2019.鉴定委托书【共同】

来源：筏尚旅游网

省级医疗事故技术鉴定

医患双方共同委托书

湖南省医学会（省医鉴办）：

关于我们医患双方的医疗事故争议一案，已由市级医学会组织专家进行了首次医疗事故技术鉴定。

本案的市级医学会鉴定书文号为:

鉴定结论为：

现因医□ 患□ 方对首次鉴定结论不服。经医患双方充分协商后决定，自愿共同委托你会组织专家进行省级医疗事故技术鉴定。

关于本委托书所附《医疗事故争议案医患双方情况简表》，我们医患双方声明所填写的各项内容是真实、准确的，并分别对其负责。

患方代表：医方代表：

20 年月日 20 年月日

（医疗机构公章）

医疗事故争议案医患双方情况简表

一、患方情况

患者姓名：性别：出生日期：

身份证号：

患方联系人：

与患者的关系：

联系电话：

邮寄地址：

二、医方情况

医疗机构名称：

法定代表人姓名及职务：

业务院长姓名及联系电话：

医务科长姓名及联系电话：

邮寄地址：

（注：涉案医疗机构为两家以上者，请按上述项目填写）

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