护理实践与研究２０１２年第９卷第３期（上半月版 ・６３・ 自体动静脉内瘘在血液透析中的应用与护理 何冬梅 摘要目的：探讨自体动静脉内瘘在维持性血液透析中的应用及护理措施。方法：观察８２例采用自体动静脉内瘘长期血液透析的患者，针对 内瘘情况进行护理。结果：９例内瘘血栓形成，６例形成假性动脉瘤，４例血流量不足。结论：应加强自体动静脉内瘘护理知识的宣教，精心护理 患者的血管通路，从而延长内瘘的使用寿命。 关键词 白体动静脉内瘘；血液透析；护理ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—９６７６．２０１２．０３．０３６ 自体动静脉内瘘（ａｕｔｏｇｅｎｏｕｓ ａｒｔｅｒｉｏｖｅｎｏｕｓ ｉｆｓｔｕｌａ，ＡＶＦ）因 其方便、安全、使用寿命长、并发症少等特点成为维持性血液 透析患者的第一选择…，但是，由于长期维持性血液透析患 １临床资料 我院２００７年５月～２０１０年５月使用自体ＡＶＦ进行透析 患者８２例，男５２例，女３０例。年龄１７～８２岁，平均５８岁。 者多数伴有高血压病、糖尿病、血管硬化等基础疾病，再加上 患者的血管条件差、反复穿刺、压迫止血不当、低血压等原因 极易造成内瘘血流量不足，使透析质量下降，内瘘血栓形成， 堵塞严重者甚至导致透析无法顺利进行，从而加重了血液透 析患者的经济和心理负担。因此，加强血管通路维护管理至 关重要。 作者单位：２１ １６００江苏省金湖县人民医院血透室 何冬梅：女，本科，副主任护师 其中慢性肾小球肾炎３５例，糖尿病肾病１９例，高血压肾病２Ｏ 例，狼疮性肾病３例，多囊肾２例，其他３例。内瘘使用寿命１ ～８年，平均寿命５．５年。为前臂桡动脉与头静脉做端端吻 合、端侧吻合术。其中并发内瘘血栓９例（１１％），形成假性 动脉瘤６例（７．３％），血流量不足４例（４．９％）。 ２应用与护理 ２．１ 使用时机的选择 自体ＡＶＦ的成熟早晚取决于患者血 管的自身条件、手术情况及术后患者的配合情况。一般当静 脉呈动脉化（血管壁增厚，显露清晰，突出于皮肤表面，有明显 ４讨论 为，Ａ—Ｆ方案较好的解决护理程序问题，本次研究中的先处 骨盆骨折合并多器官损伤及休克病情危急复杂，很多医 理休克，后处理具体病情的思路，与Ａ—Ｆ方案的生命第一的 原则基本类似，都是最大程度的挽救患者生命。而在具体的 抢救护理过程中，我们将气道和出血的处理放在处理休克这 一护人员在处理时感到茫然。从我们的临床体会来看，此类患 者受到的暴力损伤，主要集中在腹部，虽然下肢和胸部有时候 也有涉及，但相对较少。因此，若不考虑骨盆骨折因素的话， 可以将患者当做腹部损伤来处理，这样抢救思路就会清晰很 步，而将具体病情的处理放在下一步，这也与Ａ—Ｆ方案基 本相符。但是我们将中枢神经系统系统的处理未纳入抢救方 案，这并不是患者无ＣＮＳ损失，而是其病情暂时不对生命造 成威胁，可以留待后期处理。 多。而且事实上骨折对患者的生命危险影响相对滞后，一般 放在最后处理，这也为此种思路的可行性提供了理论基础。 休克的发生因素是多方面，如病情（包括骨折和器官损 伤等）、体质、人院时间等。由于器官损伤，导致呼吸功能下 从临床统计来看，除１例老年患者死亡外，其余患者均度 过危险期，抢救成功率达到９５．７％，显示了较好的抢救效果。 降，氧气的输入受到影响，并进一步影响各器官功能，而且部 分器官有损伤，非常容易发生休克。此外，虽然我们将骨折暂 时排除在外，但是也不能忽视，因为骨折可增加出血和疼痛， 并且可能导致泌尿系统的损伤，这是和单纯腹部损伤有显著 不同的，所以我们认为，虽然可以按照腹部损伤的思路来进行 救治，但一定要根据实际情况具体分析，若骨折影响了对损伤 器官，如腹部的膀胱，尿道等的修复，则在处理血气胸、肠道损 伤和肝脾损伤后，还是应先处理骨折。 