河北联合大学学报（医学版）２０１２年７月第１４卷第４期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｈｅｂｅｉ Ｕｎｉｔｅｄ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ（Ｈｅａｌｔｈ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ）２０１２Ｊｕｌｙ，１４（４） －５３５・ 早期复极综合征的心电图诊断与鉴别 马 宁 （江苏省高邮市人民医院心电图室江苏高邮２２５６００） ［摘要］ ①目的 分析早期复极综合征（ＥＲＳ）的心电图变化特点，探讨其临床意义及鉴别诊断。②方法 对６Ｏ倒ＥＲＳ的心电图上ｓＴ 段变化特点及临床资料进行分析。③结果ＥＲＳ的ｓＴ段凹面向上抬高及高耸Ｔ波改变的心电图特征以Ｖ２～Ｖ５导联最为明显（８５．０％）， 大多伴有Ｊ波（８８．３％），ｓＴ—Ｔ改变较恒定，运动试验可使ｓＴ段暂时回落至基线。④结论ＥＲＳ是一种常见的以ｓＴ段抬高为主的心电图 变异，由于其在临床上常以胸痛为首发症状，故需与超急性期心肌梗死、变异型心绞痛、急性心包炎等出现病理性ＳＴ段改变的疾病相鉴别； 对于高危ＥＲＳ患者，仍应提高警惕。 ［关键词］ 早期复极综合征心电图 鉴别诊断 ［中图分类号］Ｒ ４４１［文献标识码］Ｂ［文章编号］２０９５—２６９４（２０１２）０４—５３５—０２ 早期复极综合征（ｅａｒｌｙ ｒｅｐｏｌａｒｉｚａｔｉｏｎ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＥＩＬＳ）指至少 性变异，其发生率为１．５％～９．１％，多见于中青年男性 Ｊ。但 两个连续导联的Ｊ点抬高ｔ＞０．１ｍＶ，且ＱＲＳ波和ｓＴ段之间的锐 近ｌＯ余年来越来越多的国内外研究表明，ＥＲＳ与Ｂｒｕｇａｄａ综合 利转折消失，而代之一段平滑移行曲线或者一个直立小波（Ｊ 征和一些室性心律失常（如特发性心室颤动、急性心肌梗死超 波）…。ＥＲＳ是一种常见的临床心电图变异表现，一般不需特 急性期右冠状动脉受累时）有共同电生理征象和离子启动机 殊治疗，其临床意义在于这种心电图变异与导致ｓＴ段抬高的其 制，故ＥＲＳ在一定条件下有引起特发性心室颤动的潜在危险 他疾病如超急性期心肌梗死、变异型心绞痛、急性心包炎及Ｂｒｕ— 性 １，５，６］。 ｇａｄａ综合征等易混淆，特别是由于部分患者有胸痛、胸闷、心悸、 ３．２ ＥＲＳ的发生机制 目前尚不完全确切，复习相关文献 大汗及心律失常等症状，因此临床上极易造成误诊 Ｊ。本文通 可能与下列因素有关：①与部分心室肌提早复极有关，心室除极 过对６Ｏ例诊断为ＥＲＳ的病例进行回顾性分析并复习相关文 尚未结束，部分心室肌便开始提早复极，ＱＲＳ环体未能闭合，产 献，寻求其临床及心电图特点，以提高对ＥＲＳ的认识。 生的ＳＴ段向量向左、向下、向前，投影在相应的Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ、Ｖ１ １资料与方法 ～Ｖ ６导联ｓＴ段抬高。这是一种非病理性心电活动不均匀的 １．１一般资料收集我院２００５～２０１０年门诊或健康体检确诊 表现。②与迷走神经的张力增高有关，迷走神经张力增高可使 为ＥＲＳ者６０例，其中男５０例（８３．３％），女１Ｏ例（１６．