PICC的置管前的评估及维护

• PICC (peripherally inserted central catheter)经外周静脉置入导管,并将导管尖端置于上腔静脉的方法。 • （一）PICC适应症、并发症及优越性 适应症：

1、需要长期静脉输液（连续7天以上）的患者 2、缺乏外周静脉通路倾向的患者

3、有锁骨下或颈内静脉插管禁忌症的患者

4、需要输注高渗或高浓度药液（如TPN、脂肪乳、氨基酸等） 5、需要输注刺激性药物，如化疗药物等患者

6、20-30周的早产儿（极低体重儿小于1.5KG）营养支持治疗 7、需要反复输血或血制品，或反复采血的患者 8、家庭病床的患者

禁忌症：

1、双上臂已知有血栓形成、梗阻、畸形者 2、患者有明显上腔静脉压迫症者

3、有严重的出血及全身感染（败血症、菌血症）

4、预置管血管有放疗史、骨折史、血管外科手术史者 5、近期患侧乳腺患者切除术后，上臂肿胀者 6、已知或怀疑患者对导管材料或消毒剂过敏

7、肘部外周静脉血管走向不清或血管未触及者（无超声技术辅助时） 8、病人的顺应性差

优越性：

1、极大地减少了频繁静脉穿刺给患者带来的痛苦。 2、导管不易脱出、液体流速不受患者体位影响。 3、避免刺激性药物对静脉的影响和破坏。 4、保留时间长：推荐时间为一年。

5、操作相对简单，可由护士床旁插管。

6、相比其他中心静脉导管并发症发生率低。

（二）置管前评估

• 评估重要性：确保置管成功率；降低护理纠纷；保证良好的依从性。 • 评估的内容：治疗方案的评估；病人情况的评估；输液治疗的最佳实践。 1、治疗评估：治疗性质、目的、速度、药液性质等

（1）化疗药物对外周血管的副作用：刺激性大，可致化学性静脉炎和静脉周围炎，药液外漏可致组织损伤、坏死。

化疗药物外渗临床表现：渗漏部位皮肤红、肿、皮下硬结、疼痛，重者出现皮肤及皮下组织坏死，形成经久不愈的溃疡，甚至侵及肌腱。

化疗外渗

• 常见刺激性药物：青霉素、头孢菌素、阿昔洛韦、苯丙巴比妥、多巴胺、氯化钾、甘露醇、脂肪乳等。

• （2）药液性质（渗透压、pH值）:正常血液渗透压为240-340mosm/L, pH值7.35-7.45。

A、渗透压：用于描述溶液中微粒的数量，当水和溶液用透析膜隔开时，由于溶液含有一定数目的溶质微粒，对水产生一定的吸引力，水即渗过透析膜而进入溶液，这种对水的吸引力就叫做渗透压。

低渗溶液 < 240mosm/L：使水分子向细胞内移动----导致细胞破裂、

静脉刺激与静脉炎。可用于稀释或调节高渗药物。

等渗溶液240-340mosm/L：与血液等渗而不会造成细胞壁水分子

的移动。

高渗溶液 >340mosm/L：吸取细胞内水分子，血管内膜脱水、内膜

暴露于刺激性溶液而受损------导致静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。

研究证明当渗透压> 600mosm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎。

B、血液pH值正常为7.35-7.45

• pH ＜ 4.1或＞ 8 将破坏组织细胞。

2、病人情况的评估：穿刺部位及血管的评估（两侧手臂）

• 2、病人评估：疾病状况（心脏病、糖尿病、白细胞下降、凝血治疗）、 • 手术史、放化疗史

• 3、穿刺部位评估：皮肤、血管状况

静脉血液流速 主要血管 直径(mm) 流速(ml/min) 2-5 10 手部主要血管 20-40 前臂下部手静脉及贵要 静脉 6 40-90 上肢头静脉 10 90-150 上肢贵要静脉 16 150-350 腋静脉 19 350-800 锁骨下静脉 19 800-1500 无名静脉 20 2000-2500 上腔静脉 • 血管的选择 • 首选贵要静脉：前细后粗、静脉瓣少、当上肢与躯体垂直时是到达上腔静脉的最直接通路

• 次选肘正中静脉：汇入贵要或头静脉

• 末选头静脉：表浅、暴露好、前粗后细、有分支、静脉瓣多、在腋下有夹角

• 穿刺点选择：首选右侧上肢穿刺（左侧易进入对侧锁骨下或颈静脉和奇静脉）。

2、病人的评估

评估病人的病情：皮肤情况、年龄、疾病状况（如骨髓炎、肺炎、心内膜炎、艾滋病等）、压力、营养不良、心理因素、受教育情况以及病人身体状况及疾病有可能复杂输液治疗。

（三）PICC的维护

• 维护内容：更换接头、冲洗导管、更换敷料

• 时间：首次更换敷料的时间应在导管置入后24小时，以后每7天更换一次。

• 注意：以下情况需立即更换透明敷料：穿刺点出血；出汗；穿刺处皮肤感染；油性皮肤；敷料松脱、污染、破损。 • A、操作步骤：

• 1、洗手、戴口罩、帽子。

• 2、准备物品：酒精棉球、含碘消毒剂棉球、一次性换药包、无菌透明敷料（不小于10x12cm)、无菌手套。

• 3、询问过敏史，向患者解释操作过程，测量臂围（肘窝向上10cm处）。 • 4、揭开末端包裹的纱布敷料、胶布等，酌情用松节油清除接头部位的胶布痕，从导管的远心端向近心端除去无菌透明敷贴，防止导管拉出。注意：揭除贴膜时要与患者皮肤平行或呈180°角，不可垂直撕拉。 • 5、观察穿刺部位有无红肿、渗血渗液及导管外露长度。 • 6、戴无菌手套。

• 7、消毒：先用酒精脱脂，再用含碘消毒剂以穿刺点为中心环形消毒3遍，范围：两侧至臂缘，上下直径10cm。

• 8、待消毒液自然干燥后，贴上新的透明无菌敷贴，贴时要注意无张力。 • 9、小标签注明更换日期。

• 10、维护单上记录换药情况：穿刺部位情况、接头及敷贴更换日期、外露长度。

B、维护注意事项： • 1、冲、封管：（1）禁用小于10ml的注射器。因其压力大，可致导管破裂。（2）必须脉冲式冲管，彻底冲净管壁残留药液。（3）必须正压式封管，以防血液回流至导管。（4）遵循SASH原则:S—生理盐水，A—药物注射，S—生理盐水，H—肝素盐水。（5)输注血液或粘稠液体要增加冲管次数，有配伍禁忌的药物之间要冲管。(6)封管液的量：两倍于导管+辅助延长管的容积。

• 2、更换接头：每周一次，不输液时两周一次，若输注营养液或粘稠液体、血制品时需每日更换。若接头内有血液残留或完整性受损应立即更换。 • 3、更换敷料：前已述。 • 4、其他（1）严格无菌操作，不要用手触及无菌敷料覆盖区域内皮肤。（2）体外导管呈弯曲固定，以减低张力，避免导管移动。（3）体外导管必须全部覆盖在无菌贴膜内，以免感染。（4）酒精消毒时避开穿刺点，以免引起化学性静脉炎。（5）不能用于高压泵推注造影剂。