总之，我们认为对骨盆骨折合并多器官损伤及休克先处理休 克，后处理具体病情，并根据病情对生命的危险程度来决定各 器官的处理顺序，可以有效改善患者预后。 参考文献 ［１］朱义用，汪建良．骨盆骨折合并出血性休克的救冶［Ｊ］．中华创 伤骨科杂志，２００６，８（１１）：１０８４—１０８５． ［２］ 王琳，唐传美，李玲．重度骨盆骨折合并脏器损伤２６例急 救与护理［Ｊ］．齐鲁护理杂志，２００９，１５（１０）：８１—８２． 由于患者合并休克，因此在进行上述处理前，有必要改善 休克，而休克后果是非常严重的，这也是医护人员感到棘手的 另一个重要原因。这涉及到抢救护理程序的问题，李飘环 等 采用ＭｅＭｕｒ．ｒａｙ所提出的Ａ—Ｆ方案，按照Ａ（ａｉｒｗａｙ气 ［３］原忠青，王翠梅，郭秦杰．外伤致失血睦休克病人的急救护理 ［Ｊ］．护理研究，２００８，２２（１Ｓ）：１２２—１２３． ［４］ 李飘环，张小梅，叶劲．骨盆骨折合并多器官损伤并休克的急 救护理［Ｊ］．中国实用医药，２０１１，６（１６）：１８４—１８６． （收稿日期：２０１１—１１—０３） 道）一Ｂ（ｂｌｅｅｄｉｎｇ出血）－－Ｃ（ＣＮＳ中枢神经系统）一Ｄ（ｄｉｇｅｓ－ ｔｉｒｅ消化）一Ｅ（ｅｘｃｒｅｔｏｒｙ排泄）一Ｆ（ｆｒａｃｔｕｒｅ骨折），以生命第 一（本文编辑白晶晶） 为基本原则，来实施抢救护理，成功率达９５．６５％。我们认 ・６４・ 护理实践与研究２０１２年第９卷第３期（上半月版 动脉震颤或搏动），成熟时问一般需要１个月。最好在成形术 血栓形成是导致动静脉内瘘失功的主要因素，早在１８５６ 年德国病理学家Ｗｉｒｃｈｏｗ就提出血栓形成的三个基本条件， 后３—４个月再使用 ，过早使用易出现出血和假性动脉瘤及 血栓的形成。我院大部分患者均选择４～６周后使用。此期 内瘘已基本成熟，血管显露清晰，血流充足。 ２．２穿刺点的选择 （１）动脉穿刺点距吻合口的距离≥３ ｃｍ，针尖朝吻合口方向穿刺。（２）静脉穿刺点距动脉穿刺点 １８ ｅｍ，＞针尖朝向心方向穿刺。（３）动脉与静脉切勿穿刺于 同一血管上，以减少血液再循环，提高透析充分性。 ２．３穿刺技术的要求尽可能定人穿刺，采用绳梯式或纽扣 即局部血栓与血流的淤滞，血液凝固功能亢进和局部血管内 皮细胞损伤，血液透析患者由于治疗的需要，存在诸多血栓的 诱因：（１）患者每次透析治疗需要在短时间内脱水，过多超 滤，破坏体内血容量的平衡易发生低血压。（２）自体ＡＶＦ手 术是人为将动静脉血管吻合，改变了血管自然走形和结构，导 致吻合口血管内膜粗糙，血流缓慢，在低血压诱导下形成附壁 血栓。（３）反复定点穿刺，对血管内膜损伤大，易形成瘢痕增 式穿刺方法，避免定点穿刺。沿着内瘘的走向上下交替进行 穿刺，每个穿刺点相距１ ｃｍ左右。这样可使整条内瘘均匀使 用，内瘘粗细均匀。进针时针尖斜面向上，穿刺针平行于血管 壁，力争一次成功，减轻患者的疼痛反应和穿刺点的渗血 Ｊ。 ２．４止血拔针后正确压迫穿刺点１０—１５ ｍｉｎ，我院采用透 明胶带结合指压法：拔针前用碘伏棉签消毒穿刺点，贴上邦迪 创口贴，再将消毒纸块（２．５ ｃｍ×２ ｃｍ×０．５ ｅｍ）置于皮肤穿 刺点上，拔出穿刺针后，用示指和中指垂直按压于纸块上，加 压力度以不渗血并能扪及震颤和听到血管杂音为宜。直至无 渗血后，再用透明透气胶带适当加压，绷紧粘贴。 ２．５ 日常护理（１）对患者进行健康宣教，重视内瘘的护理 和保护。