７％），年 ＥＲＳ的心电图特征更加典型。尤其是睡眠时，窦性心律的频率 龄ｌ８—５９岁，平均３３岁。胸痛１５例（２５．０％）、胸闷７例（１１． 减慢，常呈窦性心动过缓，ＳＴ段抬高更加明显。白天活动时，迷 ７％）、心悸５例（８．３％）、头晕乏力５例（８．３％）、无症状者２８ 走神经张力下降，交感神经活动占优势，心率加快，ｓＴ段可有不 例（４６．７％）。全部病例均经临床病史、心肌酶学、心电图追踪、 同程度的回落，甚至ＥＲＳ图形特征消失。③与旁道的电活动有 运动试验、超声心动图等检查排除病理性ｓＴ改变。 关，有学者认为ＥＲＳ可能存在房束旁道，此束由心房下行绕过 １．２方法采用ｌ２导联同步心电图机，常规记录平卧位１２导 房室结与左前分支相连接。窦性激动可经旁道下传直接抵达左 联心电图，做运动试验，描记运动后即刻心电图，比较运动试验 前分支，由于心房与左前分支有一较长的距离，激动虽然绕过了 前后的ｓＴ改变，并行超声心动图及血清心肌酶学检查。 窦房结，避开了这个“闸门”，但Ｐ—Ｒ间期仍然比典型的预激综 １．３诊断标准 ①在Ｖ２～Ｖ５导联或Ⅱ、ｍ、ａＶＦ导联出现Ｊ 合征长，较正常人群略短。由于左前分支支配的室间隔前半部 波；②Ｊ波后ＳＴ段呈现凹面向上抬高，在Ｖ２～Ｖ５导联最为明 及左室前壁心肌最先除极，复极也是最先自此处开始，表现为典 显，可达０．２～０．６ｍＶ，在Ｖ６导联和肢体导联很少超过０．２ｍＶ， 型的ＥＲＳ。 不伴对应导联ｓＴ段下移；③胸前导联Ｔ波高大直立，常可达１．０ｍＶ ３．３ ＥＲＳ的心电图特点ＥＲＳ的主要心电图特点为心率正常 但很少超过１．０ｍＶ；④运动或情绪激动等应激情况下，心率增 或较慢时ｓＴ段抬高伴Ｔ波高耸、出现Ｊ波。目前普遍认为，心 快，ｓＴ段可以回落甚者降到基线水平。 室外膜动作电位２相平台期（穹窿）的减小或丢失，造成复极期 ２结果 心内外膜之间跨室壁电位差导致了ｓＴ段抬高 。９０％ＥＲＳ患 ６Ｏ例ＥＲＳ者均为窦性心律，心率４８～９Ｏ次／ｍｉｎ。心电图 者胸前导联可单独出现ｓＴ段抬高，而肢体导联必与胸前导联同 特点：ｓＴ段于Ｊ点处呈凹面向上抬高，幅度为０．１～０．５ｍＶ，ａＶＲ 时出现ｓＴ段抬高，运动后可回落或部分回落基线。ＥＲＳ的ｓＴ 导联无一例ｓＴ段抬高＞０．２ｍＶ，而以Ｖ２一Ｖ５导联最明显者５１ 段抬高是由于心室不同步早期复极所致，是非病理心电活动不 例（８５．Ｏ％），伴有Ｊ波５３例（８８．３％），同时可见高大对称的Ｔ 均的表现或认为是室间隔上部最后除极的结果，或由于局部传 波，未见Ｔ波倒置。肢体导联ｓＴ段抬高程度较胸前导联为低， 导阻滞所致；运动后ｓＴ段回落可能是由于运动血液加速或交感 对应导联无ｓＴ段压低。运动试验中随心率的增快，ｓＴ段逐渐 神经兴奋使心室复极过程又趋于同步造成的 Ｊ。ｓＴ段抬高的 回落直至基线，Ｔ波振幅也随ｓＴ段回落至基线；休息３０ｍｉｎ后 另一个重要特点是相对稳定，无对应性ｓＴ段压低，ｓＴ段抬高常 全部恢复至运动前心电图特征。６０例运动中均未出现胸痛、胸 可持续数月甚至数年不变，但可随心率而变化，心率加快（如运 闷等情况，运动试验及过度呼吸前后均未见有Ｔ波倒置情况。 动试验、注射阿托品、吸入亚硝酸异戊酯后等）抬高的ｓＴ段可 ６０例超声心动图及血清心肌酶学检查均在正常范围内。 回落至基线。此外随年龄增长，ｓＴ段抬高的幅度可有下降趋 ３讨论 势。 ３．１ ＥＲＳ的概况临床上大多数学者认为ＥＲＳ属于一种生理 ３．