临床医学 ＣＨＩＮＡ ＦＯＲＥｆＧＮ ＭＥＤＩＣＡＬ 盛固 三维适形大分割放射治疗中晚期胰腺癌的疗效分析 王红旗朱旭勇 辛爱丽 （平顶山煤业集团总医院放疗科 河南苹顶山４６７０００） 【摘要ｌ目的 观察三维适形大分割放射治疗局部中晚期胰腺癌的疗效。方法４１倒患者接受三维适形大分割放疗，分割剂＂Ｉ＂３００～ ４００ｃＧｙ，１次／ｄ，５次 周，靶区接受剂Ｊ［－Ｄｔ３０—４０Ｇｙ／１０ｆ／２周，照射剂量参考线为９０％等剂量曲线。结果４１例患者中住生存期为８个月， 有效率为８５．４％，生活质量提高。结论三维适形大分割治疗是局部中晚期胰腺癌一种行之有效的治疗方法。 【关键词ｌ三维适形放疗 大分割 中晚期胰腺癌 【中图分类号ｌ Ｒ７ ３ ５ Ｉ文献标识码ｌ Ａ 【文章编号】１０７４－０７４２（２０１１）０９（ａ）－００２７－０２ ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｏｂｓｅｒｖｅ ｔｈｅ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ３Ｄ—ｃＲＴ ｗｉｔｈ ｈｙｐｏｆｒａｃｔｉｏｎａｔｅｄ ｈｉｇｈ－－ｄｏｓｅ ｉｎ ｔｈｅ ｌｏｃａｌｌｙ ａｄｖａｎｃｅｄ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｃａｎｃｅｒ．Ｍｅｔｈｏｄｓ ４ １ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｔｈｅ ｌｏｃａｌｌｙ ａｄｖａｎｃｅｄ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｃａｎｃｅｒ￣／ｅｒｅ ｇｉｖｅｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ３Ｄ－－ＣＲＴ ｗｉｔｈ ｈｙｐｏｆｒａｃｔｉｏｎａｔｅｄ ｈｉｇｈ— ｄｏｓｅ，ｆｒａｃｔｉｏｎａｔｉｏｎ ３００—４００ｃＧｙ ａ ｔｉｍｅ，ｏｎｃｅ ａ ｄａｙ，５ ｔｉｍｅｓ ａ ｗｅｅｋ，ｔ０ｔｏｌ ｄｏｓｅ Ｄｔ ３０～４０Ｇｙ／１０ｆ／２ｗ，ｔｈｅ ｒｅｆｅｒｅｎｃｅ ｄｏｓｅ ｃｕｒｖｅ ＷａＳ ｔｈｅ ｉｓｏｄｏｓｅ ｃｕｒｖｅ ｏｆ ９０％．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｒａｔｅ ｗａｓ ８５．４％（３５／４１）。ｔｈｅ ａｖｅｒａｇｅ ｒｅｍｉｓｓｉｏｎ ｓｐａｎ ｗａｓ ８ ｍｏｎｔｈｓ。ｔｈｅｉｒ ｌｉｆｅ ｑｕａｌｉｔｙ ｉｍｐｒｏｖｅｄ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｈｅ ｍｅａｓｕｒｅ ｗａｓ ａｎ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｍｅｔｈｏｄ ｔｏ ｔｈｅ ｌｏｃａｌｌｙ ａｄｖａｎｃｅｄ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｃａｎｃｅｒ． ［Ｋｅｙ Ｗｏｒｄｓ］３－ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌ ｃｏｎｆｏｒｍａｌ ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ（３Ｄ－－ＣＲＴ）Ｉ Ｈｙｐ０ｆｒａｃｔｉｏｎａｔｅｄ ｈｉｇｈ－－ｄｏｓｅ ｌ Ａｄｖａｎｃｅｄ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｃａｎｃｅｒ ２００２年３月至２００９年ｌ２月我们采用三维适形大分割治疗局部 利用ＤＶＨ图评价计划设计，９０％以上的等剂量曲线包括靶区，正常 中晚期胰腺癌患者共４１例，取得较好的治疗效果，总结报道如下。 敏感组织如脊髓、肺、肾脏等的受照剂量在其可耐受范围之内。 １ 资料与方法 １．４ 疗效评价 １．１ 一般资料 治疗后根据患者症状和体征的好转程度及ＷＨＯ公布的肿瘤 本组４１例病人，临床表现为不同程度的黄疸、腹痛、体重下 疗效标准中的实体瘤近期客观疗效标准进行疗效评价。完全缓解 降。全部为住院病人，其中男３３例，女８例，年龄４５～７ｌ岁，中位年 （ＣＲ）：患者自觉症状及体征完全消失，病变消失并维持１个月以 龄５８岁，肿瘤位于胰头者３３例，位于胰体及胰尾者８例，均为中晚 上；部分缓解（ＰＲ）：自觉症状明显好转，肿块消退＞５０％以上，并维 期胰腺癌不能手术或不接受手术者。放射治疗前均进行ＣＴ平扫 持１个月以上；无变化（ＮＣ）：症状变化不明显，肿块消退不Ｎ５ｏ％或 及增强扫描、实验室生化检查（包括总胆红素、血糖、胰酶、肝功 增大不超过２５％；恶化（ＰＤ）：症状加重，病变增大２５％以上。 等）、肿瘤标记物检查（ＣＥＡ、ＣＡ１９９）确诊。Ｋａｒｎｏｆｓｋｙ评分标准皆 ２ 结果 在６Ｏ分以上。 本组７０％的患者于放疗１周时症状及体征明显改善；治疗后评 １．２主要设备 价ＣＲ１０例，占２４．４％，ＰＲ２５例，占６１．０％，ＮＣ６例，占１４．６％，总有效 北京医疗器械研究所生产的ＢＪ－６Ｂ６ＭＶ直线加速器 拓能公 率ＣＲ为８５．４％（３５／４１）。疼痛缓解率７５％。者常见症状为恶心、呕吐、 司生产的全身立体放射治疗计划系统和北京大恒公司１２Ｏ叶手动 腹痛、乏力、白细胞计数降低，对症治疗后症状得到控制。病人随 多叶光栅；美国ＧＥ公司Ｌｉｇｈｔｓ￣ｅｄ Ｐｌｕｓ ４排螺旋ＣＴ；北京医疗器 访率１００％，至２００９年１２月，随访时间５～２Ｏ个月，中位随访时间１２个 械研究所生产的ＢＭＤ—ＩＩ医用模拟定位机；上海戈瑞医疗科技开发 月。缓解期按最后１次复诊时间计算，中位生存期为８个月。 有限公司生产的真空固定垫。 ３讨论 １．３ 治疗方法 胰腺癌是一种进展迅速、预后很差的恶性肿瘤，手术切除率低 适形放疗组采用三维适形放疗技术行放射治疗，处方剂量 为本病的特点。由于患者的生存期很短，在一种治疗失败后常常 ３０００－４０００ｃＧｙ，分割剂量３ｏｏ～４００ｃＧｙ，１次／ｄ，５次／周，靶区接受剂 来不及进行挽救性治疗。因此，姑息治疗选用有效、毒副作用小的 量Ｄｔ３０～４０Ｇｙ／１０ｆ／２周，（相当于常规放射治疗的４０～６０Ｇｙ／１］），照 治疗方法非常重要。单纯外照射治疗很难确保肝脏、脊髓、肾脏等 射剂量参考线为９０％等剂量曲线。治疗期间辅以保肝、解痉、胃肠 重要器官的接收剂量在其耐受范围之内；术中放射治疗损伤比较 道粘膜保护剂、升白细胞等对症治疗方法。 大，患者需要较长时间恢复；放疗￣Ｉ５－Ｆｕ为基础的化疗的胃肠道 ３Ｄ—ＣＲＴ治疗流程是：适配器将病人用真空固定垫固定在ＣＴ 反应比较严重，相当一部分患者难以接受。