营养支持在慢性阻塞性肺疾病中的应用进展

营养支持在慢性阻塞性肺疾病中的应用进展

［关键词］ 慢性阻塞性肺疾病; 营养不良

随着社会的老龄化，慢性阻塞性肺疾病（COPD）作为常见的老年性肺疾病有明显增多的趋势，因此对COPD的治疗越来越受到重视，在COPD的综合治疗中，营养支持是重要的治疗措施之一。现就近年来国内外有关COPD的营养支持研究进展综述如下：

1 营养支持对COPD合并营养不良患者的作用

１.１ COPD患者常易并发营养不良

国外研究发现约25%的COPD门诊患者存在营养不良，50%的COPD住院患者有明显营养不良，发生急性呼吸衰竭的COPD患者中约60%以上患者存在营养不良。郑劲平等报道，中国约有60%的COPD患者存在营养不良。

１.２ 营养不良可损害患者的呼吸肌功能

通气动力的肺免疫防卫机制使之容易发生呼吸肌疲劳，通气驱动降低，且常出现细胞免疫功能下降及分泌性lgA减少，从而诱发肺部感染；另外，营养不良时出现的低蛋白血症常加重肺水肿，而且常见的电解质紊乱，如低磷血症、低钾血症等也进一步加重呼吸肌的功能紊乱。因而对COPD患者予以综合治疗时，营养治疗是不可忽略的方面。

１.３ COPD患者营养不良的发生机制

COPD患者由于多种原因常伴有营养不良，常见原因有：①长期低氧血症和（或）高碳酸血症导致电解质紊乱和消化功能紊乱，营养物质的消化吸收和氧化利用均受影响；②长期气道阻塞，肺泡弹性回缩力减低，使呼吸功能和氧耗量增加，并且肺脏过度充气，使膈肌收缩效率降低；③患者常伴有心肺功能不全或进食量受限，营养物质摄入减少，尤其是由于感染、细菌毒素、炎性介质、缺氧、焦虑、恐惧等因素，引起机体内分沁紊乱，使之处于严重的应激及高代谢状态，能量消耗、尿氮排出显著增加；④COPD患者的常用药，如皮质醇激素对患者机体的代谢状态有一定的影响，茶碱类药物对胃肠道有刺激作用，而抗生素的长期使用易导致菌群失调，这些因素均影响COPD患者营养素的吸收。

１.４ 营养支持其可改善COPD患者的呼吸功能

存在呼吸肌强度减弱的患者，经营养补充后，呼吸肌强度能得到改善。

２ COPD患者营养支持的特点

２.１ 高脂肪低碳水化合物

COPD的特征是慢性支气管炎或肺气肿所引起的气流阻塞，通常呈进行性，可能部分逆转。发生呼吸衰竭或呼吸功能不全时，由于COPD患者的通气功能障碍，使CO2不能有效地排出，其表现为夜间加重的低氧血症和高碳酸血症。对于高碳酸血症治疗的目标之一是降低PaCO2水平，理论上，通过增加CO2的排出或减少CO2的生成，均能达到这一目的。临床上多采取如药物治疗和机械通气等改善通气的方法，使低氧血症和高碳酸血症得到改善，但由于COPD患者往往存在肺功能受损，增加通气的方法往往事倍功半。因此，可以联合应用降低CO2生成的方式来降低PaCO2水平，继而使低氧血症得到改善。

多量膳食脂肪摄入时应注意调整脂肪酸的构成，以防止高脂血症的发生或网状上皮系统损害。研究发现，饱和脂肪酸对网状上皮系统的完整性有益，且有助于细菌的隔离，但过量的饱和脂肪酸将有损肝脏的功能。不饱和脂肪酸，尤其是必需脂肪酸是合成花生四烯酸的前体，与支气管平滑肌的收缩功能有关，且与免疫反应有关，故供给脂肪时，动物脂肪及植物脂肪以各占一半为宜。

２.２ 适当的热量

患者应根据其每日活动和病情变化适当调节所需热量。临床上计算呼吸疾病患者的能量需要主要先估计患者的能量消耗水平，以等于或略少于消耗的能量给予为准。一般需要呼吸机辅助呼吸的患者，建议供给能量25 kcal/(kg·d) ，或通过Harri-Bendeict公式计算REE，并依病情严重程度乘以应激因子，得出患者的全天能量需要。自然呼吸的COPD患者，静息能量需要约比Harri-Bendeict公式的计算值高15%，主要是因为COPD患者的呼吸消耗增加。COPD伴营养不良患者的热能供给可按以下公式计算：H-B预计值×1.1×活动系数，其中H-B预计值采用Harri-Bendeict公式计算，男性：BEE=（66.473+5.003H+13.75W+6.755A)×4.184;女性：BEE=（55.096+1.850H+9.563W-4.676A）×4.184。C为校正系数，因为对于COPD患者来说，由于能量消耗较正常人增加，故需乘以校正系数，男性为1.16，女性为1.19，式中的1.1为考虑低体重患者恢复体重所增加的能量。活动系数：卧床为1.1，轻度活动为1.3，中度活动为1.5，剧烈活动为1.75。

