糖尿病足

糖尿病

概况 糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，随着生活方式改变和老龄化进程加速，全世界DM发病率均在上升，2003年全世界已经诊断糖尿病约1.94亿，到2025年将突破3.33亿。发病率增加最快的是由穷到富急剧变化着的发展中国家,目前世界糖尿病人数最多的前3位国家为印度、中国、美国；

21世纪DM 将在中国、印度等发展中国家流行 ！

近年来，我国糖尿病，特别是2型糖尿病流行的趋势刚刚开始,患病率急剧增加，近三五十年内2型糖尿病急剧增加的趋势仍难以缓解。

2型糖尿病占90%。2型糖尿病起病时症状比较隐蔽，很难在初发时即获确诊，但其患病率较高。发病年龄年轻化。存在大量血糖升高但未达到糖尿病诊断标准者，是糖尿病患者的后备军。

我国糖尿病检出率、知晓率和控制率均较低。而且有慢性并发症者相当普遍，患病率已达到相当高的水平。

2糖尿病的定义及发病机制

糖尿病是一组以血浆葡萄糖（简称血糖）水平升高为特征的代谢性疾病群。引起血糖升高的病生机制是胰岛素分泌缺陷及（或）胰岛素作用缺陷。其后果是糖、脂肪及

蛋白质等物质代谢紊乱。

依赖胰岛素的周围组织（肌肉、肝及脂肪组织）的糖利用障碍以及肝糖原异生增加导致血糖升高、脂肪组织的脂肪酸氧化分解增加、肝酮体形成增加及合成甘油三酯增加；肌肉蛋白质分解速率超过合成速率以致负氮平衡。

这些代谢紊乱是糖尿病及其并发症、伴发病发生的病理生理基础。

糖尿病的临床表现及危害

主要表现为糖、脂肪及蛋白质代谢紊乱症候群及其导致器官并发症及伴发病功能障碍两方面表现。

慢性物质代谢紊乱

血糖升高后尿糖排出增多致渗透性利尿而引起多尿、烦渴及多饮。

糖利用障碍致脂肪及蛋白质分解增加而出现乏力、体重减轻。

组织能量供应不足可出现易饥及多食。

此外，高血糖致眼晶状体渗透压改变影响屈光度而出现视物模糊。

长期血糖升高可致器官组织损害，引起

脏器功能障碍以致功能衰竭。

（在这些慢性并发症中：

自主神经病变可引起胃肠道、泌尿生殖系及心血管等症状与性功能障碍；）

慢性并发症

大血管及微血管

心血管并发症

糖尿病是冠心病的等危症。

糖尿病动脉内皮细胞功能障碍、动脉内皮损伤，加速动脉粥样硬化。

同时糖尿病心肌病，易发生充血性心力衰竭。

心脏自主神经病变所致的心律失常亦为增加心血管疾病死亡的重要原因。

糖尿病脑血管病

缺血性脑病最为常见，如短暂性脑缺血发作、腔梗、多发脑梗死、脑血栓形成等

糖尿病眼病

眼的各部位均可出现病变，如角膜异常、虹膜新生血管、视神经病变等，青光眼和白内障的患病率高。视网膜病变可致视力丧失，视网膜病变是失明的主要原因。

糖尿病肾病：可致肾功能衰竭

2型糖尿病患者糖尿病确诊后，不少人旋即出现微量白蛋白尿，如无特殊干预，其中20%～40%的患者进展为临床肾病，20年后约20%进展为终末期肾病。

1型或2型糖尿病患者微量白蛋白尿的出现，不仅标志着早期肾病的存在，而且极大地增加心血管疾病患病率及死亡危险性。

糖尿病足

糖尿病足是糖尿病下肢血管病变、神经病变和感染共同作用的结果，严重者可致足溃疡，甚至截肢。

糖尿病骨关节病

糖尿病骨关节病的发生率约为0.1%～0.4% ，主要系神经病变所致，感染可加重其损伤。本病发生率虽然不高，但可致关节脱位、畸形，严重影响关节功能，使患者生活质量降低。

