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新生儿持续肺动脉高压诊疗常规

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新生儿持续肺动脉高压诊疗常规(草案)

中华医学会儿科学分会新生儿学组 中华儿科杂志编委会新生儿学组

新生儿持续肺动脉高压( persistent pulmonary hypertensionofthe newborn,PPHN )是指生后肺血管阻力持续性增高,肺动脉压超过体循环动脉压,使由胎儿型循环过渡至正常“成人”型循环发生障碍;而引起的心房及(或)动脉导管水平血液的右向左分流,临床上出现严重低氧血症等症状。本病多见于足月儿或过期产儿。

一、与PPHN发生的相关因素 1.宫慢性缺氧或围产期窒息。

2.肺实质性疾病,如呼吸窘迫综合征(RDS)、胎粪吸入综合征等。

3.肺发育不良,包括肺实质及肺血管发育不良。 4.心功能不全,病因包括围产期窒息、代紊乱、宫动脉导管关闭等。

5.肺炎或败血症时由于细菌或病毒、毒素等引起的心脏收缩功能抑制,肺微血管血栓,血液粘滞度增高,肺血管痉挛等。 二、诊断依据

在适当通气情况下,新生儿早期仍出现严重发

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绀、低氧血症、胸片病变与低氧程度不平行并除外气胸及紫绀型先天性心脏病(简称先心病)者均应考虑PPHN的可能。 1.临床表现

多为足月儿或过期产儿,常有羊水被胎粪污染的病史。生后除短期有呼吸困难外,常表现为正常。然后,在生后12 h可发现有发绀、气急,而常无呼吸暂停、三凹征或呻吟。 2.体检及辅助检查

可在左或右下胸骨缘闻及三尖瓣返流所致的心脏收缩期杂音,但体循环血压正常。动脉血气显示严重低氧,二氧化碳分压相对正常。约半数患儿胸部X线片示心脏增大。对于单纯特发性PPHN,肺野常清晰,血管影少;其他原因所致的PPHN则表现为相应的胸部X线特征.如胎粪吸人性肺炎等。心电图检查可见右室占优势,也可出现心肌缺血表现。 3.诊断试验

(1) 高氧试验:头罩或面罩吸入100%氧气5~10min,如缺氧无改善或测定导管后动脉氧分压< 50mmHg 时,提示存在PPHN或紫绀型先心病所致的右向左血液分流。

(2) 动脉导管开口前(常取右桡动脉)及动脉导管

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开口后的动脉(常为左桡动脉、脐动脉或下肢动脉)血'氧分压差:当两者差值大于15~20mmHg或两处的经皮血氧饱和度差>10%,又同时能排除先心病时,提示患儿有PPHN并存在动脉导管水平的右向左分流。 (3) 高氧高通气试验

对高氧试验后仍发绀者在气管插管或面罩下行气囊通气,频率为100~150次/min,使二氧化碳分压下降“临界点”(30~-20mmHg)。PPHN血氧分压可大于100mmHg,而紫绀型先心病患儿血氧分压增加不明显。如需较高的通气压力( > 40 cmH2O )才能使二氧化碳分压下降至临界点,则提示PPHN患儿预后不良。 4.超声多普勒检查 用该方法能排除先心病的存在,并能评估肺动脉压力,建议选用。 (1) 肺动脉高压的间接征象

① 可用M超或多普勒方法测定右室收缩前期与右室收缩期时间的比值(PEP/RVET),正常一般为0.35左右,> 0.5时肺动脉高压机会极大。

② 多普勒方法测定肺动脉血流加速时间(AT)及加速时间/右室射血时间比值(AT/RVET),其值缩小,提示肺动脉高压。

③ 用多普勒测定左或右肺动脉平均血流速度,流速降低提示肺血管阻力增加,肺动脉高压。上述指

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标的正常值变异较大,但系列动态观察对评估PPHN的治疗效果有一定的意义。 (2) 肺动脉高压的直接征象

