幼儿姓名 性别 班级 家庭详细住址 1.寒假期间是是□ 返新后是否满14天 否到过国内中否□ 高风险地区？ 2.寒假期间是是□ 是否进行核酸检测 否□ 否到过境外？ 3.寒假期间是是□ 否出省、出否□ 是否进行核酸检测 市？ 4.学生家人是是□ 否到过国内中否□ 是否进行核酸检测 高风险地区或 是否进行核酸检测 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 是□ 否□ 核酸检测 结果 核酸检测 结果 核酸检测 结果 否□ 是□ 核酸检测 结果 境外？ 5.学生入校前14天的身体状况（填写“正常”或“异常”）（重点监测有无发烧、咳嗽、腹泻等症状） 2月15日-2月28身体状况： “异常”的具体情况： 家长签字 日期： 注： 1.所填信息内容必须真实有效
2.时间填写截止时间为入校时间
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