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2019.鉴定委托书【共同】

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省级医疗事故技术鉴定

医患双方共同委托书

湖南省医学会(省医鉴办):

关于我们医患双方的医疗事故争议一案,已由市级医学会组织专家进行了首次医疗事故技术鉴定。

本案的市级医学会鉴定书文号为:

鉴定结论为:

现因医□ 患□ 方对首次鉴定结论不服。经医患双方充分协商后决定,自愿共同委托你会组织专家进行省级医疗事故技术鉴定。

关于本委托书所附《医疗事故争议案医患双方情况简表》,我们医患双方声明所填写的各项内容是真实、准确的,并分别对其负责。

患方代表: 医方代表:

20 年 月 日 20 年 月 日

(医疗机构公章)

医疗事故争议案医患双方情况简表

一、患方情况

患者姓名: 性别: 出生日期:

身份证号:

患方联系人:

与患者的关系:

联系电话:

邮寄地址:

二、医方情况

医疗机构名称:

法定代表人姓名及职务:

业务院长姓名及联系电话:

医务科长姓名及联系电话:

邮寄地址:

(注:涉案医疗机构为两家以上者,请按上述项目填写)

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