・308・ 20i0年第31卷第4 rr 』 nia and Lumbodvnia 2010.Vo1.3l No.4 临床报道。 经骶管冲洗防治腰椎管内粘连的临床研究 丁建华‘,丘继觉 ,将会平s,汤伟,周小勇,何翠花 (湖南省株洲市二医院脊柱专科,412005) 关键词:腰椎手术;经骶管置管;硬膜外冲洗;椎管内粘连;腰椎手术失败综合征 中图分类号:R614.42 文献标识码:B 文章编号:1005—7234(2010)04—0308—03 “椎饭切除减压”是手术治疗腰椎 状、体征并进行相应视觉模拟评分 功能进行评分。 间盘突出、椎管狭窄、腰椎滑脱等脊柱 (visual analog scale,vAs)及症状、功能 采用SPSSIO.0统计分析软件。评 疾患中的常规步骤,但部分病例椎板切 JOA(29分法)评分。 分结果比较用秩和检验进行统计学处 除部在术后愈合过程中所形成瘢痕组 i.2治疗方法 理,P<O.05为有显著差异。 织可突入椎管,造成医源性椎管狭窄。 1.2.1手术方法所有手术均行腰椎 2结果 当瘢痕与神经根外膜或硬脊膜形成粘 后路手术并随机分为治疗组(术后行经 2.1腰痛评分治疗后两组患者腰痛 连、产生压迫时,可使腰腿疼痛症状复 皮经骶管置管冲洗组)和对照组(术后 均有减轻,治疗组部分病人治疗后第 发,导致手术失败,即出现“下腰部手术 未行经皮经骶管置管冲洗组)。 .2~3天腰痛基本消失。治疗后第一周 失败综合征(failed back surgeur s、tn— 对照组手术方式:3O例患者对照 末,治疗组腰痛明显减轻(P<0.05)。治 drome,FBSS)”。其发生率高达6% 组患者中3例行单节段推间盘突出髓 疗组及对照组在治疗后一月疼痛均有 一l5%『l1。如何防止椎饭切除术后硬膜 核摘除惟板减压术,2例行双节段椎问 减轻,但治疗组腰痛明显轻于对照组 圈瘢痕粘连成为U前脊柱外利领域亟 盘突 髓该摘除椎顿减压跬弓板 内 (P<O.05)。I司样术后半年及一一年治疗 待解决的难题之一。本文对2008年1 固定术,l2例行腰椎滑脱复位椎板减 组崾痛明显轻于对照组(P<O.05.见表 月一2009年2月收治腰椎疾病并经后 压内固定术,l3例行崾椎骨折复位椎 1)。两组间疗效比较治疗组明显优于 路手术的60例患者进行回顾性分析, 板减压内崮定术。且所有手术患者均行 刘照组。 旨在探求一种防治惟管内粘连、减少 手术切口内置管引流。 2.2腿痛评分治疗后第一周,两组 FBSS发生的经济可行的方法。 治疗组手术方式:30例治疗组患 均有明显改善(P<O.05)。术后半年、一 i材料与方法 者(包括3例单节段突出并椎管狭窄, 年治疗组腿痛明显轻于对照组(P<0. 1.1 临床资料 研究对象为2008年 2例为双 段突i i-椎管狭窄,12例为 01,见表2)。两组问疗效比较治疗组明 1月一2009年2月收入我院我科阻… 腰椎滑脱并稚管狭窄,13例为崾椎外 优于对照组。 H一主_,J IJ『lj行手术治疗的6()训腱惟 f’j骨折)均于以行刈照组卡H应术式,并 2.3 腿抬高试验评分治疗后第一 后路手术患者,其r 包括单节段、多 均 手术q1予以经皮 骶管首管达手 周,两组直腿抬高度数均增强(尸<o.05)。 段惟问盘突l{J,腰椎滑脱,愎摊外伤骨 术卡侉『本水平的硬膜外腔,同时行手术切 治疗后一年治疗组直腿抬高试验明显改 折等需行后路并椎板减压患者(伴有脊 口内置管引流。 善(P<O.OI,见表3),两组间疗效比较治疗 髓损伤并截瘫及其他因素可能造成偏 1.2.2术后处理埘照组:术后常规抗 组明显优于对照组。 倚的患者除外)。其中男36名,女24 炎、脱水、消『jll1、护 等对症治疗。 2.4症状、功能JOA评分治疗前两 ,平均44.13岁。