腹腔镜胆总管探查取石术病人的护理

腹腔镜胆总管探查取石术病人的护理

目的：总结腹腔镜胆总管探查取石术病人的护理措施。方法：回顾性分析130例胆总管结石病人行腹腔镜胆总管探查取石术的临床资料。结果：本组病人胆道镜术中取石成功128例，中转改开腹手术2例；术后均正常拔引流管，拔管后未发生并发症。结论：加强胆总管结石病人行腹腔镜胆总管探查取石术的护理是手术成功的保证。

标签：腹腔镜胆總管探查取石术；胆总管结石；护理

腹腔镜技术的迅猛发展，开放性的手术已逐渐被微创的腔镜手术所替代，腹腔镜胆总管探查取石术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）逐渐取代传统的开腹胆总管探查术，而且成为治疗胆总管结石有效的手术方法。2009年9月—2013年9月我院配合纤维胆道镜行腹腔镜下胆总管探查取石术治疗130例胆总管结石病人，疗效满意。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2009年9月—2013年9月我院配合纤维胆道镜行腹腔镜胆总管探查取石术治疗胆总管结石病人130例，男65例，女55例；年龄16岁～86岁，平均47.5岁；病程3 d至10年；均有不同程度的上腹疼痛、寒战、发热和（或）黄疸、胰腺炎等表现；术前诊断为胆囊结石伴肝内胆管结石10例，胆囊结石伴胆总管结石101例，胆囊、肝内胆管和胆总管均有结石5例，单纯胆管结石9例，急性化脓性胆管炎5例；既往有1次开腹胆囊切除或胆总管切开取石手术史15例，有1次腹腔镜胆囊切除或胆总管切开取石手术史22例，

有多次腹腔手术史5例。

1.2 治疗方法

全麻下行腹腔镜下胆总管探查取石术，建立二氧化碳（CO2）气腹，四孔法操作，需切除胆囊者先解剖胆囊管及胆囊动脉，夹闭并切除胆囊。经剑突下套管送入长胆管穿刺针穿刺胆总管，抽出胆汁证实胆总管后，在胆总管预切开处用电钩，轻轻电凝胆总管前壁，用胆管切开刀在十二指肠上方切开胆总管0.8 cm～1.5 cm。经剑突下穿刺孔将胆道镜放入胆总管，上下探查有无结石，如有结石则通过胆道镜操作孔放入取石网取出结石，取石完毕后放置T管。在腹腔内将T管放入胆总管，胆总管前壁缝合2针或3针，T管经腹壁穿刺孔引出体外。术后2周左右试夹T管，如无黄疸和上腹不适，继续夹闭，术后2月左右“T”管造影，如有残余结石经“T”管窦道胆道镜探查取石。

1.3 结果

本组130例均行腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开取石+胆道镜探查取石术，胆道镜术中取石成功128例，中转改开腹手术2例；术后均正常拔引流管，拔管后未发生并发症。其中33例患者2月后胆道镜发现胆总管内再次出现细小结石给予胆道镜取石后无出血及胰腺炎等并发症出院。

2护理

2.1 术前护理

2.1.1 入院评估

做好病人的入院评估，了解病人的相关健康资料等，重点注意是否有糖尿病、心脏病、呼吸系统等基础性疾病以及药物过敏史、手术史，进行针对性的护理和指导。

2.1.2 心理护理

病人因对手术和疾病的不了解，对手术效果的怀疑，对术后带管生活担心等诸多因素的恐惧，护士应根据不同原因给予针对性疏导，焦虑恐惧的心理，增强其对手术的信心及告知“T”管在院及出院的护理事项。

2.1.3 术前准备

完善各项常规检查，术前嘱病人进食低脂、清淡易消化食物，禁食易产气的食品，以免影响手术操作。术前常规进行抗生素及物的皮试。教会病人深呼吸训练及床上排尿。

2.2 术后护理

2.2.1 呼吸道的护理

因病人均采取全身麻醉手术，病人回病房后应去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸，注意观察呼吸的频率和深度。均给予心电监护，随时观察生命体征，低流量吸氧不但可提高氧饱和度和改善呼吸功能，而且还可预防气腹时大量二氧化碳充入腹腔引起的反射性肩痛和高碳酸血症的发生，鼓励病人进行深呼吸、咳嗽。

2.2.2 密切观察心率及血压

腹腔镜手术，人工气腹造成腹压增高，从而导致血流动力学改变而影响心功能，故术后必须密切监测血压，输液速度不可过快，注意尿量，防止心力衰竭发生。

2.2.3 引流管的观察及护理

由于腹腔镜胆总管切开取石术中切开、探查、缝合胆总管，易造成胆管压力增高，胆漏是常见并发症，因此腹腔引流管的观察及护理尤为重要，需妥善固定防止引流管脱出、扭曲、受压；避免逆流。术后24 h内腹腔引流液为淡血性，一般不超过200 mL，逐渐减少后可拔除。如腹腔引流管内有胆汁样液流出，提示有胆漏；若伴有高热、腹膜刺激征，提示胆汁性腹膜炎存在；应及时处理。本组病例术后3例病人24 h内腹腔引流管引出胆汁100 mL～300 mL，通过有效引流，一般会自行停止。胆道T型引流管的护理：妥善固定“T”管，告知病人翻身及活动时防止管道脱落、扭曲、堵塞、受压。观察并准确记录24 h胆汁的量、色及性质，发现引流量突然减少或无胆汁引流时，应及时查找原因，定时以离心方向挤压管道，确保管道通畅并及时通知医师。更换引流袋时，注意无菌操作。一般放置T管的时间因人而异，由于腹腔镜手术创伤小，术后窦道形成的时间比开腹手术长，所以带管时间相对比较长，应告知病人出院后T管的注意事项。

2.2.4 术后腹部疼痛的观察和护理

腹腔镜胆总管切开取石手术创伤小，术后疼痛轻；但因不同病人对疼痛的忍耐程度不同，仍有少数病人会有明显的疼痛感觉，应结合腹腔引流的情况、腹部体征，鉴别有无胆漏发生，作出相应的处理。

2.2.5 术后及出院饮食指导

指导病人低脂易消化饮食，忌油腻，进食后出现消化不良症状时可遵医嘱口服多酶片以助消化。

3 讨论

腹腔镜胆总管切开取石术具有手术创伤小、下床活动早、腹部无明显瘢痕、恢复快等特点，被广大结石病人所接受。但由于其独特的病理生理特点及麻醉剂的应用，导致正常生理功能改变，因此围术期的精心护理是手术成功的关键，应严密观察病情变化及生命体征，加强引流管的护理，及时发现病情变化，及时采取有效措施确保手术成功。