糖尿病与口腔疾病

抗感染能力下降，易发生感染。发生在颌面部软组织的感染，起病急，炎症扩展迅速，发病初期就可以使全身情况突然恶化，治疗不及时可引起死亡。

急性并发症

可因严重物质代谢紊乱而呈现酮症酸中毒或非酮症性高渗综合征

糖尿病酮症酸中毒

最常见急性并发症，常见于1型糖尿病，多发生于代谢控制不良、伴发感染、严重应激、胰岛素治疗中断以及饮食失调等情况。2型糖尿病如代谢控制差、伴有严重应激时亦可发生。延误诊断或治疗可致死亡。

糖尿病非酮症性高渗综合征

多见于老年患者。由于严重高血糖症及水、电解质平衡紊乱而致昏迷、休克和多器官功能衰竭。本综合征病死率极高。

伴发病及感染

低血糖症

糖尿病肥胖者常伴有餐后高胰岛素血症，因此可出现餐后晚期低血糖症状，但程度较轻。

最常见且更为严重的低血糖与糖尿病药物治疗过量有关。其中以胰岛素及磺脲类口服降糖药最多见。后者又以格列本脲（优降糖）为甚。老年人及儿童的严重低血糖症危害尤大。

急、慢性感染

糖尿病患者细胞免疫及体液免疫功能减低常易伴发尿路、胆道感染、皮肤的真菌或细菌感染，以及肺炎和肺结核等。

糖尿病的发展阶段

糖尿病前期—糖调节受损

此阶段指个体由血糖调节正常发展为糖调节受损（IGR），血糖升高但尚未达到或超过诊断标准，表现为空腹血糖受损（IFG）或糖耐量受损（IGT）

此阶段患者存在致糖尿病的遗传缺陷，而赋予患者发生糖尿病的遗传易感性，致使2型糖尿病患者早期即有胰岛素分泌和胰岛素作用缺陷。

糖尿病

尚无并发症或伴发病：此时血糖控制在正常水平就有可能预防并发症或伴发病发生（二级预防）。

伴并发症或伴发病：此阶段患者已有一种或数种并发症或伴发病，但尚无明显器官功能障碍。这时应积极治疗并发症，改善患者生存质量，减少致残、致死率（三级预防）。

糖尿病致残和致死：——糖尿病终末阶段。

糖尿病的诊断及分型

诊断由血糖水平确定，主要是依据血糖水平对健康的危害程度制定的。

糖尿病的诊断标准

糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或

空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或

OGTT试验中，2小时PG水平≥11.1mmol/l(200ng/dl)

解释如下：

糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值。空腹指8～14小时内无任何热量摄入；

任意时间指1天内任何时间，与上次进餐时间及食物摄入量无关；

OGTT是指以75g无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服（如为含1分子水的葡萄糖则为82.5g）。OGTT方法见附录3。

（4） 糖尿病症状指急性或慢性糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱表现。

（5） 必须注意！在无高血糖危象，即无糖尿病酮症酸中毒及高血糖高渗性非酮症昏迷状态下，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按表4-1内三个标准之一复测核实。如复测未达到糖尿病诊断标准，则需在随访中复查明确。

再次强调，对无高血糖危象者诊断糖尿病时，绝不能依据一次血糖测定值进行诊断。

（6）应激情况下出现血糖升高，不能依此诊断糖尿病，须在应激消除后复查。

糖调节受损—糖尿病前期

空腹静脉血糖≥6.1mmol/l(110mg/dl)～＜7.0mmol/l(126mg/dl)称空腹血糖受损（IFG）；

2小时血糖≥7.8 mmol/l (140 mg/dl)～＜11.1 mmol/l (200 mg/dl)称糖耐量受损（IGT，以往称糖耐量减退或低减）。

由正常人发展至糖尿病者的移行阶段。因此可将此期称之为糖尿病前期（pre-diabetes）。此期已有动脉粥样硬化性心血管病变等器官损害。

空腹静脉血糖<6.1mmol/l(110mg/dl)且糖负荷后2小时血糖值<7.8 mmol/l (140 mg/dl)为正常者。

糖尿病的分型

分为四大类，即1型糖尿病，2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病。

糖尿病并发症筛查

对于新发现的糖尿病患者，尤其是2型糖尿病患者，应尽早进行并发症筛查，以尽早发现和处理。

初步检查项目应包括：

眼：视力、扩瞳查眼底

心脏：心电图、卧位和立位血压。

肾脏：尿常规、镜检、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、肾功。

神经系统：四肢腱反射、立卧位血压、音叉振动觉或尼龙丝触觉。

足：足背动脉、胫后动脉搏动情况和缺血表现、皮肤色泽、有否破溃、溃疡、真菌感染、胼胝、毳毛脱落等。询问有关症状。

血液生化检查：血脂、尿酸、电解质。

必要时做进一步检查，如对于眼底病变可疑者或有增殖前期，增殖期视网膜病变者，应进一步做眼底荧光造影。

有下肢缺血者，可行多普勒超声检查、血流测定、肱动脉与足背动脉血压比值(ABI)。疑有心血管病变者，可行肌酐清除率测定。疑有神经病变者，行神经传导速度测定痛觉阈值测定等。