6圳为单节段突 ㈨{ 治疗组:术后常规埘症治疗的同fI1『 组症状、功能JOA评分无统计学意义 椎管狭窄(1 一 4例;L ~S.2例).4例 连续3天行经骶管 硬膜外管伤口滴注 (P>0.05),治疗后两组评分均有改善 为双 段突fI; 椎管狭窄(I 与 f盐水l00ml+地塞米松10mg)冲洗治 (P<0.05),其中治疗组较对照组改善明 k~s.),24例为腰椎滑脱并椎管狭窄 疗,并由伤口置管接床旁负压瓶引流。 。半年后治疗组症状、功能JOA评分 (1 16例;I 8例),26例为腰椎外伤 1.3观察指标、评价及统计学处理 明显优于对照组(P<0.05,见表4),两组 骨折。详- ̄ttlM录所有患者术前、术后1 阴组患者均于治疗前后观察记录 IulJ疗效比较治疗组明显优于对照组。 .『I}I,术后1月,术后6月,术后1年的症 腰痛、腿痛的视觉模拟评分(visual 3讨论 收稿日期:20 10—03—08:修订日期:20l0—04—30 analog scale,VAS)。腰痛、腿痛l0分为 自1900年Sachs和Frankel首次 作者简介:r建华(1970一),男,湖南籍,剐主任医 最痛,0分为不痛;A腿抬高试验0度 报道全椎板切除术治疗腰椎管狭窄并 帅,剐院K,2009年德刚留学医生 为0分,90度为9分。并参照H本骨科 获得较好的临床结果以来,这一术式逐 研究方向:脊扯伤病--/ ̄,lf)i骨科 学会(JOA)1 984年制定的腰腿痛疗效 渐被人们所认识,传统的椎间盘摘除常 电 话:l3973327280 电子信箱:dingjianhua8888@l26|c0m 标准(29分法)将患者手术前后症状及 采刚椎板切除,包括全椎板切除和半椎 墅壁缝盘查 鱼尘垫 !鲞筮 : 』 婴生 血 翌! y Q! 尘:! !!:堡 ・309・ 表1两组患者治疗前后腰痛评分比较( ) 圣id伤的部位、强度、损伤前后机体的机 能状态则会影响炎症反应的强度。研究 表明,腰椎后路手术行椎板减压.髓核 .05 4 尸<0.Olvs.术前;AP<O.05vs。对照组 板切除,神经根暴露充分,减压彻底,间 内应用几丁糖、医用生物蛋白皎或游离 盘摘除方便,本术式对于型间盘突 脂肪移植等,可有效减少组织粘连,彻 …、椎问盘突出合并椎管狭窄,腰椎滑 底止m,防止术后血肿形成。综合冈内 脱合并椎管狭窄及腰椎骨折合并椎管 外各学者的研究可看出FBSS的发生 狭窄的所有患者均适用。然而随着此类 与以下2大凶素有关:(1) 创伤椎板 手术的普及以及手术患者的增多,术后 切除术后所引起的医源性创伤,在术后 出现FBSS的患者亦越来越多6现在 切除部分修复过程中,血肿机化、瘢痕 FBSS是腰椎手术常见的并发症,其发 产生并形成压迫是发生FBSS的病理 生率依各地各医院技术水平有所不同, 基础。而手术切除或损伤椎板、黄韧带、 总的来说约有10%~40%的患者术后原 骶脊肌、周围脂肪等天然的钢性阻隔物 症状持续存在或症状复发刚,甚至出现 组织,破坏了脊柱后部结构的完整性和 术前没有的症状,如大小便障碍、腰背 稳定性 ,失去丁有效阻止椎板切除膜 或下肢肌肉萎缩、无力乃至足下垂、不 向椎管内前移再生,引起硬膜及神经根 能站立或行走以及性功能障碍等。 粘连成为FBSS发生的必要条件。许文 FBSS已经受到国内外众多学者的关 根等[研究发现手术创伤可致局部疤痕 注,Lidat41等报道腰椎后部结构切除后 组织广泛粘连,呈束带压迫神经根及硬 导致临床症状加重的主要原因是硬膜 膜,也可出现黄韧带肥厚,继发椎管狭 外粘连、瘢痕及异常骨痂的形成。国内 窄。(2)炎症根据Robertson的理论可 学者对防粘连的隔离物进行了大量的 知FBSS的发生是手术局部损伤、血肿 临床试验及研究,张斌等【 研究发现腰 形成及炎症反应综合作用的结果嘲。