产品样品确认告知书

卫 生 行 政 执 法 文 书

产 品 样 品 确 认 告 知 书

卫 确〔 〕 号 ：

本机关依法于 年 月 日在 采集到标识为 生产(进口代理)，地址为 ， 年 月 日生产的批号 为 ，规格为 ，商标为 的 样品。依据 的规定，你单位可在收到本告知书10日内将样品真实性的确认意见直接寄回本机关。你单位也可在收到本告知书10日内派员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品的真实性进行现场确认。 逾期未书面回复或者逾期回复的，本机关将按照对样品真实性无异议处理。 对样品真实性有异议的，应在上述时限内提出并提供书面证明材料。

联系地址：

邮政编码：

联系电话：

联 系 人：

办公时间：

卫生行政机关名称并盖章：

年 月 日

备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送产品生产或进口代理单位。

北京市卫生局印制（2012.01.01-WSZF10） 中华人民共和国卫生部制定