４ ＥＲＳ的鉴别诊断ＥＲＳ的ＳＴ段凹面向上抬高同时伴有高 ５３６。 河北联合大学学报（医学版）２０１２年７月第ｌ４卷第４期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｈｅｂｅｉ Ｕｎｉｔｅｄ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ（Ｈｅａｌｔｈ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ）２０１２Ｊｕｌｙ．１４（４） 大对称性Ｔ波等改变应注意与下列器质性心脏病所引起的ｓＴ 段抬高鉴别。①超急性期心肌梗死：超急性期心肌梗死心电图 表现为ｓＴ—Ｔ动态衍变，ＳＴ段多呈凹面向下型抬高，并与升高 的Ｔ波升支形成单向曲线，形成“墓碑样”改变，运动后抬高明 显或相应导联出现病理性Ｑ波，并出现心肌酶学的动态曲线变 变、Ｊ波和ＳＴ段抬高局限于下壁导联或心电图出现ＱＴ间期明 显缩短或延长者，应提高警惕，将其列为高危ＥＲＳ患者，必要时 进行电生理检查，如能诱发出室速／室颤，可考虑安放ＩＣＤ。 总之，对心电图出现ＲＥＳ改变者应详细询问病史及家族 史、分析其特征、观察心电图动态变化并结合其他辅助检查全面 分析。在临床中既不能因胸痛和ｓＴ段改变误诊为器质性心脏 病，也不能因ＥＲＳ的诊断而延误心脏病的早期诊断和治疗。对 于高危ＥＲＳ患者，应提高警惕，不可掉以轻心。 参考文献 ［１］刘兴鹏，Ｍｉｃｈｅｌ Ｈａｉｓｓａｇｕｅｒｒｅ．早期复极综合征的危险分层［Ｊ］．中 华心律失常学杂志，２０１１，１５（３）：１９５ 化；而ＥＲＳ的ｓＴ段呈凹面向上抬高可持续数年，运动试验可使 ｓＴ段暂时回落基线，且无对应导联及心肌酶学改变。②变异型 心绞痛：鉴别点在于动态观察心电图ｓＴ段的抬高与胸痛的关 系。胸痛发作时ｓＴ段抬高，缓解后恢复正常，这多见于变异型 心绞痛者；而ＥＩＬＳ于胸痛发作时ｓＴ段的抬高有回复基线趋势。 ③急性心包炎：ｓＴ段抬高为广泛导联（Ｖ１、ａＶＲ导联除外），大 多为窦性心动过速及ＱＲＳ低电压；而ＥＲＳ的ｓＴ段抬高以Ｖ２一 Ｖ５导联最为明显，大多为窦性心动过缓及左心室高电压。④ ［２］李澜，马文录，李宏．早期复极综合征的误诊与鉴别［Ｊ］．中国 误诊学杂志，２０ｏ４，４（１）：１３７ Ｂｒｕｇａｄａ综合征：Ｂｒｕｇａｄａ综合征无胸痛，临床上以室性心律失常 为主，而ＥＲＳ无心律失常，以不典型胸痛为主。Ｂｒｕｇａｄａ综合征 ｓＴ段抬高以Ｖ１一Ｖ３导联为主，ＳＴ段抬高呈下斜型，在ｓＴ段抬 高的导联伴Ｔ波倒置；而ＥＲＳ的ＳＴ段抬高以Ｖ２～ｖ５导联为 主，ｓＴ段抬高为凹面向上型同时伴高尖Ｔ波。 ［３］郭继鸿．心电图学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００２．７６７—８５５ ［４］郭磊，杨锐英，王广丽．４４例早期复极综合征患者临床特点及心 慧，陈丽君．对早期复极综合征的重新认识［Ｊ］．滨州 电图分析［Ｊ］．宁夏医科大学学报，２００９，３１（３）：３６４ ［５］ 张文博，马医学院学报，２０Ｏ８，３１（３）：２０５ ［６］ 陈玉珍，马维勇，郑更生．早期复极综合征猝死１例一Ｂｒｕｇａｄａ综合 征变异［Ｊ］．中华心律失常学杂志，２００５，９（１）：５３ ［７］ 王晓立．运动试验在早期复极综合征诊断中的应用［Ｊ］．