２.３ 支链氨基酸（BCAA）的含量适当提高

COPD患者体内的BCAA降解率增加，被用作供能物质消耗，并伴有呼吸肌及膈肌的肌肉萎缩，因而适当提高肠外营养中的支链氨基酸含量及调整饮食中的必需氨基酸谱，使其接近人体必需氨基酸模式，能改善血清BCAA/AAA比值，对降低肺性脑病的发生率及危险性有益。

２.４ 适量蛋白质

肺部疾病患者对蛋白质的需求量与其他疾病比较无明显差别。在中等应激状态时，每日给予蛋白质1.0~1.5 g/kg[1]。过量的蛋白质摄入因其较低的氧热

价，将加重低氧血症及高碳酸血症，从而增加每分通气量及氧的消耗。

２.５ COPD患者常存在各种维生素、微量元素及矿物质的缺乏

如维生素C、维生素E、锌、铜、钾、钙、镁、磷等，这些物质参与机体的抗氧化防御系统，或是一些酶的辅酶，缺乏时造成氧自由基对机体的损伤或影响各种物质的能量代谢，进一步加重呼吸肌无力，因而在COPD患者营养治疗时应注意各种微量元素、维生素E、磷、钙、镁、钾等的补充。

２.６ 营养支持方式

与其他疾病的营养支持原则一样，在有一定肠功能的情况下，COPD患者亦优先考虑肠内营养，必要时以肠外营养补充，甚至全肠外营养。COPD患者常有进食活动受限，食欲减低，消化吸收功能减低等临床表现。由于患者常存在进食量不足的现象，因而应辅以配比合理，易于消化吸收，热能密度高的肠内营养制剂。对不能进食，但胃肠功能尚存的患者，可予以管饲。管饲时应根据患者耐受情况，由少至多，由低浓度逐渐加量，并逐渐增加滴速，这样可减少胃肠道功能紊乱、腹胀、腹泻等不良反应。对肠内营养不足以补充机体所需时或有严重胃肠功能紊乱的危重病人，应考虑给予肠外营养，因肠外营养具有技术要求高、费用大、易出现黏膜萎缩、消化功能减退和肠道菌群和内毒素等缺点，因此，一旦肠功能有所恢复，应及早从肠外营养逐渐过渡到肠内营养，并渐停肠外营养。

２.７ 生长激素

近年来，人们试图在临床营养支持中，在不增加营养物质摄入，不增加二氧化碳产生的前提下，应用重组人生长激素（rHGH）以改善氨平衡和蛋白质合成，增加肌肉质量，特别是呼吸肌，通常在接受营养支持治疗的同时或1周后应用rHGH。rHGH可以促进蛋白质的更新和代谢，特别是合成代谢，减少过多的能量摄入所引起的副作用，可能有利于合并呼吸衰竭的营养不良患者的营养治疗，但其长期疗效有待进一步观察。

综上所述，对COPD患者及时进行营养评估，及早进行营养支持治疗，予以适当热能、适量蛋白质、高脂肪、低碳水化合物的饮食，不仅可以改善COPD患者营养状态，而且有利于COPD患者肺功能的恢复，降低患者的住院率和死亡率，提高患者的生活质量。

［参考文献］

[1]郑劲平，钟南山．慢性阻塞性肺疾病患者的能量代谢[Ｊ]．中华医学杂志，1991，71（5）：100-102．

[2]邬彬，邓克勤，叶军健，等．慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭行机械通气患者营养支持疗效观察[Ｊ]．中国呼吸与危重监护杂志，2003，2（2）：54．

[3]Seidner DL, Mascioli EA, Isfan NW, et al. Effects of long-chain trighyceride emulsions on reticuloendothelial system function in humans [Ｊ]．JPEN, 1989，13(6): 614-619．

[4]林江涛．缓解期慢性阻塞性肺疾病患者的营养状态与营养治疗[Ｊ]．中华结核和呼吸杂志，1996，19(5)：261-264．

（收稿日期：2007-5-30)