嗣的滑膜，以及后内侧、外侧室滑膜，射 频仪电凝止１０Ｌ。生理盐水冲洗天 腔， 后侧关节ｆＨ】室内放置引流管ｌ根．接引 流袋 １．３术后处理 １．１一般资料 本组１５例，男７例，女８例；年龄 收稿日期：２０１０—０１—２９：修订日期：２０１０—０５一ｏ４ 作者简介：（１９７８）．男。江苏籍．医师 研究方向：骨关节病 电 话：Ｉ３９１３８００１３７ １．２手术方法 术后次日进行股四头肌等长收缩、 足趾活动等功能锻炼，关节腔内放置引 流管尤需负爪，防止ｍ血过多；术后引 腰硬联合麻醉，患者仰卧位，分别 前外、前内、外上、内上、后外及后内侧 电子信箱：１４０５ｄｈｒ＠ｓｃｈｕ．ｃｏｒｎ
