【髋关节置换术 HIP】
填报要求：1、所有时间填写必须具体到每5分钟，否则无法录入信息，如2011-12-24 21:05； 2、列有选择项目的统计指标请在所选项目前的“□”内打“√”； 3、统计指标后标注“*”的内容为必填项，如果不填则无法上报，请务必填写。
除外病例：1.参与临床药物与器械试验的病例 2.18岁以下的病例 3.同一疾病30日内重复入院 4.本次住
院天数＞120天
▲基本信息
报告医师： * 报告时间： *复核医师： * 复核医师职称： *诊疗基本信息* 0.1 患者住院号码： * 0.2 患者出生日期： * 0.3 患者性别 □男 □女 □未明* 0. 4 医疗付费方式：□城镇职工基本医疗保险 □城镇居民基本医疗保险 □新型农村合作医疗 □贫困救助 □商业医疗保险 □全公费 □全自费 □其他社会保险 □其他* 0.5 入院途径： □门诊收入院（择期） □急诊收入院 □院内临床科室转来 □从外院转来 * 0.6 入院交通工具：□救护车 □出租车、或私家车 □其他交通工具 0.7 入院时间： 年 月 日 时 分*0.8 出院时间： 年 月 日 时 分*0.9 主要诊断ICD-10编码与名称□原发性双侧髋关节病 □特指原发性髋关节病 □原发性单侧髋关节病 □发育异常性双侧髋关节病 □特指发育异常性髋关节病 □发育异常性单侧髋关节病 □创伤后双侧髋关节病 □特指创伤后髋关节病 □创伤后单侧髋关节病 □继发性双侧髋关节病 □特指继发性髋关节病 □髋关节病 □老年性髋关节病 □陈旧性股骨颈骨折 □股骨颈骨折0.10手术名称 □全髋关节置换术 □髋臼置换术 □人工股骨头置换术 □髋关节翻修术 0.11 发病时间： 年 月 日 时 分0.12 到达急诊科时间： 年 月 日 时 分0.13 到达门诊时间： 年 月 日 时 分0.14 本院转科时间： 年 月 日 时 分 ▲ 过程质量 Hip-1：实施手术前功能评估1.1 肢体功能评估 （Harris评分）
1.1.1左髋：总分值 分 【可直接填写，或使用评分工具：1.疼痛□无 □轻微 □轻度，偶服止痛药 □轻度，常服止痛药 □重度，活动受限 □不能活动/功能完全丧失 2.1步态 2.1.1跛行 □无 □轻度 □中度 □重度/不能行走 2.1.2支具 □不用 □长距离用一个手杖 □全部时间用一个手杖 □1个拐杖 □2个手杖 □2个拐杖/不能行走 2.1.3长距离行走 □不受限 □＞1000米（1小时） □500米（1/2小时） □仅室内活动/不超过100米 □卧床和坐轮椅 2.2日常活动 2.2.1上楼 □正常 □正常，需扶楼梯 □勉强上楼 □不能上楼 2.2.2穿袜子/系鞋带 □容易 □困难 □不能 2.2.3坐 □任何角度坐椅子，大于1个小时 □高椅子坐半个小时以上 □坐椅子不能超过半小时 2.2.4交通□乘公共交通工具/乘小汽车 □不能使用交通工具 3.畸形表现□无 □固定内收畸形＞10° □固定内
旋畸形＞10° □下肢不等长＞3.2cm □屈髋畸形＞30°4.活动范围（不定项选择） □屈曲＞90°□外展＞30°□内收＞20°□外旋＞20°□内旋＞15°）】
1.1.2 右髋：总分值 分 【可直接填写，或使用评分工具：1.疼痛□无 □轻微 □轻度，偶服止痛药 □轻度，常服止痛药 □重度，活动受限 □不能活动/功能完全丧失 2.1步态 2.1.1跛行 □无 □轻度 □中度 □重度/不能行走 2.1.2支具 □不用 □长距离用一个手杖 □全部时间用一个手杖 □1个拐杖 □2个手杖 □2个拐杖/不能行走 2.1.3长距离行走 □不受限 □＞1000米（1小时） □500米（1/2小时） □仅室内活动/不超过100米 □卧床和坐轮椅 2.2日常活动 2.2.1上楼 □正常 □正常，需扶楼梯 □勉强上楼 □不能上楼 2.2.2穿袜子/系鞋带 □容易 □困难 □不能 2.2.3坐 □任何角度坐椅子，大于1个小时 □高椅子坐半个小时以上 □坐椅子不能超过半小时 2.2.4交通□乘公共交通工具/乘小汽车 □不能使用交通工具 3.畸形表现□无 □固定内收畸形＞10° □固定内旋畸形＞10° □下肢不等长＞3.2cm □屈髋畸形＞30°4.活动范围（不定项选择） □屈曲＞90°□外展＞30°□内收＞20°□外旋＞20°□内旋＞15°）】1.2 手术类型（不定项选择）
□首次手术 □二次手术 □双侧同时手术 □翻修手术 □高难复杂全髋手术1.3 术者资质 □主任医师 □副主任医师 □高年主治医师1.4 麻醉方式 □连续硬膜外 □全身麻醉1.5 手术部位 □左侧 □右侧 □双侧
1.6 手术入路 □前方入路 □前外侧入路 □后方入路1.7 假体类型 □生物型 □混合型 □骨水泥 □其他1.8 假体生产厂家
1.8.1 厂名： 1.8.2 产品编码： 1.9 手术时间 1.9.1 手术起始(切皮)时间： 年 月 日 时 分