对于青少年发病的和疑1型糖尿病可能，查胰岛细胞抗体、胰岛素抗体和谷氨酸脱羧酶抗体以及血胰岛素或C肽水平等。对于有胰岛素抵抗表现的患者测定空腹血胰岛素等。

糖尿病的治疗

代谢控制和治疗的目标

治疗目标

通过纠正不良生活方式和代谢紊乱以防止急性并发症的发生和减低慢性并发症的风险。

循证医学研究证实，良好的血糖可以使微血管并发症发生率明显下降，而要使大血管病变发生率下降，除控制高血糖外，对血压控制和血脂紊乱的纠正以及戒烟等也至关重要。

糖尿病的治疗

应是综合性、个体化的治疗

“综合性”第一层含义是：

糖尿病的治疗是包括饮食控制、运动、药物、血糖监测、糖尿病自我管理教育。（五匹马拉车）

“综合性”第二层含义是：

糖尿病治疗要全面达标，即除血糖控制外，还要求血脂、血压正常或接近正常，改变不良生活习惯如戒烟、体重保持正常，并有良好精神状态等措施的综合治疗。

理想 良好 差

血糖（mmol/L） 空腹 4.4～6.1 ≤7.0 >7.0

非空腹4.4～8.0 ≤10.0 >10.0

HbA1c（%） <6.5 6.5～7.5 >7.5

血压（mmHg） <130/80 >130/80～ ≥140/90

<140/90

BMI（kg/m2） 男性 <25 <27 ≥27

女性 <24 <26 ≥26

TC（mmol/L） <4.5 ≥4.5 ≥6.0

HDL-C（mmol/L >1.1 1.1～0.9 <0.9

TG（mmol/L） <1.5 1.5～2.2 >2.2

LDL-C（mmol/L）*<2.6 2.6～3.3 >3.3

生活方式的干预

无论1型还是2型糖尿病，生活方式调整是基础治疗。

饮食治疗

是所有糖尿病治疗的基础。

饮食治疗的目标和原则

控制体重在正常范围内。

单独或配合药物治疗来获得理想代谢控制（包括血糖、血脂、血压），预防慢性并发症。

饮食治疗应个体化。即在制定饮食计划时，除了要考虑饮食治疗的一般原则外，还要考虑到糖尿病类型、生活方式、文化背景、社会经济地位、是否肥胖、治疗情况、并发症和个人饮食喜好。

碳水化合物所提供的热量应占总热量

的55%～65%，鼓励患者多摄入复合碳水化合物及富含可溶性食物纤维素的碳水化合物和富纤维的蔬菜。

对碳水化合物总热量的控制比控制种类更重要。

在碳水化合物总热量得到控制的前提下，没有必要严格限制蔗糖的摄入量。

膳食总热量的20%～30%应来自脂肪，单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸之间要达到平衡。

食物中胆固醇含量应<300 mg/d。

如患者低密度脂蛋白胆固醇水平≥100mg/dl（2。6mmol/L），食物中胆固醇含量应减少至<200 mg/d。

蛋白质不应超过需要量，即不多于总热量15%。有微量白蛋白尿患者，蛋白质摄入量应限制在0.8～1.0g/kg体重之内。有显性蛋白尿患者，蛋白质摄入量应限制在低于0.8g/kg体重。

