书
北京市道路工程质量监督站: 北京市公路工程质量检测中心：
我单位决定，由 _________________________ 同志担任京沈路 （K42+020—K49+000）进京侧路面大修工程有见证取样和送检见 证人。有关的印章和签字如下，请查收备案。
有见证取样和送检印章 见证人签字
建设单位名称（盖章）： 年 月
监理单位名称（盖章）： 年 月
日
施工项目负责人签字:
见证记录
编号： 工程名称： 取样部 样品名称：—
取样数量:
取样地址： ________________________ 取样日期; 见证记录：
—
有见证取样和送检印章： 取样人签字：
__________________________
见证人签 ______________________________ 填制本记 ______________________________
有见证明验汇总表
工程名称： 施工单 建设单位:
监理单位: 见证人: 实验室名称: 试验项 目 应送试总次 数 有见证试验 次数 不合格 次数 备 注 施工单位：
注：此表由施工单位汇总填写。
制表人:
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