对于局部中期胰腺癌 定位床上，并做好标记，然后在ＣＴ模拟机下带体架和真空垫于固 的治疗，越来越多的学者认为三位适形放射治疗（３Ｄ—ＣＲＴ）有一 定治疗体位增强扫描，以２．５～３ｒａｍ层厚连续增强扫描，范围上至 定意义［２】 ３Ｄ—ＣＲＴ具有靶区重建、剂量分布直观、可以采用多野 第ｌＯ胸椎水平，下至第４腰椎水平，将扫描图像信息通过光盘传输至 照射等优势 。三维适形放疗的临床应用，提高了胰腺靶区的剂 三维适形放疗计划系统，确定肿瘤及各敏感组织剂量，规划床角及 量，较好地保护了周围的正常器官，对胰腺癌的姑息治疗效果良 机架角，一般选用４个以上共面固定野，２条固定野之间角度＞３０。。 （下转２９页） ＣＨＩＮＡ ＦＯＲＥＩＧＮ ＭＥＤＩＣＡＬ ＴＲＥＡＴＭＥＮＴ 中外医疗 ２７ 临床医学 ＣＨｌＮＡ Ｆ０ＲＥｌＧＮ ＭＥＤＩＣＡＬ 盛固 ｌ８例占２９．０％；耐ＨＲＳ者ｌ３例占２１．０％；耐ＨＲＥ者８例占１２．９％。获得 试验：（１）进行可靠的药敏试验：设立的专门机构，须能做培养和进 性耐多药肺结核病人３８例，对ＨＲ耐药者２０例，占５２．６％ｌ对ＨＲＥＳ 行可靠的耐药性测定，其药敏试验的质量，应由国家或国际级参 耐药者８例占２１．１％，对ＨＲＳ耐药者７例占１８．４％，对ＨＲＥ耐药者３例 比实验室定期核查。这样能够使临床分析时做药敏性试验的结果 占７．９％。 更加准确。（２）长期投入人力和财力资源：为ＭＤＲ－ＴＢ而设立的专 ２．２ 耐药肺结核病人的治疗结果 门机构，需要大量经费，需要一批技术熟练、经验丰富的专家负责 在结核病控制项目的化疗方案下肺结核病人完成规定的疗 实施各项工作，长期稳定的人力和财力资源须有保障。不仅能够 程，连续２次痰涂片检查为阴性，其中一次在完成治疗时，病人列 遏制分布和迅速传播，还能够有效的获得临床试验对象的具体情 为治愈。 况，得到具有足够的代表性的耐多药结核病资料使临床分析的结 初始耐药肺结核病人经治疗完成规定疗程时，初始耐多药肺 果更加可信。（３）加强对耐多药结核病治疗的进一步研究，在痰标 结核病人６２例经治疗完成规定疗程时，有７例（１ １．３％）未能治愈； 本的收集环节，防治医生与实验室人员要密切配合使病人提供合 ３８例获得性耐单药肺结核病人经治疗后有１４Ｎ（３６．８％）未治愈， 格的痰标本，确保每一项实验结果的可信性和国际可比性。对耐 见表２。 多药病人应按药物敏感性试验的结果确定治疗方案，要按照世界 ３讨论和建议 卫生组织提出的ＤＯＴＳ—Ｐｌｕｓ策略，组织对耐多药结核病治疗的试 根据临床试验采用的方法和得到的结果，做如下讨论：（１）耐多 点，取得经验后逐步推广。 药情况的病人治疗效果不容乐观。耐多药肺结核病人特别是对获 参考文献 得性耐多药肺结核病人，采用现有的短程化疗方案对其治疗效果 【１］端木宏谨，赵雁林．结核病研究进展及热点【Ｊ】．中华结核和呼 较差。（２）选取的调查对象为多家医院中住院的病人，在结核病控 吸杂志，２００２，２５：１～２． 制项目的管理下治疗，获得效果较差。（３）在临床分析中只以痰涂 【２】刘凤仁，刘国红．某市结核病流行因素分析【Ｊ】．疾病控制杂 片为治疗转归的考核指标，这种考核肺结核病人“治愈”的指标并 志，２００５，２：１１９～１２１． 不全面。痰涂片检查有一定的局限性，需要病人的良好配合和严 ［３］李拯民．耐药结核病的流行趋势和对策【Ｊ】．