限制饮酒，特别是肥胖、高血压和（或）高甘油三酯血症的患者。

酒精可引起应用促胰岛素分泌剂或胰岛素的患者出现低血糖。为防止酒精引起低血糖，饮酒同时应摄入适量碳水化合物。

可用无热量非营养性甜味剂；

食盐限量在6g/d以内，尤其是高血压患者。

运动治疗

药物治疗：口服降糖药和胰岛素

口服降糖药治疗

促胰岛素分泌剂：

磺脲类药物：优降糖、消渴丸、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲等。

格列奈类药物：诺和龙和那格列奈（唐力）

非促胰岛素分泌剂：

双胍类药物、α-糖苷酶抑制剂、和格列酮类药物。

双胍类药物：

盐酸二甲双胍；格华止。主要抑制肝脏葡萄糖的产生，还可能有延缓肠道吸收

葡萄糖和增强胰岛素敏感性的作用。

α-糖苷酶抑制剂：

阿卡波糖（拜糖平）、伏格列波糖等。

抑制小肠上皮细胞表面α-糖苷酶，从而延缓和减少肠道对淀粉和果糖的吸收，对蛋白质和脂肪不起作用。

主要用于降低餐后血糖，也可轻度降低空腹血糖。不是通过刺激胰岛素分泌来降低血糖。

禁忌症：

（1） 肠道炎症、慢性肠道疾病伴吸收或消化不良者、部分肠梗阻或有肠梗阻倾向者、结肠溃疡者、可因肠道充气而加重病情者如疝气等，禁用本品。

（2） 有肝功能异常者不用。有肾功能损害者，血肌酐超过176.8微摩尔/升时不用。

（3） 有严重造血系统功能障碍者、有感染发热者不用。

（4） 孕妇、哺乳期妇女、18岁以下儿童、有恶性肿瘤、过度嗜好烟酒者、正在用泻药或止泻药者、服用助消化药的酶制剂，如淀粉酶、胰酶时，不宜用本品。

糖苷酶抑制剂对碳水化合物的消化和吸收只是延缓而不是完全阻断，最终对碳水化合物的吸收总量不会减少，因此不会导致热量丢失；该药不抑制蛋白质和脂肪的吸收，

通常不会引起营养物质的吸收障碍。

故多吃主食（即“碳水化合物”）多服药，不吃主食不服药。早餐仅仅喝奶、吃鸡蛋者不需服用本药。

格列酮类药物：

吡格列酮、罗格列酮等。

属胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用。

口服降糖药的选择和联用

磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类或α-糖苷酶抑制剂

一种/两种口服降糖药+胰岛素（中效或长效制剂每日1～2次）

胰岛素治疗：短效、中效或长效制剂间合用，多次注射

早期，因高血糖导致的葡萄糖毒性可抑制β细胞分泌胰岛素，体内出现严重胰岛素缺乏。

如患者对饮食控制和药物治疗效果不佳，可短期胰岛素强化治疗使血糖得到控制并减少葡萄糖对β细胞的毒性作用。随后，改饮食控制和口服药物治疗。

但随着病程进展，大多数2型糖尿病需要胰岛素使血糖得到良好控制。

在口服降糖药效果逐渐降低时，采用口服药和中长效胰岛素联合治疗。

当上述联合治疗效果仍差时，可停口服药，改每日多次胰岛素注射或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素泵治疗）。

此时胰岛素治疗方案同1型糖尿病。有些患者因较严重的胰岛素抵抗需使用较大量胰岛素（如每日1U/kg体重），为避免体重明显增加和加强血糖控制，可加用二甲双胍、格列酮类或α-糖苷酶抑制剂药物。