1.9.2 术终时间： 年 月 日 时 分Hip-2：预防性抗菌药物应用时机2.1 预防性抗菌药物的选择 □青霉素类（青霉素、阿莫西林等） □多西环素（强力霉素） □大
环内酯类 □第一代或第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克罗等） □β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦） □其他 □未使用抗菌药物2.2 术前使用首剂抗菌药物时间： 年 月 日 时 分2.3 使用首剂抗菌药物治疗途径： □im
□iv
□gtt
□po
2.4 术中加用药 □手术时间＞3h追加一次 □术中出血量≥1500ml追加一次 □术中未追加用药2.5 术后结束使用时间 □术后24小时内结束使用
□术后4天内结束使用
用
2.6 术后3天之后继续使用的原因 □在主要或次要诊断中术前有感染、或具备潜在高危感染因素的患者
□术前24－48小时内接受抗菌药物治疗的患者，术后仍需继续使用 □在手术两天后，被确认为感
□术后2天内结束使用 □术后3天内结束使用 □术后5天内结束使用
□术后5天之后继续使
染者并行治疗的患者 □临床医师认为有继续使用抗菌药物治疗的适应症的患者 □病程记录中有上级医师认定继续用药的其他原因 □以上都不是3.1药物预防DVT治疗医嘱下达时间： 年 月 日 时 分3.2 预防性地给予药物治疗 □华法林 □普通肝素 □低分子肝素
□新型抗凝剂（达比加群、利伐沙班） □其他
3.2 物理治疗 □血栓泵 □弹力袜
3.4康复治疗 □肢体主动活动 □肢体被动活动4.1 单侧手术
4.1.1 术中输血量： 4.2 双侧手术
4.2.1 术中输血量： 4.3 类别
ml 4.2.2 术后输血量： ml ml 4.1.2 术后输血量： ml □全血 □成分血 □血浆
5.1 康复治疗前评估 □不适宜康复治疗 5.2 首次接受康复时间 距手术后 天□适宜康复治疗
5.3 手术后康复方式 □康复医师 □康复护士 □ CPM □ 人工手法6.1伴随内科疾病 □心血管系统疾病 □神经系统疾病 □糖尿病 □其他系统疾病 □以上都不是
6.2影响程度 □按时出院 □延迟出院 □转内科治疗 □死亡7.1手术后并发症 □深静脉栓塞 □肺栓塞 □感染 □生理和代谢紊乱 □其他 □未出现并发症
7.2影响程度 □按时出院 □延迟出院 □转内科治疗 □死亡8.1 入院宣教 □病房环境及规章制度宣教 □术前检查及注意事项宣教包括饮食指导、戒烟、建议医
师停用阿司匹林、活血化淤类药物 □术前康复训练宣教包括拐杖的使用、并发症预防、术后适应性锻炼（深呼吸、咳痰、床上大小便） □未进行以上宣教
8.2 术前一日健康教育 □术前宣教包括皮试、配血、皮肤准备、肠道准备及术日晨注意事项等
□预防性应用抗生素、药物疗效及副作用健康指导 □对病人进行心理护理 □未进行以上宣教8.3 术后6h内健康教育 □对病人进行麻醉复苏后注意事项宣教 □对病人进行术后体位摆放及预防
压疮宣教 □各种管路管理的宣教包括尿管、引流管、吸氧管、CAP、输液管 □在护理记录中有对病人进行早期功能锻炼宣教的记录 □未进行以上宣教
8.4 术后6-12h健康教育 □早期并发症预防指导包括脂肪栓塞、出血、关节脱位等 □护理记录中有术
后早期功能锻炼指导的记录 □患者自控式镇痛泵及止痛药物使用指导 □饮食及活动的健康教育
□抗凝药物用药指导 □未进行以上宣教
8.5 术后一周内健康教育 □按康复计划进行功能锻炼指导 □近期并发症预防的健康教育记录，包括血
栓形成、感染、神经与血管的损伤等 □未进行以上宣教
8.6 术后一周后健康教育 □按康复计划进行功能锻炼、禁忌活动宣教 □预防中晚期并发症预防健康宣教
8.7 出院前健康教育 □出院宣教包括正确的姿势及活动方法，注意日常生活安全 □预防人工关节感染
健康教育 □饮食指导包括合理饮食，控制体重 □未进行以上宣教 9.1 手术切口愈合情况 □甲级愈合 □乙级愈合 2110.1 是否住院21天内出院 □是 □否 ▲结果质量 HIP-11：住院日/住院费用11.1 住院天数 11.2 离院方式 □医嘱离院 □医嘱转院 □医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院 □非医嘱离院 □死亡 □其他11.3 治疗结果 □治愈 □好转 □无效 □死亡 □其他11.4 总计住院费用： 11.5 药 费： 11.6 关节假体费用： HIP-12：患者对服务的体验与评价（附表：单病种患者感受评价表）
元 元元 天□丙级愈合 □深部感染
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