省级医疗事故技术鉴定
医患双方共同委托书
湖南省医学会(省医鉴办):
关于我们医患双方的医疗事故争议一案,已由市级医学会组织专家进行了首次医疗事故技术鉴定。
本案的市级医学会鉴定书文号为:
鉴定结论为:
现因医□ 患□ 方对首次鉴定结论不服。经医患双方充分协商后决定,自愿共同委托你会组织专家进行省级医疗事故技术鉴定。
关于本委托书所附《医疗事故争议案医患双方情况简表》,我们医患双方声明所填写的各项内容是真实、准确的,并分别对其负责。
患方代表: 医方代表:
20 年 月 日 20 年 月 日
(医疗机构公章)
医疗事故争议案医患双方情况简表
一、患方情况
患者姓名: 性别: 出生日期:
身份证号:
患方联系人:
与患者的关系:
联系电话:
邮寄地址:
二、医方情况
医疗机构名称:
法定代表人姓名及职务:
业务院长姓名及联系电话:
医务科长姓名及联系电话:
邮寄地址:
(注:涉案医疗机构为两家以上者,请按上述项目填写)
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