（２）教会患者每日自检，判断内瘘是否通畅，如扪及 震颤，内瘘处贴在耳朵上听到血管杂音则表示通畅，否则应立 即和医师联系，及时再通。（３）日常生活中，指导患者保持手 臂清洁，血液透析后保持穿刺部位干净，当Ｅｔ避免接触水，注 意术肢不提重物，睡眠时内瘘侧肢体不要放在枕下，不穿过紧 衣服。造瘘肢体严禁测血压、输液等。（４）透析治疗第２ ｄ局 部涂喜疗妥做环形按摩和热敷。（５）适当活动造瘘侧手臂， 可手握橡皮健身球进行锻炼。（６）透析中容易发生低血压的 患者，应控制水分，及时调整干体重或调整透析方法，防止低 血压造成血管闭塞。（７）定期检查血脂、血糖、血红蛋白、红 细胞压积，发现问题，及时调整。（８）避免造瘘侧手臂外伤， 最好经常佩戴护腕，以免引起大出血，但护腕松紧应适度，避 免过紧内瘘导致闭塞。有动脉瘤的患者，应采用弹性绷带加 以保护，避免继续扩张及意外破裂。 ３讨论 由于血液透析患者的年龄 】、性别、原发疾病、透析超滤 率、对疾病的认识和护理指导的依从性不同，以及穿刺技术水 平的高低，极易发生各种各样的内瘘并发症，从而影响患者内 瘘使用寿命。 不同的穿刺技术、穿刺时机、穿刺方式与内瘘的使用寿命 密切相关。本组６例形成假性动脉瘤患者，２例由于内瘘使 用过早，４例长期定点穿刺。早期穿刺因内瘘未成熟，静脉壁 太薄。定点穿刺反复损伤局部组织，刺激结缔组织增生，影响 血管的通畅是造成假性动脉瘤的直接原因，易造成瘘口静脉 侧血管狭窄，内瘘阻塞 。 厚导致内瘘栓塞。（４）血脂增高，血液的粘稠度增加以及糖尿 病血管病变，使内瘘血栓发生率明显增加 Ｊ。（５）压迫止血不 当。（６）内瘘受压。由于以上因素致使内瘘血栓形成发生率 高，并随着内瘘使用时间的延长，血栓形成发生率不断提高 。 血流量不足是影响患者透析质量的重要因素之一，其原 因是由于患者本身血管条件不佳，造成内瘘纤细，流量不足。 此外，反复定点穿刺引起使用多的血管管壁纤维化，弹性减 弱、硬结、瘢痕形成、管腔狭窄，而未用的血管因长期不使用也 形成狭窄。 ４小结 自体ＡＶＦ是长期维持性血液透析患者的生命线，如何延 长内瘘的使用寿命、减少内瘘并发症、提高透析质量、减轻患 者减少痛苦是每个血液净化工作者共同努力的目标。内瘘护 理作为一个重要的内容，不容忽视。正确、良好的日常护理是 动静脉内瘘能够长期使用的一个重要环节，因此，首先必须让 患者了解内瘘对其生命的重要性，使患者在主观上重视，积极 配合；其次，内瘘护理必须通过医务人员实施，并指导患者学 习、实践，每一个环节不可轻视，从点滴开始，扎实认真做好这 项工作，使内瘘得以有效、长期地使用。 参考文献 ［１］ 于青，张郁苒，池琦，等．维持性血液透析患者动静脉内瘘 血管瘤样扩张的原因探讨及预防［Ｊ］．中国血液净化，２００９，８ （６）：３０１—３０４． ［２］林惠凤主编．实用血液净化护理［Ｍ］．上海：上海科学技术出版 社，２００４：９６． ［３］ 叶朝阳主编．血液透析血管通路的理论和实践［Ｍ］．上海：复旦 大学出版社・上海医科大学出版社，２００１：９７—１０８． ［４］ 杨洁，李刚．影响血液透析内瘘使用寿命的相关因素研究 ［Ｊ］．当代护士（学术版），２００８，８：５７． ［５］ 郑建华，林赞．“定点”和“间距”穿刺法对内瘘血管寿命的影 响比较［Ｊ］．天津护理，２００２，１０（４）：１６２—１６４． ［６］朱向军，吴以连．动静脉内瘘闭塞原因分析［Ｊ］．河北医学， ２００３，９（６２）：５０—５１． ［７］ 马志芳，向晶，曾 鹂，等．动静脉内瘘超声引导下穿刺溶栓 的疗效观察［Ｊ］．中国血液净化，２０１０，９（１０）：５７４—５７６． （收稿日期：２０１１—０８—１５） （本文编辑崔兰英）
