申请人：（基本情况） 委托代理人： 增加诉讼请求事项： （写明增加的具体请求） 事实与理由：
（写明事情经过、纠纷产生的原因等） 证据和证据来源：
（写明证据名称、件数等） 此致
ΧΧ人民法院 附申请书副本 份
申请人： 年 月 日
责任限制申请书（供海损事故责任用）
申请人：（写明名称、国籍、地址等） 法定代表人：
本申请人所属（写明船籍、船名），于хх年хх月хх日хх时хх分在 （写明港口或海域名称及其经纬度）发生海损事故，给 （写明受损害方的国籍、名称）造成重大经济损失。根据 （援引海商法有关规定，国际惯例或司法解释）的规定，特提出限制赔偿责任的申请如下：
（写明请求限制责任的债权种类、金额和责任限制总额等）。 此致
中华人民共和国 海事法院
附件：（写明享有责任限制权的证明材料的名称、件数）
申请人： 年 月 日 （公章）
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