① 以二维彩色多普勒超声在高位左胸骨旁切面显示开放的动脉导管,根据导管水平的血流方向可确定右向左分流、双向分流或左向右分流。也将可多普勒取样点置于动脉导管,根据流速,参照体循环压,以简化柏努利(Bemoulli)方程( 压力差 = 4 X 速度^2 )计算肺动脉压力。

② 利用肺动脉高压患儿的三尖瓣返流,以连续多普勒测定返流流速,以简化柏努利方程计算肺动脉压:肺动脉收缩压=4x返流血流速度^2+CVP(假设CVP为5 mmHg)。当肺动脉收缩压≥75%体循环收缩压时,可诊断为肺动脉高压。

③ 以彩色多普勒直接观察心房水平经卵圆孔的右向左分流,如不能显示,还可采用2~3m1生理盐水经上肢或头皮静脉(中心静脉更佳)快速推注,如同时见\"雪花状\"影由右房进人左房,即可证实右向左分流。

三、治疗

PPHN治疗目的是降低肺血管阻力、维持体循环血压、纠正右向左分流和改善氧合。

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1.人工呼吸机治疗

(1) 采用高通气治疗,将Pa02维持在80mmHg左右,PaC02 30~35 mmHg。当患儿经12-48 h趋于稳定后,可将氧饱和度维持在,90%,为尽量减少肺气压伤,此时可允许PaC02稍升高。

(2) 如患儿无明显肺实质性疾病,呼吸频率可设置于60~80次/min,吸气峰压25cmH20左右,呼气末正压2~4cmH20,吸气时间0.2~0.4s,呼吸机流量20~30 L/min。

(3) 当有肺实质性疾病,可用较低的呼吸机频率,较长的吸气时间,呼气末正压可设置为4~6cmH20。如氧合改善不理想,可试用高频呼吸机治疗。 2.纠正酸中毒及碱化血液 可通过高通气、改善外周血液循环及使用碳酸氢钠的方法,使血pH值增高达7.40~7.55。 3.维持体循环压力

(1) 维持正常血压:当有血容量丢失或因应用血管扩剂后血压降低时,可输注5%的白蛋白、血浆或全血。

(2) 使用正性肌力药物:可用多巴胺2~10/ug/(kg•min)和(或)多巴酚丁胺2~10ug/(kg•min)。 4.药物降低肺动脉压力

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可试用下列药物,但应注意它们都不是选择性肺血管扩剂,应用时应注意有降低体循环压的副作用。 (1) 硫酸镁:负荷量为200mg/kg,20min静脉滴人;维持量为20~150mg/(kg•h),持续静脉滴注,可连续应用1~3 d,但需监测血钙和血压。有效血镁浓度为3.5~5.5mmol/L。

(2) 前列腺素El:常用维持量为0.01~0.4ug/(kg•min)。

(3) 前列环素(prostacyclin,PGI2):开始剂量为0.02ug/(kg•min),在4~12h逐渐增加到0.06/ug/(kg•min),并维持,可用3~4d。

(4) 妥拉林因有胃肠道出血、体循环低血压等副作用,已较少用于PPHN。 5.保持患儿镇静

吗啡:每次0.1~0.3 mg/kg或以0.1mg/(kg•h)维持;或用芬太尼:3~8ug/(kg•h)维持。必要时应用肌松剂,如可龙(pancuronium),每次0.1 mg/kg,维持量为0.04~0.1 mg/kg,每1~4h 1次。 6.一氧化氮吸入(inhaled nitric oxide,iNO) (1) 常用治疗PPHN的iNO剂量开始用20 x10^6浓度,可在4h后降为(5~6)x 10^6维持;一般持续24 h,也可以用数天或更长时间。

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(2) 应持续监测吸人气NO和N02浓度,间歇测定血高铁血红蛋白的浓度(可每12 h测定1次),使其水平不超过7%。

(3) 早产儿应用iNO后应密切观察,注意出血倾向。

四、PPHN的病情估计及疗效评价常用指标 1.肺泡-动脉氧分压差(A-aD02): A-aD02=(713 mmHg X Fi02)-[(PaC02/0.8)十Pa02]

2.氧合指数(oxygenation index,0I): OI=Fi02 X 平均气道压(cmH20) X 100/Pa02

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