员工工伤事故调查表一、基本情况：事故类别员工信息[ ]初步救护事故[ ]工作受限事故姓名部门[ ]转岗事故[ ]听力损失事故姓别岗位或工种星期几：[ ]医疗治理事故[ ]损失工作日事故年龄入职时间时间： 误工天数：[ ]重大事故[ ]重大伤亡事故工号[ ]化学品泄漏[ ]其他文化程度基本发生日期 ：信息发生地点 ： 二、事故过程说明：本岗位工作时间： 半年内/ 一年内/ 二年内/ 三年内/ 三年以上班别：早 /中 / 夜治理费用：发生事故时员工正在进行的岗位工作/任务：员工正在使用的设备或工具：是正常的岗位活动？[ ]否，[ ]是员工在用防护用品？[ ]三、由事故引起的受伤类型：（ GB 6441-86企业职工伤亡事故分类）1.[ ]电伤；2.[ ]挫伤、轧伤、压伤；3.[ ]倒塌压埋伤；4.[ ]辐射损伤；5.[ ]割伤、擦伤、刺伤6.[ ]骨折；7.[ ]化学性灼伤；8.[ ]撕脱伤；9.[ ]扭伤；10.[ ]切断伤；11.[ ]冻伤；12.[ ]烧伤；13.[ ]烫伤；14.[ ]中暑；15.[ ]冲击伤；16.[ ]生物致伤；17.[ ]多伤害；18.[ ]中毒；四、受伤部位:（ GB 6441-86企业职工伤亡事故分类）[ ]颅脑；[ ]面颌部；[ ]眼部；[ ]鼻；[ ]耳；[ ]口；[ ]颈部；[ ]胸部；[ ]腹部；[ ]腰部；[ ]脊柱；[ ]上肢；[ ]腕及手；[ ]下肢；[ ]踝及脚；五、直接原因：(依据国标《企业职工伤亡事故调查分析规则》/安监总局第16号令《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》)⑴ 不安全行为：1.[ ]忽视安全警告、操作错误；2.[ ]人为造成安全装置失效；3.[ ]使用不安全设备、工具；4.[ ]手代替工具操作；5.[ ]不正确佩戴劳动防护用品和工作服；6.[ ]物体存放不当；7.[ ]攀、坐不安全位置；8.[ ]冒险进入危险场所；9.[ ]没有资质开展特种作业活动；10.[ ]对易燃、易爆等危险物品处理错误；11.[ ]违反作业许可证现场检查、签发原则；12.[ ]没有正确的检查机器保养设备；13.[ ]“打闹喜戏”有分散注意力行为；14.[ ]在起吊物下作业、停留；⑵ 不安全状态：[ ]机械防护/安全联锁缺乏或有缺陷。如：无防护；防护不当；保险失效；[ ]安全标志/信号缺乏或有缺陷；[ ]设备/设施/工具/附件有缺陷。如：设计不当、结构不合安全要求；机械强度不够；防泄漏装备数量不够、地点不合理；[ ]设备“带病”工作在非正常状态下运行。如运行参数偏离正常值；温度异常、声响异常、仪表指示异常；[ ]个人防护用品用具缺少或有缺陷。如：现场没有劳保用品或所用防护用品、用具不符合MSDS、不符合防护等级要求；[ ]生产（施工）场地环境不良。如：照明光线不良；通风不良；作业场所狭窄；作业场所杂乱；交通线路的配置不安全；操作工序设计或配置不安全；地面滑；贮存方法不安全；环境温度、适度不当；六、间接原因：(依据国标《企业职工伤亡事故调查分析规则》/安监总局第16号令《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》)[ ]技术和设计上有缺陷：机械防护、安全联锁、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计有缺陷；[ ]岗位风险没有全部被辨识出来； [ ]作业使用的工具和材料存在问题；[ ]教育培训不够，未经培训；[ ]培训教材中缺乏或没有安全操作技术知识，只是口头培训； [ ]劳动组织不合理；[ ]对现场工作缺乏检查或指导错误；[ ]没有安全操作规程或不健全；[ ]安全生产档案管理存在问题；[ ]没有建立事故防范应急措施或不健全；[ ]对事故隐患整改不力，安全整改经费不落实；[ ]变更项目申报或项目验收存在问题； [ ]其它。七、原因综合分析：八、责任分析及认定：九、纠正措施：十、参与调查人员：（姓名和职务）安全协调员：日期：
部门负责人：日期：
安全部经理：日期：
生产总监：日期：
则；