临床肺科杂志， 格的查痰质量，只适用于一般的涂片阳性病人，而我国的结核病 ２００３，２（８）：１２９～１ ３０． 控制工作中病人痰标本的质量，特别是治疗一段时间后的查痰质 ［４】汪谋岳．耐药结核病处理指南简介［Ｊ】．中华结核和呼吸杂志， 量经常得不到保证，因此对于耐药肺结核病人，还应结合胸部Ｘ片 ｌ９９８．６（２１）：３８１～３８３． 检查以及结核菌培养等甚至应引人一些新的高敏感性、高特异性 指标综合判断疗效。 【收稿日期】２０１ １－０７－２６ 针对耐多药结核病的研究，可从一下几方面进一步完善临床 （上接２７页） 期胰腺癌临床的治疗手段之一。 好 。 参考文献 目前放射生物学界有一种倾向，增加每分次剂量以减少照射 ［１】谷铣之，殷蔚伯，刘泰福，等．肿瘤放射治疗学［Ｍ】 北京：北京 次数，可使肿瘤的杀灭效应增加，但这种大分割剂量究竟是多少 医科大学中国协和医科大学联合出版社，ｌ９９３：１～６． 还缺乏可靠依据【 。本组３Ｄ－ＣＲＴ治疗采用了“分割剂量３ｏ０～ ［２】利于，闰英，田启和，等．三位适形放射治疗加动脉化疗胰腺 ４００ｃＧｙ／次，１次／ｄ，５０：／周，靶区接受剂量Ｄｔ３０ ４０Ｇｙ／１Ｏｆ／２周” 癌的疗效分析［Ｊ】．中华放射肿瘤学杂志，２００２，ｌ１（１）：１ ５～ｌ ７． 的分割方式，结合ＤＶＨ图分析可使靶区外正常组织减少４０％～５０％ ［３１吴德华，邓燕，陈龙华，等．肺部恶性肿瘤三维适形放射治疗 的照射体积，在治疗技术上不但确保了上述重要脏器的受量在其 近期疗效观察［Ｊ】．第一军医大学学报，２００３，２３（３）：２６９． 耐受量范围之内，而且使靶区的吸收剂量在９０％的等剂量曲线之 【４］沈洁，金峰，陈坛舟，等．胰腺癌三维立体定向放射治疗（附３５ 内，靶区受量比较均匀，既可以较好地保护肿瘤周围的正常组织， 例分析）【Ｊ】．临床医学，２００５，２５（３）：６３～６５． 又可以使肿瘤一次受到较高剂量照射。Ｃｅｈｅ等【 １报道立体定向放 ［５】蒋国梁．现代肿瘤放射治疗学［Ｍ】．上海：上海科学技术出版 、 射治疗５４例胰腺癌疼痛缓解率达６８％。本组患者多数在治疗的第 社，２００３：１ ７１． ２Ｎ开始疼痛缓解，疼痛缓解率７５％，与文献报道基本相符。患者常 ［６】Ｃｅｈｅ ＨＭ，Ｖａｎ Ｔｉｅｎｈｏｖｅｎ Ｇ，Ｇｏｕｍａ ＤＪ，ｅｔ ａ １．Ｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙ ａｎｄ ｅｆｉｆ． 见症状为恶心、呕吐、腹痛、乏力、白细胞计数降低，对症治疗后症 ｃａｃｙ ｏｆ ｈｉｇｈ ｄｏｓｅ ｃｏｎｆｏｒｍａｌ ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｌｏｃａｌｌｙ 状得到控制，未见明显毒副作用发生。 ａｄｖａｎｃｅｄ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｃａｒｃｉｎｏｍａ［Ｊ】．Ｃａｎｃｅｒ，２０００，８９（４）：２２２２． 本疗法的主要特点是疗程短，疗效快，副作用小。但是在治疗 计划中对肠道的接收剂量难以做出准确的估计，再者，本组病例 【收稿日期】２０１ １－０３－０４ 数不多，进一步的研究需要更多病例和长期的观察、研究。但是综 上所述，作为姑息治疗，三维适形大分割治疗可以成为局部中晚 ＣＨＩＮＡ ＦＯＲＥＩＧＮ ＭＥＤＩＣＡＬ ＴＲＥＡＴＭＥＮＴ 中罗ｌ医疗 ２９