认定医院名称（盖章）年 月 日
姓名 性别 年龄 口职工医保 □城乡居民医保 身份证件号彼 联系 选择定点医院 申请人签名 申报病种名称 医保编码 申报病种 情况 （符合诊 断标准项 目） 医师签名： 年月 日 复核意见 医院盖章 备注
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