创 椎手术巾尽可能保留硬膜外脂肪,椎管 伤后的修复本身就是炎症反应过程,而 摘除及内同定安装时常需要剥离、罕批 神经根而导致神经根水肿;甚至部分患 者术前就处在神经损害的临界状态,有 的已经flj现神经损害,手术时的震动、 牵托、值人物安置等刺激均加重神经根 及硬膜袋的炎性反应及粘连。在组织形 态学上,部分神经纤维尚未坏死,而足 处于水肿及相应的继发性改变期,出现 微循环障碍、脂质过氧化反应等继发性 损害,这往往会一定程度地造成术后神 经根水肿。因此如何防治术后椎管内粘 连已成为避免腰椎术后FBSS的关键。 激素类药物能减轻脊髓损伤后的 继发性水肿l9l,也能减轻神经根受压后 的继发性水肿,上世纪60年代被应川 于临床。研究显示DXM能显著降低脊 髓再灌注损伤,并能减轻组织水肿,改薄 局部微循环,具有一定的增懂}}}f经兴 性作用,并能有效减轻术后准管rq ̄'i连, 降低手术后的神经损伤,减轻术后疼痛. 改善愈后,提高治愈率。本次研究中对症 治疗组予以盐水10Oml+地塞米松10mg 经皮经骶管置硬膜外管伤口滴注冲洗治 疗,并由伤口置管接床旁负压瓶引流,结 果与埘照组卡H比取得了良好疗效 本研究钠取60例腰椎 路手术患 者随机分为两组(治疗纠及埘照组),为 丁排除f术医师不同所引起的偏坶,所 有患者的手术均fI1同一医师主刀,术后 由同一医师治疗。研究表明:所有患者 术后腰腿痛的症状及直腿抬高试验均 有听改善,但从近期(术后1月)及远期 f术后12月)的VAS评分及JOA评分 比较结果可知治疗组较列‘照组的症状 改善明显,由此,我们得出了腰椎后路 手术中经皮经骶管置管行术后硬膜外 冲洗技术可以明显防治椎管内粘连,从 而可大大降低FBSS的发生。 综上所述,腰椎后路手术巾经皮经 骶管置管行术后硬膜外冲洗的术后近 期和远期疗效均比未经置管冲洗的疗 效要好。由此经皮经骶管置管行硬膜外 冲洗技术是防治腰椎后路术后椎管内 粘连、降低FBSS发生率的良好、经济、 ・310・ 颈腰痛杂志2010年第31卷第4期P The Journal of Cervicodynia and Lumbodvnia 2010,Vo1.31 No.4 可行的技术。 参考文献: fl】杨述华.实用脊柱外科学【M】.北京:人民军 医出版社。2004.907—915. 【2】Ross Js,Masar.ck TJ,Modic MT.et a1.Ltlmhar spine:postoperative assesment with surfneecoil surgerylJ].Acta Onhop Belg.2003,5 3:300. 【4】LidaY,KataokaO,Tomoya Shoet a1.Postopera- tire lumbar spinal Instability occmrlng or progressing secondary tolamineetomy Spine, (5):368-369. 【7】许文根,张政宏.黄宏前.腰椎间盘突出症术 后复发临床分型及病理基础【J】.颈腰痛杂志, 1996.17(1)。lt卜l7._ 【8】Mecrola A.O’brien MF.Caatm BA.Hismlogie character rirization of acute spinal cord injury 】.J Orthop Trauma,2002,l6(3):155—16 l990,15:ll86.) 【5]张斌,戴闽.腰椎问盘突出症术后复发的临床 研究Ul颈腰痛杂志,2006,27(2).153—155. 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