临床心电 学杂志，２００５，１４（３）：１８１ ． ３．５ ＥＲＳ的临床意义①绝大多数ＥＲＳ属于正常心电图变 异，本身无需特殊处理治疗，而急性心肌梗死、变异型心绞痛及 急性心包炎属器质性病变，尤其是急性心肌梗死超急性损伤期， 如处理及时有效，心电图可恢复。因此，急性心肌梗死若能早期 发现，及时治疗，并准确地做出鉴别诊断，可给临床提供正确的 ［８］ 王莉．早期复极综合征［Ｊ］．中国医学创新，２０１０，１７（７）：１９０ ［９］韩瑞琳，肖慧敏．早期复极综合征的心电图改变及鉴别诊断分析 治疗依据。若对ＥＲＳ认识不足，误诊为急性心肌梗死，进行不 恰当的治疗，将给患者带来不必要的痛苦。②对出现头晕、晕厥 发作、有猝死家族史、家族成员中有Ｂｒｕｇａｄａ波及ＥＲＳ心电图改 ［Ｊ］．中国现代临床医学，２００５，４（２）：ｌ５ （２０１２—０２—２９收稿）（岳静玲编辑） 瑞芬太尼在小儿腭裂修补术麻醉中的应用 范滢萍张杰 河南郑州４５００００） （河南省郑州市第三人民医院麻醉科［关键词］ 瑞芬太尼全身麻醉小儿腭裂 （ｋｇ．ｍｉｎ）持续泵入维持麻醉；Ｂ组给予丙泊酚３—４ｍｇ／（ｋｇ．ｈ） ［中图分类号］Ｒ ６１４［文献标识码］Ｂ ［文章编号］２０９５—２６９４（２０１２）０４—５３６—０２ 和氯胺酮１ｍ ｋｇ．ｈ持续泵注，间断给予维库溴铵０．０５ｍｇ／ｋｇ， 手术结束时，停止泵注药物。拔管指征：清醒、四肢活动好，自主 呼吸通气量及吞咽反射恢复正常，带管吸入空气ＳＰＯ，≥９６％， 瑞芬太尼是一种新型短效阿片受体激动剂，主要通过血液 可考虑拔管。拔管前彻底吸净口、鼻腔、咽喉及气管的渗血及分 和组织中的非特异酯酶水解代谢，作用时间短，消除快，不依赖 泌物。 。 肝肾功能…。本研究旨在讨论瑞芬太尼复合氯胺酮在小儿腭裂 １．３观察指标人室至麻醉苏醒期间连续监测ＥＣＧ、ＢＰ、ＨＲ、 修补术中应用的可行性。 ＳＰＯ 。观察并记录停药至完全清醒为苏醒时间、苏醒延迟（术 １资料与方法 毕到完全清醒的时间大于３０分钟）发生率、低氧血症发生率、喉 选择我院２０１１年ｌ—ｌ２月择期手术４００例。 １．１一般资料痉挛发生率、苏醒期躁动发生率等。 １．４统计学处理采用ＳＰＳＳ １０．０统计学软件进行分析，所有 计量资料以（ｉ±ｓ）表示，组内比较用配对ｔ检验，组间比较采 ＡＳＡ Ｉ～Ⅱ级，年龄１—３岁，Ｈｂ＞１００ｇ／Ｌ，体质量１Ｏ～１８ｋｇ，所 有患儿无心血管及呼吸系统疾病。随机分为两组，瑞芬太尼一 氯胺酮全麻组（Ａ组）和丙泊酚一氯胺酮全麻组（Ｂ组），每组各 ２００例。 用成组ｔ检验，计数资料采用ｘ 检验。Ｐ＜０．０５为差异有显著 意义。 １．２麻醉方法术前药均采用阿托品０．０２ｍｇ／ｋｇ，术前３０分钟 ２结果 肌注。患儿人室前均已建立静脉输液通路，人室常规监测ＨＲ、 两组患儿性别、年龄、体质量、手术时间、维库溴铵用量差异 ＰＥＴＣＯ２、ＥＣＧ、ＳＰＯ 。患儿纯氧吸入５分钟后开始麻醉诱导。 两组均静脉给予咪唑安定０．１ ｍｇ／ｋｇ、氯胺酮２ｍｇ／ｋｇ和维库溴 铵０．１ｍｇ／ｋｇ。Ａ组给予瑞芬太尼１ ｋｇ。气管插管成功后Ａ 无显著意义。Ａ组２００例无一例发生低氧血症、喉痉挛、苏醒期 躁动，与Ｂ组比较苏醒时间明显缩短（Ｐ＜０．０１）；Ｂ组发生低氧 血症６６例、喉痉挛发生率１Ｏ例，苏醒期躁动３２例。 组给予瑞芬太尼０．１—０．２ （ｋｇ．ｒａｉｎ）和氯胺酮１０～１５￣Ｌｇ／ ３讨论