胰岛素治疗

正常人胰岛素的生理性分泌可分为基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。

基础胰岛素分泌占全部胰岛素分泌的40%～50%，生理作用是调节肝脏葡萄糖输出速度以达到与大脑及其他器官对葡萄糖需要间的平衡。

餐时胰岛素的主要生理作用为抑制肝脏葡萄糖的输出和促进餐时吸收葡萄糖的利用和储存。

2型糖尿病患者的基本病因之一为胰岛β细胞功能缺陷且进行性减退。

血糖控制目标是正常，即空腹血糖70～100mg/dl（毛细血管全血），糖负荷后2小时血糖90～140 mg/dl（毛细血管全血）；

HbA1c在正常值上限以内。

如空腹血糖>105 mg/dl（毛细血管全血），糖负荷后2小时血糖>140 mg/dl（毛细血管全血），考虑开始胰岛素治疗。

血糖监测

血糖监测是糖尿病管理的重要组成部分，监测结果可被用来反映饮食、运动和药物治疗效果并指导对治疗方案调整。

血糖监测注意事项：

注射胰岛素或使用促胰岛素分泌剂的患者应每日测血糖1～4次

1型糖尿病每日至少测血糖3～4次

生病或剧烈运动前增加监测次数

生病或血糖＞20mmol/L(>360mg/dl)时，应同时测定血酮或尿酮体

检测时间

每餐前、餐后2小时、睡前、如有空腹高血糖，应监测夜间的血糖。

血糖控制良好或稳定的患者应每周测一天或两天。血糖控制良好并稳定者监测次数可更少。

血糖控制差/不稳定者或有其他急性病者应每日监测直到血糖得到控制。

医院中血糖监测

因血糖控制差，合并糖尿病并发症和其他伴随疾病而住院接受治疗的糖尿病，血糖监测次数应适当增加。

糖化血红蛋白

糖化血红蛋白（HbA1C）

是葡萄糖与红细胞内血红蛋白之间形成的非酶催化的稳定糖基化产物，糖化血红蛋白占总血红蛋白的比例与血糖的浓度成正比。糖化血红蛋白的浓度可以反映约120天内的血糖平均水平。

HbA1C目前评价糖尿病患者所采用血糖控制方案的金标准。如条件许可，血糖控制达标的糖尿病患者每年2次HbA1C，血糖控制未达标或治疗方案调整糖尿病患者应每3月查1次HbA1C。

糖化血浆蛋白

人类血浆蛋白的半衰期为14～20天，糖化血浆蛋白可反映1～2周内血糖平均水平。

常用糖化血浆蛋白检测方法是果糖胺。

一些特殊情况，如透析性贫血、急性

全身性疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖药物调整期等，糖化血浆蛋白可能更能

准确反映短期内平均血糖变化。

因目前尚未建立糖化血浆蛋白值与糖

尿病血管并发症发病率之间的关系，糖化血浆蛋白不能作为检测血糖控制的指标。

老年糖尿病治疗特点

老年糖尿病治疗与一般糖尿病相同，但应考虑到老年人的特点。

老年糖尿病多属2型糖尿病，在选择口服降糖药时，避免首选作用强且作用持续时间长的降糖药如格列本脲，格列美脲等，以避免低血糖。

用药时要特别注意肝、肾功能。

对疗程长的老年糖尿病患者已出现对口服降糖药疗效减低或已有明显合并症者宜尽早改用胰岛素。

因老年人对低血糖耐受差，后果严重，对老年糖尿病患者无论是用口服降糖药，或胰岛素均应注意避免低血糖。血糖控制标准略宽于一般人，空腹血糖<140mg∕d1(7.8mmo1∕L),2小时血糖<200mg∕d1（11.1mmo1∕L）即可 。

同时注意降压和调脂治疗。

糖尿病患者围手术期管理

约50％的糖尿病患者一生中至少要经历一次手术，其中许多手术与糖尿病并发症相关，如肾移植、截肢和溃疡清创。糖尿病患者手术所造成的主要并发症为感染和心血管疾病。

因此，应在手术前对糖尿病患者健康状况和血糖控制作全面评估，并在围手术期保持良好血糖控制。

术前管理

血糖控制水平

择期手术前应尽量使血糖达到良好控制。

如非择期手术在术前检查发现ＨbA1c＞9％，或空腹血糖＞180mg∕d1（10.0mmo1∕L），或负荷2小时血糖＞230mg∕d1（13.0mmo1∕L），应尽量推迟手术时间并加强血糖控制。

并发症筛查

主要了解有无心脏病和肾脏损害、自主和外周神经损伤 、增殖期视网膜病变。

血糖控制

饮食或口服药物控制血糖良好的患者可接受小手术治疗：

停手术当日早晨治疗。

恢复进食后再恢复原治疗，用二甲双胍者要先检查肾功能。

避免静脉输入含糖液体。

接受胰岛素治疗或血糖控制不满意或接受大手术治疗的患者停用皮下注射胰岛素。采用含葡萄糖-胰岛素-钾（GIK）的液体静脉输液。

手术当日早晨开始输液直到恢复正常饮食和皮下胰岛素注射。恢复进餐时，餐前皮下注射胰岛素1小时后停止输液。

血糖监测 大手术或血糖控制不好的患者术中每小时测毛细血管葡萄糖一次，血糖应控制在110～180mg∕d1。

术后管理

术后要尽早对心功能、肾功能状态和感染进行评估。